Ситуационная задача №2
Больная С, 22 года, жалуется на боли в коленах, межфаланговых суставах кистей и затруднения при попытке сжать левую кисть в кулак, боли в грудной клетке справа при глубоком дыхании, появление сыпи на лице, наружной поверхности предплечий, на локтях и в зоне декольте, выраженную общую слабость.
Из анамнеза: указанные симптомы возникли около недели назад после отдыха в выходные дни на берегу озера, где пациентка загорала. Объективно:на коже спинки носа и скулах, в зоне декольте и на разгибательных поверхностях предплечий определяются яркие эритематозные высыпания, несколько усиленное выпадение волос. Температура тела 38,3°С. Коленные суставы увеличенные в объеме, движения резко ограничены. При пальпации левой кисти определяются уплотненные болезненные сухожилия сгибателей пальцев, попытка согнуть кисть в кулак вызывает боль. При аускультации легких слева ниже угла лопатки дыхание не прослушивается, в остальных отделах дыхание везикулярное. ЧД - 24 в минуту. Перкуторно границы сердца не расширены, тоны ясные, шумов нет, ритм правильный. ЧСС - 98 в минуту. АД -130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Результаты исследований:
ОАК | ОАМ | Биохимический анализ | Коагулограмма |
Эр. – 4,1х10/12л Hb–121г/л; ЦП – 0,88; гематокрит–39% Тромб. –103х10/9л Лейк.–3,1х10/9л с/я-88%; т/я- 2%; л-4,9%; м-3%; э- 3%; СОЭ-28 мм/час. | кол-150,0; удел. вес-1017; рН- 5,5 бел-0,058 цвет – желтый пл.эпит-1-2 в п\зр; лей-1-3в п/з, эр-2-5 в п/з, бактерий ++. | Общ.бел-67 г/л; моч-4,9 моль\л; креат-72 мкмоль/л; глюк-5,3 ммоль/л; АлТ- 16 ед/л; AсT- 18 ед/л; общ. бил-13 мкмоль/л,К-4,3 моль/л; СРБ- 75 мг/л; АСЛО- 268 KIU/л; РФ- 60 МЕд/мл; АНФ1:500; АТк нат.ДНК - 1,2; АТ к кардиолипину; IgG- 45 г/л; LE-клетки не обнаружены. При посеве крови рост микрофлоры не получен. | АЧТВ-5,5 ПВ- 11,5сек ПТИ- 122,8% МНО- 2,05 Фибриноген-8,4г/л |
ЭКГ
ЭХОКГ: Стенки аорты не расширены, склерозированны. Полости сердца не расширенны. Гипо-акинезия не выявлена. Сократительная функция миокарда снижена.
R- графия ОГК: Левосторонный экссудативный плеврит.
УЗИ суставов: Заключение: Выраженный синовит коленных суставов с утолщенной синовиальной оболочкой в виде разрастаний.
ЗАДАНИЕ:
1. Выделите основные синдромы
2. Обоснуйте предварительный диагноз
3. Дайте интерпретацию лабораторных и инструментальных методов исследования
4. Обоснуйте клинический диагноз
5. Составьте план лечения
6. Дайте рекомендации
Эталон ответов к ситуационной задачи:
“Суставной синдром, кожный синдром, общевоспалительный синдром”
1. | Выделение основных синдромов | Синдромы: суставной, кожный, общевоспалительный. |
2. | Обоснование предварительного диагноза | На основании: жалоб (боли в коленах, межфаланговых суставах кистей и затруднения при попытке сжать левую кисть в кулак, боли в грудной клетке справа при глубоком дыхании, появление сыпи на лице, наружной поверхности предплечий, на локтях и в зоне декольте, выраженную общую слабость); объективных данных (на коже спинки носа и скулах, в зоне декольте и на разгибательных поверхностях предплечий определяются яркие эритематозные высыпания, несколько усиленное выпадение волос, при пальпации левой кисти определяются уплотненные болезненные сухожилия сгибателей пальцев, попытка согнуть кисть в кулак вызывает боль, при аускультации легких слева ниже угла дыхание не прослушивается). Предварительный диагноз: «Системная красная волчанка острого течения с поражением кожи (эритема в виде «бабочки» и зоне «декольте»), серозных оболочек (плеврит), суставов (артралгии), гематологическими нарушениями (лейкопения, тромбоцитопения), IIст. активности». |
3. | Интерпретация ОАК, ОАМ, | ОАК- эритропения, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. ОАМ- умеренная протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия. |
4. | Интерпретация БХАК, Коагулограмма | БХАК: повышение уровня СРБ, АСЛО, РФ. АНФ1:500, АТК нат.ДНК - 1,2; АТ к кардиолипину, IgG- 45 г/л, LE-клетки не обнаружены. При посеве крови рост микрофлоры не получен. Коагулограмма: АЧТВ-5,5, МНО- 2,05, Фибриноген-8,4г/л. |
5. | Интерпретация результата ЭКГ, ЭхоКГ | ЭКГ: Ритм – синусовый, с ЧСС 98 уд.мин. Нормальное положение ЭОС. ЭХОКГ: Стенки аорты не расширены, склерозированны. Полости сердца не расширенны. Гипо-акинезия не выявлена. Сократительная функция миокарда снижена. |
