· Рекомендуется провести пробу с прогестагенами после исключения беременности пациенткам с аменореей с целью оценки степени выраженности гипоэстрогении и маточной формы аменореи.[34]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Вариантом проведения прогестагеновой пробы является 10-дневный прием микронизированного прогестерона 400 мг/сут, дидрогестерона 20 мг/сут, норэтистерона 5 мг в течение 5-10 дней [40,41]. Появление закономерной менструальноподобной реакции (ЗМПР) (положительная проба) позволяет исключить маточную форму аменореи и низкую эстрогенную насыщенность. Соответственно отсутствие ЗМПР (отрицательная проба) указывает на выраженную гипоэстрогению или маточную форму аменореи [42,43].
· Рекомендуется провести пробу с эстроген-гестагенными препаратами в случае отрицательной пробы с прогестагенами для исключения маточной формы аменореи.[35]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Лечение аменореи и олигоменореи зависит от этиологии нарушений, лежащих в их основе.[36]
3.1 Медикаментозная и немедикаментозная терапия состояний, сопровождающихся аменореей и олигоменореей
3.1.1 Аменореи, обусловленные нарушениями на уровне гипоталамуса
· Рекомендуется заместительная гормональная терапия (ЗГТ) натуральными эстрогенами в сочетании с прогестагенами в циклическом режиме пациенткам с первичным гипогонадотропным гипогонадизмом (в том числе синдромом Каллмана), послеродовым гипопитуитаризмом (синдром Шихана).[37]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: В качестве эстрогенного компонента возможно назначать пероральные формы эстрадиола 1-2 мг/сут или трансдермальные формы эстрадиола (эстрадиола гемигидрат 2 мг/сут в форме геля или эстрадиол 50-100 мкг/сут в виде пластыря) в сочетании с микронизированным прогестероном в дозе 200 мг/сут или дирогестероном 20 мг/сут на срок 14 дней с 14 дня цикла для профилактики гиперпластических процессов эндометрия.
· Рекомендуется направлять пациенток с ФГА на когнитивную поведенческую терапию для оценки наличия и коррекции психопатологических состояний, пациенткам с ФГА.[38]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: В связи с высокой частотой коморбидных психических состояний (расстройства приема пищи, депрессивные, тревожные и биполярные расстройства) акушеру-гинекологу следует рекомендовать пациенткам с ФГА консультацию специалиста психиатрического профиля [44].
· Рекомендуется направлять пациенток с ФГА на консультацию к диетологу для коррекции рациона и восстановления массы тела в случае необходимости.[39]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: Цель диетологического консультирования – нормализация энергетической ценности рациона и сбалансированности нутриентов [39,45]. После нормализации питания и восстановлении массы тела возобновление менструации может ожидаться в течение 6-12 месяцев [7].
· Рекомендуется назначение ЗГТ пациенткам с ФГА в случае неэффективности проводимых в течение 6 месяцев мероприятий, направленных на коррекцию психопатологических расстройств (при наличии) и нормализацию рациона [40]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: Не рекомендуется назначать КОК пациенткам с аменореей с целью профилактики потери МПКТ. ЗГТ оказывает положительное влияние на МПК, поскольку в отличие от КОК не влияют на секрецию инсулиноподобного фактора роста – I, который оказывает анаболический эффект на костеобразование [46,47]. В качестве эстрогенного компонента предпочтительнее назначать трансдермальные формы эстрадиола (эстрадиола гемигидрат 1-2 мг/сут в форме геля или эстрадиол 50-100 мкг/сут в виде пластыря) в сочетании с микронизированным прогестероном в дозе 200 мг/сут или дирогестероном 20 мг/сут на срок не менее 10-12 дней с 16 дня цикла для профилактики гиперпластических процессов эндометрия [48,49].
