На операцию на 20 июля 2004 года подготовлена больная Булатова Светлана Николаевна, 24 лет с диагнозом острый аппендицит.
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб больного на интенсивные, режущие боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, слабость;
- данных анамнеза, из которого следует, симптомы заболевания развились за небольшой промежуток времени;
- данных объективного исследования: положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского,
болезненность при пальпации живота в правой подвздошной области;
- данных лабораторных и инструментальных исследований: лейкоцитоз (лейкоциты - 20, 9•109, белок - 0,066 г/л).
Поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции.
Заболеваний сердечно - сосудистой, дыхательной систем не отмечено.
Группа крови А (II),
Rh (+) положительный.
Согласие больного получено.
Премедикация:
Solutionis Atropini sulfatis 0, 1 % - 1, 0 подкожно
Solutionis Dimedroli 1 % - 1, 0 подкожно.
Solutionis Relanii 2, 0 внутривенно
Протокол операции.
Дата 16.10.17г. Начало 14 ч. 00 м. Конец 15:10.
Операция: аппендэктомия, ревизия брюшной полости.
Хирург –
Анестезиолог:
Вид обезболивания - внутривенный наркоз колипсолом 300,0
Описание операции.
Положение больного на спине.
Доступ из разреза Волковича - Дьяконова.
Произведен косой разрез длиной 10 см в правой подвздошной области (середина разреза проходит на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком). Пересечены и перевязаны ветви a.epigastrica superficialis. Произведен разрез апоневроза наружной косой мышцы живота. Введенными под апоневроз куперовскими ножницами он был отслоен от подлежащих мышц и рассечен на всем протяжении кожного разреза. Далее, сомкнутыми браншами ножниц тупо были раздвинуты волокна косой и поперечных мышц, а также поперечная фасция. Края раны были разведены тупыми крючками. Далее была рассечена брюшина. Со стороны правого бокового канала была найдена слепая кишка, купол ее вместе с червеобразным отростком был выведен из операционной раны. Червеобразный отросток отечен, напряжен, слепая кишка в районе отростка плотная, терминальная часть подвздошной кишки гиперемирована.
На свободный край брыжейки у верхушки червеобразного отростка был наложен кровоостанавливающий зажим, в брыжейку было введено 15 мл 0, 25 % раствора новокаина, после чего на нее был наложен кровоостанавливающий зажим и она была отсечена.
Червеобразный отросток у основания был пережат кровоостанавливающим зажимом, перевязан кетгутом по основанию. Вокруг основания отростка был наложен серозно - мышечный кисетный шов. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, был наложен кровоостанавливающий зажим, затем между ним и лигатурой отросток был отсечен и направлен на гистологическое исследование.
Культя отростка была смазана спиртовым раствором йода и погружена в ранее наложенный кисетный шов, после чего он был затянут. Кисетный шов был завязан двумя узлами, поверх него был наложен Z - образный шов. Брюшная полость была обследована на наличие выпота (в правой подвздошной области выпота нет). Брюшина была зашита непрерывным кетгутовым швом. На мышечную рану были наложены узловые кетгутовые швы до сближения краев мышцы, на апоневроз наружной косой мышцы - шелковые швы, далее были ушиты подкожная клетчатка и кожа. Наложена асептическая повязка.
По окончании операции больной проснулся, в 15.30 он был переведен под наблюдение врача в реанимационное отделение.
Окончательный диагноз: острый флегмонозный аппендицит.
Осмотр после операции
На момент осмотра жалуется на слабость. Засыпает хорошо. Спит крепко. Настроение ровное, спокойное. Со стороны органов чувств жалоб не предъявляет. Снижения зрения и слуха, извращения вкуса не отмечает. Со стороны сердечно - сосудистой системы на момент курации жалоб не отмечает. Отеков, сердцебиения, перебоев в сердце, болей, кровохарканья пациентка не отмечает. Со стороны органов дыхания жалоб не предъявляет. Болей в грудной клетке, кашля, одышки не отмечает. Носовых и легочных кровотечений не отмечает. Со стороны органов желудочно - кишечного тракта на момент осмотра жалоб не предъявляет. Горечи во рту и запаха изо рта не отмечает. Глотание свободное. Кровотечений из пищевода не отмечает. Рвоты, тошноты, изжоги, отрыжки не отмечает. Похудания не отмечает. Был жидкий стул после операции. Газы отходят. Со стороны системы органов мочевыделения жалоб не предъявляет. Отеков, нарушения мочеотделения нет. Мочеиспускание безболезненное. Окраска мочи желтая. Примесей крови в моче нет. Болей в области поясницы не отмечает. Непроизвольного мочеиспускания не отмечает. Со стороны половой системы жалоб не предъявляет. Болей в нижней части живота не отмечает. Со стороны эндокринной системы жалоб не предъявляет. Повышенной психической возбудимости, ухудшения памяти, раздражительности, шума в ушах, кожного зуда, потливости,сердцебиения, зябкости, повышенной жажды не отмечает. Засыпает быстро, сон глубокий.
