Оценочный лист(check-list)




Ситуационная задача №2

Больная С, 22 года, жалуется на боли в коленах, межфаланговых суставах кистей и затрудне­ния при попытке сжать левую кисть в кулак, боли в грудной клетке справа при глубоком дыхании, появление сыпи на лице, наружной поверхности предплечий, на локтях и в зоне декольте, выраженную общую слабость.

Из анамнеза: указанные симптомы возникли около недели назад после отдыха в выходные дни на берегу озера, где пациентка загорала. Объективно:на коже спинки носа и скулах, в зоне декольте и на разгибательных поверхностях предплечий определяются яркие эритематозные высыпания, несколько усиленное выпадение волос. Температура тела 38,3°С. Коленные суставы увеличенные в объеме, движения резко ограничены. При пальпации левой кисти определяют­ся уплотненные болезненные сухожилия сгибателей пальцев, попытка согнуть кисть в кулак вызывает боль. При аускультации легких слева ниже угла лопатки дыхание не прослушивается, в остальных отделах дыхание везикулярное. ЧД - 24 в ми­нуту. Перкуторно границы сердца не расширены, тоны ясные, шу­мов нет, ритм правильный. ЧСС - 98 в минуту. АД -130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Результаты исследований:

ОАК ОАМ Биохимический анализ Коагулограмма
Эр. – 4,1х10/12л Hb–121г/л; ЦП – 0,88; гематокрит–39% Тромб. –103х10/9л Лейк.–3,1х10/9л с/я-88%; т/я- 2%; л-4,9%; м-3%; э- 3%; СОЭ-28 мм/час. кол-150,0; удел. вес-1017; рН- 5,5 бел-0,058 цвет – желтый пл.эпит-1-2 в п\зр; лей-1-3в п/з, эр-2-5 в п/з, бактерий ++. Общ.бел-67 г/л; моч-4,9 моль\л; креат-72 мкмоль/л; глюк-5,3 ммоль/л; АлТ- 16 ед/л; AсT- 18 ед/л; общ. бил-13 мкмоль/л,К-4,3 моль/л; СРБ- 75 мг/л; АСЛО- 268 KIU/л; РФ- 60 МЕд/мл; АНФ1:500; АТк нат.ДНК - 1,2; АТ к кардиолипину; IgG- 45 г/л; LE-клетки не обнаружены. При посеве крови рост микрофлоры не получен. АЧТВ-5,5 ПВ- 11,5сек ПТИ- 122,8% МНО- 2,05 Фибриноген-8,4г/л  

ЭКГ

ЭХОКГ: Стенки аорты не расширены, склерозированны. Полости сердца не расширенны. Гипо-акинезия не выявлена. Сократительная функция миокарда снижена.

R- графия ОГК: Левосторонный экссудативный плеврит.

УЗИ суставов: Заключение: Выраженный синовит коленных суставов с утолщенной синовиальной оболочкой в виде разрастаний.

 

ЗАДАНИЕ:

1. Выделите основные синдромы

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. Дайте интерпретацию лабораторных и инструментальных методов исследования

4. Обоснуйте клинический диагноз

5. Составьте план лечения

6. Дайте рекомендации

Эталон ответов к ситуационной задачи:

“Суставной синдром, кожный синдром, общевоспалительный синдром”