3.1.2 Аменореи, обусловленные нарушениями на уровне передней доли гипофиза
· Рекомендуется терапия агонистами дофаминовых рецепторов (бромокриптин, каберголин) или консультация нейрохирурга для решения вопроса о необходимости удаления пролактиномы (при наличии) пациенткам с аменореей или олигоменореей, вызванной гиперпролактинемией.[41] [42]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Препаратом первой линии медикаментозной терапии является каберголин, начальная доза которого составляет 0,25-0,5 мг в неделю с возможным последующим увеличением дозы до нормализации уровня пролактина. Начальная доза бромкриптина составляет 0,62-1,25 мг в сутки, терапевтический диапазон в пределах 2,5-7,5 мг в сутки [51-58]. Снижение дозы препарата или его отмена рекомендуются не ранее, чем через 2 года непрерывного лечения при условии стойкой нормализации уровня пролактина и значительного уменьшения опухоли или отсутствия таковой по данным МРТ головного мозга [59-61]. У пациенток с резистентными или частично резистентными пролактиномами перед рассмотрением вопроса о хирургическом вмешательстве рекомендуется увеличение дозы агонистов дофамина до максимально переносимых. Проведение транссфеноидальной операции рекомендуется пациентам с непереносимостью высоких доз каберголина и резистентностью к другим препаратам данной группы. [43]
· Рекомендуется направить пациентку с аменореей или олигоменореей, вызванной гипотиреозом или гипертиреозом, на консультацию к эндокринологу для определения тактики ведения. [44][45]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
3.1.3 Аменорея, обусловленная нарушениями на уровне яичников
· Рекомендуется двусторонняя гонадэктомия пациенткам с дисгенезией гонад при наличии в кариотипе Y-хромосомы в связи с высоким риском малигинизации гонад (после периода полового созревания). [46]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
· Рекомендуется ЗГТ пациенткам с дисгенезией гонад (при наличии Y-хромосомы – после гонадэктомии) целью первичной профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы и снижения МПКТ.[47]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: В качестве эстрогенного компонента возможно назначать пероральные формы эстрадиола 1-4 мг/сут или трансдермальные формы эстрадиола (эстрадиола гемигидрат 1-2 мг/сут в форме геля или эстрадиол 25-100 мкг/сут в виде пластыря) в сочетании с микронизированным прогестероном в дозе 100-200 мг/сут или дирогестероном 20 мг/сут на срок не менее 10-12 дней с 16 дня цикла для профилактики гиперпластических процессов эндометрия [76].
· Рекомендуется проведение ЗГТ половыми стероидами до возраста естественной менопаузы пациенткам с ПНЯ с целью первичной профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы и снижения МПКТ. [48] [49]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: В качестве эстрогенного компонента предпочтительнее назначать трансдермальные формы эстрадиола (эстрадиола гемигидрат 2 мг/сут в форме геля или эстрадиол 50-100 мкг/сут в виде пластыря) в сочетании с микронизированным прогестероном в дозе 200 мг/сут или дирогестероном 20 мг/сут на срок не менее 10-12 дней с 16 дня цикла для профилактики гиперпластических процессов эндометрия [33,50,65].
· Рекомендуется ведение пациенток с СПКЯ согласно клиническим рекомендациям в связи с высоким риском осложнений (см. Клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников»).[50]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Пациенткам, не заинтересованным в беременности, рекомендуется проводить монотерапию комбинированными гормональными контрацептивами с антиандрогенным эффектом в качестве терапии первой линией при НМЦ, гирсутизме и акне. При наличии метаболических нарушений, сопровождающихся инсулинорезистентностью, показан прием метформина. Для лечения ожирения и избыточной массы тела у пациенток с СПКЯ рекомендуется использовать терапевтическую модификацию образа жизни (ТМОЖ), включающую физические упражнения и диету.[51]
3.1.4 Маточная форма аменореи
· Рекомендуется создание искусственного влагалища (кольпопоэз) или кольпоэлонгация пациенткам с синдромом Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера и при синдроме нечувствительности к андрогенам. [52]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Проведение ЗГТ половыми стероидами пациенткам с синдромом Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера не показано в связи с сохранной функцией яичников.
· Рекомендуется гонадэктомия с последующей заместительной гормональной терапией путем введения натуральных эстрогенов пациенткам с синдромом полной нечувствительности к андрогенам (тестикулярной феминизации) после достижения полового созревания в связи с высоким риском малигнизации гонад.[53]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: В качестве эстрогенного компонента предпочтительнее назначать трансдермальные формы эстрадиола (эстрадиола гемигидрат 2 мг/сут в форме геля или эстрадиол 100 мкг/сут в виде пластыря). Дополнительного назначения прогестагенов не требуется.
· Рекомендуются реконструктивные пластические операции пациенткам с атрезией гимена, изолированной вагинальной агенезией для восстановления оттока менструальной крови и обеспечения условий для половой жизни. [54]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4).
· Рекомендуется проведение гистероскопии с разрушением внутриматочных синехий и последующим назначением заместительной гормональной терапии - в циклическом режиме пациенткам с синдромом Ашермана [48, 90, 91].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: Гистерорезектоскопия с разрушением внутриматочных синехий и последующим назначением заместительной гормональной терапии в циклическом режиме для восстановления менструального цикла и проведения ранней диагностики патологии эндометрия (в связи с маскировкой симптомов) [90]. В качестве эстрогенного компонента возможно назначать пероральные формы эстрадиола 4 мг/сут или трансдермальные формы эстрадиола (эстрадиола гемигидрат 2 мг/сут в форме геля или эстрадиол 50-100 мкг/сут в виде пластыря) в течение 4-х недель в комбинации с прогестагенами в сочетании с микронизированным прогестероном в дозе 200 мг/сут или дирогестероном 20 мг/сут на срок не менее 10-12 дней с 16 дня цикла[90, 91].