Сведения из автобиографии представляют медицинскую тайну и будут использованы только Вашим лечащим врачом и психологом отделения
(в историю болезни не вкладываются).
ВНИМАНИЕ!!! НА БЛАНКЕ НИЧЕГО НЕ ПИШИТЕ И НЕ ПОМЕЧАЙТЕ. АВТОБИОГРАФИЯ ДОЛЖНА БЫТЬ НАПИСАНА НА ОТДЕЛЬНЫХ ЛИСТАХ БУМАГИ С УКАЗАНИЕМ СТРАНИЦ НА КАЖДОМ ЛИСТЕ.
И С Т О Р И Я Ж И З Н И
Фамилия, Имя, Отчество-
Число, месяц, год рождения -
3.Домашний адрес:
4.Образование (конкретно какое?):
5.Профессия:
6.Семейное положение:
7.Социальный статус(работающий, безработный, на пенсии по возрасту, выслуге лет, по инвалидности):
8.С какого числа, месяца, года находитесь в отделении в настоящее поступление:
9.Какая по счёту госпитализация в нашу больницу (укажите время предыдущих госпитализаций):
I. Наблюдался ли кто-либо из родственников у психиатра, либо отмечались «странности» в поведении» злоупотребление алкоголем, были попытки самоубийства.
Как протекали беременность и роды у матери:
Были ли Вы желанным ребёнком
II.Ранний период детства (до 3 лет)
1.Кормление:
Кормление грудью или из бутылочки
До какого возраста -менее года до года до 2 лет более 2 лет
Какие нарушения наблюдались при кормлении - пищевая аллергия, избирательный приём пищи, насильственное кормление, срыгивание.
2.Раннее развитие:
Когда начал ходить - Когда начал говорить-
Были ли признаки неудовлетворённых потребностей
Были ли признаки нарушения сна
Были ли признаки тревожности в присутствии посторонних лиц или в одиночестве
Были ли признаки тоски по материнской ласке
3.Приучение к туалету:
Возраст,когда научился пользоваться туалетом -
Отношение родителей - придавалаи большое значение.не обращали внимания.
Переживания,имевшие место -
4.Особенности Вашего поведения -
5.Особенности характера в раннем детском возрасте:
Застенчивость Беспокойство Подвижность
Уход в себя (замкнутость) Упрямство Пугливость
6.Физическое развитие - нормальное, отставал опережал
7.Любил ли играть с другими детьми - в какие игры играли(чаще)-
Какие роли принимал в играх - активные или пассивные
8.Наиболее частые Ваши сны и фантазии, оставшиеся в памяти -
III.Средний период детства(от 3 до 11 лет).Младший школьный возраст.
1.Хотел ли ходить в детский сад
Как перенёс разлуку с матерью
2.Умение различать пол
3.Кто преимущественно окружал Вас - мужчины женщины
4.Какие наказания существовали в семье -
5.Когда нучился читать -
6.Хотел ли ходить в школу -
7.Отношение со сверстниками -
8.Ночные кошмары, страхи -
9.Ночное недержание мочи
10.Заболевания, травмы, операции в детстве
IV.Поздний период детства (от 11 до 14-15 лет).
1.Отношения с окружающими:
С родителями - дружеские холодные конфликтные подчинённые
С братьями, сёстрами - дружеские холодные конфликтные подчинённые лидерские
С друзьями - равные конфликтные подчинённые лидерские
Сколько у Вас было друзей. В том числе близких -
Вы были лидером или подчинённым.
Популярность среди сверстников
Любили ли Вы коллективные игры
Проявления агрессии (драки, конфликты)
Были ли у Вас идеалы, Кто -
Тревожность Пассивность - да нет.Правонарушения
2.Школьная жизнь:
Возраст начала учёбы в школе -
Успехи в учёбе - отличные хорошие посредственные
Отношения с учителями - был ли любимчиком у учителей, или наоборот, бунтарём, или ни тем ни другим
Любимые предметы, с чем связано-
Увлечения, отношение к неприятностям в школе - болезненное переживание равнодушное спокойное
3.Проблемы, наблюдавшиеся в подростковый период:
Ночные кошмары, ночное недержание мочи
Страхи, побеги из дома
Правонарушения, Употребление наркотиков
Курение, употребление алкоголя
Суицидальные мысли и попытки - нанесение самопорезов, приём лекарств с целью покончить с собой - с чем связано
Переживания по поводу своёй внешности, что предпринимали конкретно-
Чувство собственной неполноценности -
V. Настоящее время -
1.Имеете ли друзей, держитесь обособленно, бываете в обществе.
