Заявление
Об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта
Прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта в виде денежной выплаты, натуральной помощи (нужное подчеркнуть).
Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта:
1. ______________________________________________ _______________(подпись)
2. ______________________________________________ _______________(подпись)
3. ______________________________________________ _______________(подпись)
4. ______________________________________________ _______________(подпись)
Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо недостоверными сведениями, влияющими на право на получение государственной социальной помощи. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями уполномоченного органа не возражаю.
Дата _______________ Подпись заявителя ________________________
Принято документов _______ Принял __________________________(подпись)
Перечень принятых документов прилагается.
Анкета о семейном и материально-бытовом положении
| Сведения о заявителе и членах семьи, зарегистрированных с заявителем по одному адресу: | |||||
| Ф.И.О. | Год рож-дения | Родствен ные отношения | Основное занятие (работающий, работаю- щий пенсионер, пенси-онер по возрасту, пен-сионер по инвалиднос-ти, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время | Образование для лиц старше 15 лет |
| Заявитель | |||||
В таблице указываются запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.
| Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью: | ||||||
| № п/п | Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес., предшествующих месяцу обращения (руб.) | |||
| 1. | Доходы от трудовой деятель-ности (зарплата, доходы от предпринимательской деятель-ности, денежное довольствие) | |||||
| Государственные пенсии | ||||||
| ЕДВ | ||||||
| Другие выплаты социального характера (пособия, компенса-ции, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
| Полученные алименты | ||||||
| Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
| 2. | Доходы от трудовой деятель-ности (зарплата, доходы от предпринимательской деятель-ности, денежное довольствие) | |||||
| Государственные пенсии | ||||||
| ЕДВ | ||||||
| Другие выплаты социального характера (пособия, компенса-ции, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) | ||||||
| Полученные алименты | ||||||
| Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. – указать их вид) | ||||||
| 3. | Доходы от трудовой деятель-ности (зарплата, доходы от предпринимательской деятель-ности, денежное довольствие) | |||||
| Государственные пенсии | ||||||
| ЕДВ | ||||||
| Другие выплаты социального характера (пособия, компенса-ции, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) | ||||||
| Полученные алименты | ||||||
| Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. – указать их вид) | ||||||
| 4. | Доходы от трудовой деятель-ности (зарплата, доходы от предпринимательской деятель-ности, денежное довольствие) | |||||
| Государственные пенсии | ||||||
| ЕДВ | ||||||
| Другие выплаты социального характера (пособия, компенса-ции, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) | ||||||
| Полученные алименты | ||||||
| Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) |
(Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты в сумме ________руб., удержанные по исполнительному листу № __________________от ___________________________________________________________________________ в пользу ____________________________________________________________________________________)
Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь: __________ кв.м; форма собственности: ________________________;
число комнат _______.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть)
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть)
Сведения о недвижимости и ином имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:
| Вид имущества | Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации) | Принадлежность |
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое, наличие инвалидности):
Заявитель___________________________
Супруг (супруга)_____________________
Дети_______________________________
Другие совместно проживающие родственники_________________
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя) _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на условия выполнения социального контракта, в течение двух недель со дня их наступления.
___________ ____________________ __________
(дата) (Ф.И.О.) (подпись)
| Отметка о приеме анкеты _________________________________________ |
Согласие
на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», документ, удостоверяющий личность: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(наименование документа, №, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
в целях предоставления адресной государственной социальной помощи на основании социального контракта даю согласие Государственному казенному учреждению Нижегородской области «Управление социальной зашиты населения ________________района» на обработку моих персональных данных, а именно:
-фамилия, имя, отчество;
-пол, возраст;
-дата и место рождения;
-паспортные данные;
-адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;
-номер телефона (домашний, мобильный);
-данные документов об образовании, квалификации, профессиональной подготовке, сведения о повышении квалификации;
-семейное положение, сведения о составе семьи, которые могут понадобиться работодателю для предоставления мне льгот, предусмотренных трудовым и налоговым законодательством;
-сведения об осуществлении трудовой деятельности, профессии, образования;
-СНИЛС;
-ИНН
и на передачу заинтересованным сторонам, участвующим в реализации мероприятий, предусмотренных программой социальной адаптации.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
«___»______________ ____ г.
Субъект персональных данных:
__________________/_________________
(подпись) (Ф.И.О.)