Со стороны опорно - двигательного аппарата жалоб не предъявляет. Болей в мышцах, костях и суставах не отмечает. Припухлостей и затруднения движения в суставах не отмечает.
План обследования.
Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ на глюкозу крови, общий анализ мочи, биохимический анализ мочи.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Общий анализ крови от 17.10.17:
эритроциты - 4, 7 o 1012/л
Hb - 156 г/л
цветной показатель - 1, 0
лейкоциты - 10, 3 o 109/л
СОЭ - 5 мм/ч
палочкоядерные нейтрофилы - 16 %
сегментоядерные - 69 %
сдвиг 0, 2 (в норме 0, 04 - 0, 06)
эозинофилы - 0 %
лимфоциты - 10 %
моноциты - 5 %
Общий анализ мочи от 17.10.17:
кол - во 150, 0 мл
цвет желтый
слабая муть
уд. вес 1030
реакция нейтральная
белок - 0, 066 г/л
сахар - отриц
лейкоциты - 2 - 3 в поле зрения
эпителий плоский - 1 - 2 в поле зрения
Окончательный клинический диагноз:
острый флегмонозный аппендицит.
На основании жалоб больной на интенсивные, режущие боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, слабость;
на основании анамнеза болезни, из которого следует, симптомы заболевания развились за небольшой промежуток времени;
на основании данных объективного исследования: положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, кашлевой симптом, болезненность при пальпации живота (особенно правой подвздошной области).
Данные лабораторного исследования крови: небольшой лейкоцитоз (от 17.10.17лейкоциты - 10, 3 o 109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (от 17.10.17сдвиг 0, 2), ускорение СОЭ (от 17.10.17 СОЭ - 26 мм/ч) свидетельствуют о наличии воспалительного процесса - можно поставить клинический диагноз.
План лечения после операции.
Режим постельный в первый день, далее - полупостельный.
Голод первые сутки, со вторых суток 1а стол, с двенадцатых суток 1 стол.
Лечение: холод на рану
обезболивающие
Rp.: Sol. Promedoli 2 % - 1, 0
D. t.d № 10 in ampul.
S. П/к по 1 мл в 1700, 2300, 600.
антимикробная терапия:
Rp.: Ampicillini - natrii 0, 5
D. t.d № 25
S. По 1, 0 в/м 4 раза в сутки, предварительно разведя в 2 мл воды для инъекций.
Дневник.
17.10.17.
АД 110/70 мм рт. ст., PS 76 в мин, ЧД 16 в мин.
Состояние относительно удовлетворительное. Живот мягкий. Умеренные боли в области послеоперационных швов. Повязка сухая. Смена повязки. Нагноения в ране нет. Отека в области послеоперационной раны нет. Стул, диурез в пределах нормы. Газы отходят. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ясные, ритмичные. Режим полупостельный. Диета 1а.
По 1, 0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки.
Биохим исслед сыворотки крови, глюкоза крови, общий анализ крови. Перевязка.
18.10.17.
АД 120/70 мм рт. ст., PS 72 в мин, ЧД 18 в мин.
Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области операции. Аускультативно прослушиваются отдельные перистальтические волны.
Повязка сухая. Встает. Ходит. Стул, диурез соответствуют норме. Газы отходят. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ясные, ритмичные. Режим полупостельный.
Диета 1а. По 1, 0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки.
19.10.17.
АД 120/70 мм рт. ст., PS 70 в мин, ЧД 16 в мин.
Состояние удовлетворительное. Язык влажный. Живот мягкий, чувствителен в области операции. Аускультативно прослушиваются отдельные перистальтические волны.
Повязка сухая. Диурез соответствует норме. Стул в норме. Газы отходят. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ясные, ритмичные. Режим полупостельный.
Диета 1а. По 1, 0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки.
20.10.17.
АД 120/70 мм рт. ст., PS 70 в мин, ЧД 16 в мин.
Состояние удовлетворительное.
Повязка сухая. Встает. Ходит. Диурез соответствует норме. Стул в норме. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ясные, ритмичные. На перевязке: рана чистая, нагноения нет, гиперемии, отека нет. Сняты швы. Режим полупостельный.
Диета 1а.
По 1, 0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки. Перевязка. Больная выписывается.
Эпикриз.
Больная, 24 лет находилась на стационарном лечении в х/о с 20/07/2004 по 28/07/2004 с диагнозом: острый флегмонозный аппендицит. Поступила с жалобами на постоянную режущую боль в правой подвздошной области, тошноту, однократную рвоту, слабость.
Status lokalis
Живот умеренно напряжен, болезнееный при пальпации в правой подвздошной области. Симптомы раздрожения брюшины положительные. 20/07/2004 в экстренном порядке произведена операция аппендэктомия по экстренным показаниям.
Течение послеоперационного периода гладкое. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты 23.10.17.
В удовлетворительном состоянии больная выписана домой23.10.17.
Рекомендовано воздерживаться от подъема тяжестей в течение 2 - х месяцев.