6. | Интерпретация результата рентгенография ОГК, УЗИ суставов | R- графия ОГК: Левосторонный экссудативный плеврит. УЗИ суставов. Заключение: Выраженный синовит коленных суставов с утолщенной синовиальной оболочкой в виде разрастаний. |
7. | Обоснование клинического диагноза | На основании предварительного диагноза, результатов лабораторных исследовании (ОАК- эритропения, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. ОАМ- умеренная протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия. БХАК: повышение уровня СРБ, АСЛО, РФ. АНФ1:500, АТК нат.ДНК - 1,2; АТ к кардиолипину, IgG- 45 г/л, LE-клетки не обнаружены. При посеве крови рост микрофлоры не получен. Коагулограмма: АЧТВ-5,5, МНО- 2,05, Фибриноген-8,4г/л), инструментальных исследовании (ЭКГ: Ритм – синусовый, с ЧСС 52 уд.мин. Нормальное положение ЭОС. ЭХОКГ: Визуализация не затруднена. Стенки аорты не расширены, склерозированны. Полости сердца не расширенны. Гипо-акинезия не выявлена. Сократительная функция миокарда снижена. R- графия ОГК: Левосторонний экссудативный плеврит. УЗИ суставов: Выраженный синовит коленных суставов с утолщенной синовиальной оболочкой в виде разрастаний. Клинический диагноз: Системная красная волчанка, острое течение, активность 3 степень, с поражением кожи (эритема в виде «бабочки» и зоне), серозных оболочек (плеврит, перикардит), суставов (артралгии), гематологическими нарушениями (лейкопения, тромбоцитопения), |
8. | Проведение дифференциальной диагностики | Исключить системный красной волчанкой: ювенильным идиопатическом артритом, ювенильном дерматомиозитом, системным васкулитом, ювенильном склеродермиям, идиопатическим тромбоцитопеническим пурпуром, вирусным артритом, синдромам лекарственной волчанкой. |
9. | Определение плана лечения | Режим: ІІ. Стол №15. 1) Гормональные иммунодепрессанты: Метилпреднизолон по 1,0 мг/кг внутрь 4-6 недель, Пульс-терапия 6 МП по 800 мг/сут в/в в теч 45 мин. 2) Негормональное иммунодепрессанты, цитостатики: Азатиоприн по 3,0 мг/кг длит.не менее 2 лет, Метотрексат по 10,0мг/м2 внутрь в теч 6 мес или Методжект по 7,5мг/м2 в/м в теч 6 мес. 3) НПВС: Диклофенак по 2 мг/кг 3 р в д, в теч 4-6 недель, Ибупрофен 10 мг/кг/сут 3 р в д, в теч 4-6 недель. 4) Генна-инженерные биологические препараты: белимумаб 10 мг/кг в/в 1 раз в день. 28 дни. 5) Иммунотерапия: Ig человеческий нормальный по 2,0 г/кг 1 р в д №5. 6) Антиагреганты: дипиридамол 25-75мг внуть 2-3 р в сутки. 7) Антикоагулянты: Гепарин по 200ЕД/кг в сут, подкожной каждый 8ч. 8) Ангиопротекторы: пентоксифиллин 100-300 мг в/в 1р в сутки 5-10 день. 9) Антигипертензивные ЛС: иАПФ: Фозиноприл по 5 мг/сут. 10) Антибактериальные препараты: азитромицин 500мг внутрь 2 раз в сутки 7-10 дней. 11) Сердечные гликозиды: дигоксин 0,25-0,5 мг в/в 1 р в сутки 10 дней. 12) Диуретики: фуросемид 20-40 мг в/в 1 р в сутки. |
Рекомендации по изменению образа жизни и диеты | - снижение психоэмоциональной нагрузкой - уменьшение пребывание на солнце, активное лечение сопутствующих заболеваний - избегать введения вакцин и лечебных сывороток - с целью профилактики остеопороза рекомендуется прекращение курения, употребление пищи с высоким содержанием кальция, калия, физические упражнения - показана диета с низким содержанием жиров и холестерина, контроль массы тела и физические упражнения - предусмотреть риск тромбоза и небходимость антикоагулянтной терапии |
Оценочный лист(check-list)
по клинической ситуации «Системная красная волчанка, острое течение, активность 3 степень, с поражением кожи (эритема в виде «бабочки» и зоне), серозных оболочек (плеврит, перикардит), суставов (артралгии), гематологическими нарушениями (лейкопения, тромбоцитопения).»
ФИО экзаменующегося________________________
Дата экзамена __________________________
Экзаменатор ______________________________________________________
№ | Показатели критерии оценки | Баллы | ||
Освоил полностью | Освоил не полностью | Не освоил | ||
1. | Выделение основных синдромов | 10,0 | 5,0 | |
2. | Обоснование предварительного диагноза | 10,0 | 5,0 | |
3. | Интерпретация ОАК, ОАМ, | 10,0 | 5,0 | |
4. | Интерпретация БХАК, Коагулограмма | 10,0 | 5,0 | |
5. | Интерпретация результата ЭКГ, ЭхоКГ | 10,0 | 5,0 | |
6. | Интерпретация результата рентгенография ОГК, УЗИ суставов | 10,0 | 5,0 | |
7. | Обоснование клинического диагноза | 10,0 | 5,0 | |
8. | Проведение дифференциальной диагностики | 10,0 | 5,0 | |
9. | Составление плана лечения | 10,0 | 5,0 | |
10. | Рекомендации по изменению образа жизни и диеты | 10,0 | 5,0 | |
Результат баллов | 100.0 |