2. Черты Вашего характера (до болезни): скрытный - открытый, менее сообразительный - более сообразительный, подверженный эмоциям - эмоционально устойчивый, полагающийся на случай - добросовестный, подчинённый - подчиняющий, серьёзный-беззаботный, застенчивый - раскованный, твёрдый-чувствительный, доверчивый - недоверчивый практичный- романтичный, прямолинейный - дипломатичный, самоуверенный - озабоченный, консервативный - вольнодумный, независимый - следующий за другими, неконтролируемый - пунктуальный, спокойный - напряжённый, любящий быть в центре внимания - предпочитающий быть на вторых ролях
Изменения черт характера в последнее время, какие черты появились-
3.Достигнутый образовательный уровень: начальный, 8 классов, 10-11 классов вечерняя школа, среднее специальное высшее образование (какое учебное заведение? где? когда закончил?) -
Профессия-
Выбор профессии - случайный, совет друзей, совет родителей, собственный выбор сложившиеся обстоятельства.
Основные этапы трудовой деятельности (где,когда и кем работали?) -
Кем работаете в настоящее время -
Есть ли статус безработного
Находитесь ли на пенсии или продолжаете трудовую деятельность после пенсии и с чем это связано -
Отношения с начальством - ровные, конфликтные, дружеские
с сослуживцами - ровные, конфликтные, дружеские
с подчинёнными - ровные, конфликтные, дружеские
Проблемы связанные с работой -
- неудовлетворённость характером труда,
- плохие заработки,
- профессиональные вредности,
- напряжённый характер труда,
- угроза безработицы,
- конфликты с начальством/руководством,
- изменение условий труда/положения на работе за последнее время (какие именно и с чем связаны)
4. Военная служба - в том числе участие в «горячих» точках (Афганистан, Чернобыль, Средняя Азия, Кавказ и др.)
5. Перенесённые заболевания, физические травмы (переломы, сотрясения и т.п.) операции (когда?какие? оказали ли влияние на Ваше сегодняшнее состояние?)
6. Пережитые утраты, потрясения, экстремальные ситуации, психические перегрузки - (какие? когда? Оказали ли влияние на Ваше сегодняшнее состояние?)
7. Мысли о нежелании жить,попытки покончить с собой в прошлом - да нет когда? какие?
VI.Психосексуальный анамнез
1.В детстве:
Ранний онанизм - да нет
Интерес к сексуальной сфере - да нет
2.Сексуальность в подростковый период:
Объятия - да нет Вечеринки - да нет
Свидания - да нет Поглаживания - да нет
Онанизм - да нет Ночные поллюции - да нет
3.Отношение к противоположному полу:
Избегание Застенчивость
Агрессивность Случайные связи
4.Сексуальность
время первой эякуляции у мужчин -
начало менструаций у женщин - длительность -
регулярность, болезненность
эротические сновидения,
климакс (с какого возраста?)
5.Начало половой жизни: возраст -
первый половой акт - удачный неудачный
у женщины время появления оргазма -
сексуальные связи перед браком
6.Семейный анамнез.
Семейное положение: холост женат/замужем
Брак первый, повторный, гражданский брак
Мотивы вступления в брак: по любви, материальные соображения, возраст, по настоянию и совету родственников и знакомых, по настоянию одного из супругов, вынужденный брак," назло" любимому человеку
В каком возрасте вступил в брак -
Длительность пребывания в браке -
Возраст супруги(а)-
Его(её) профессия -
его(её) характерологические особенности -
Число беременностей - желанность беременностей - да нет; имена и возраст детей -
вопросы по которым мнения супругов расходятся - финансовые дела, взгляды на воспитание детей, ведение хозяйства, роль родственников. другие-
Кто является инициатором половой близости в семье - муж жена
Удовлетворённость в половом отношении - да нет
Внебрачные связи - да нет Их устойчивость - да нет Их мотивы -
Сексуальные проблемы: да нет
отсутствие оргазма импотенция
преждевременная эякуляция отсутствие влечения
Связано ли Ваше настоящее состояние с семейными проблемами? C какими в наибольшей степени?
VII.Религиозность:
Строго соблюдаю религиозные правила Не соблюдаю их
Среднее,промежуточное между этими крайностями
Не религиозен(на)
Наличие конфликтов в отношении к религиозности (с самим собой с родственниками и т.п.)
VIII.Проблемы в настоящее время:
1.Начало первых болезненных проявлений - какие? когда? с чем связано?
2.Первое обращение к психиатру психотерапевту - когда? с чем связано?
3.Где, когда и какими методами лечились непосредственно перед поступлением в отделение неврозов?
4.Утратилась ли Ваша трудоспособность?
5.Пребывание на больничном листе за последние 12 мес., укажите продолжительность
6.Что беспокоит в настоящее время(желательно подробнее) -
7.На какие методы лечения возлагаете наибольшие надежды -
8.Чтобы Вы сделали, если бы лечение привело к полному выздоровлению-
9. Ваше отношения к произошедшим в стране политическим и социальным изменениям?
10. Оценка государственной политики в отношении социальной сферы?