1. Выделение основных синдромов Синдромы: суставной, кожный, общевоспалительный.
2. Обоснование предварительного диагноза   На основании: жалоб (боли в коленах, межфаланговых суставах кистей и затрудне­ния при попытке сжать левую кисть в кулак, боли в грудной клетке справа при глубоком дыхании, появление сыпи на лице, наружной поверхности предплечий, на локтях и в зоне декольте, выраженную общую слабость); объективных данных (на коже спинки носа и скулах, в зоне декольте и на разгибательных поверхностях предплечий определяются яркие эритематозные высыпания, несколько усиленное выпадение волос, при пальпации левой кисти определяют­ся уплотненные болезненные сухожилия сгибателей пальцев, попытка согнуть кисть в кулак вызывает боль, при аускультации легких слева ниже угла дыхание не прослушивается). Предварительный диагноз: «Системная красная волчанка острого течения с поражением кожи (эритема в виде «бабочки» и зоне «декольте»), серозных оболочек (плев­рит), суставов (артралгии), гематологическими наруше­ниями (лейкопения, тромбоцитопения), IIст. активности».
3. Интерпретация ОАК, ОАМ, ОАК- эритропения, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. ОАМ- умеренная протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия.
4. Интерпретация БХАК, Коагулограмма БХАК: повышение уровня СРБ, АСЛО, РФ. АНФ1:500, АТК нат.ДНК - 1,2; АТ к кардиолипину, IgG- 45 г/л, LE-клетки не обнаружены. При посеве крови рост микрофлоры не получен. Коагулограмма: АЧТВ-5,5, МНО- 2,05, Фибриноген-8,4г/л.
5. Интерпретация результата ЭКГ, ЭхоКГ ЭКГ: Ритм – синусовый, с ЧСС 98 уд.мин. Нормальное положение ЭОС. ЭХОКГ: Стенки аорты не расширены, склерозированны. Полости сердца не расширенны. Гипо-акинезия не выявлена. Сократительная функция миокарда снижена.
6. Интерпретация результата рентгенография ОГК, УЗИ суставов R- графия ОГК: Левосторонный экссудативный плеврит. УЗИ суставов. Заключение: Выраженный синовит коленных суставов с утолщенной синовиальной оболочкой в виде разрастаний.
7. Обоснование клинического диагноза На основании предварительного диагноза, результатов лабораторных исследовании (ОАК- эритропения, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. ОАМ- умеренная протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия. БХАК: повышение уровня СРБ, АСЛО, РФ. АНФ1:500, АТК нат.ДНК - 1,2; АТ к кардиолипину, IgG- 45 г/л, LE-клетки не обнаружены. При посеве крови рост микрофлоры не получен. Коагулограмма: АЧТВ-5,5, МНО- 2,05, Фибриноген-8,4г/л), инструментальных исследовании (ЭКГ: Ритм – синусовый, с ЧСС 52 уд.мин. Нормальное положение ЭОС. ЭХОКГ: Визуализация не затруднена. Стенки аорты не расширены, склерозированны. Полости сердца не расширенны. Гипо-акинезия не выявлена. Сократительная функция миокарда снижена. R- графия ОГК: Левосторонний экссудативный плеврит. УЗИ суставов: Выраженный синовит коленных суставов с утолщенной синовиальной оболочкой в виде разрастаний. Клинический диагноз: Системная красная волчанка, острое течение, активность 3 степень, с поражением кожи (эритема в виде «бабочки» и зоне), серозных оболочек (плев­рит, перикардит), суставов (артралгии), гематологическими наруше­ниями (лейкопения, тромбоцитопения),
8. Проведение дифференциальной диагностики Исключить системный красной волчанкой: ювенильным идиопатическом артритом, ювенильном дерматомиозитом, системным васкулитом, ювенильном склеродермиям, идиопатическим тромбоцитопеническим пурпуром, вирусным артритом, синдромам лекарственной волчанкой.
9. Определение плана лечения Режим: ІІ. Стол №15. 1) Гормональные иммунодепрессанты: Метилпреднизолон по 1,0 мг/кг внутрь 4-6 недель, Пульс-терапия 6 МП по 800 мг/сут в/в в теч 45 мин. 2) Негормональное иммунодепрессанты, цитостатики: Азатиоприн по 3,0 мг/кг длит.не менее 2 лет, Метотрексат по 10,0мг/м2 внутрь в теч 6 мес или Методжект по 7,5мг/м2 в/м в теч 6 мес. 3) НПВС: Диклофенак по 2 мг/кг 3 р в д, в теч 4-6 недель, Ибупрофен 10 мг/кг/сут 3 р в д, в теч 4-6 недель. 4) Генна-инженерные биологические препараты: белимумаб 10 мг/кг в/в 1 раз в день. 28 дни. 5) Иммунотерапия: Ig человеческий нормальный по 2,0 г/кг 1 р в д №5. 6) Антиагреганты: дипиридамол 25-75мг внуть 2-3 р в сутки. 7) Антикоагулянты: Гепарин по 200ЕД/кг в сут, подкожной каждый 8ч. 8) Ангиопротекторы: пентоксифиллин 100-300 мг в/в 1р в сутки 5-10 день. 9) Антигипертензивные ЛС: иАПФ: Фозиноприл по 5 мг/сут. 10) Антибактериальные препараты: азитромицин 500мг внутрь 2 раз в сутки 7-10 дней. 11) Сердечные гликозиды: дигоксин 0,25-0,5 мг в/в 1 р в сутки 10 дней. 12) Диуретики: фуросемид 20-40 мг в/в 1 р в сутки.
  Рекомендации по изменению образа жизни и диеты - снижение психоэмоциональной нагрузкой - уменьшение пребывание на солнце, активное лечение сопутствующих заболеваний - избегать введения вакцин и лечебных сывороток - с целью профилактики остеопороза рекомендуется прекращение курения, употребление пищи с высоким содержанием кальция, калия, физические упражнения - показана диета с низким содержанием жиров и холестерина, контроль массы тела и физические упражнения - предусмотреть риск тромбоза и небходимость антикоагулянтной терапии

 

 

Оценочный лист(check-list)

по клинической ситуации «Системная красная волчанка, острое течение, активность 3 степень, с поражением кожи (эритема в виде «бабочки» и зоне), серозных оболочек (плев­рит, перикардит), суставов (артралгии), гематологическими наруше­ниями (лейкопения, тромбоцитопения).»

 

ФИО экзаменующегося________________________

Дата экзамена __________________________

Экзаменатор ______________________________________________________

 

Показатели критерии оценки Баллы
Освоил полностью Освоил не полностью Не освоил
1. Выделение основных синдромов 10,0 5,0  
2. Обоснование предварительного диагноза 10,0 5,0  
3. Интерпретация ОАК, ОАМ, 10,0 5,0  
4. Интерпретация БХАК, Коагулограмма 10,0 5,0  
5. Интерпретация результата ЭКГ, ЭхоКГ 10,0 5,0  
6. Интерпретация результата рентгенография ОГК, УЗИ суставов 10,0 5,0  
7. Обоснование клинического диагноза 10,0 5,0  
8. Проведение дифференциальной диагностики 10,0 5,0  
9. Составление плана лечения 10,0 5,0  
10. Рекомендации по изменению образа жизни и диеты 10,0 5,0  
  Результат баллов 100.0    

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-06-12 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: