Лекция
Общее переохлаждение является результатом несоответствия теплообразования повышенной теплоотдаче тканями или организма в целом. При воздействии низкой температуры на организм возникает ряд общих и местных реакций, выраженность которых зависит не только от параметров непосредственного воздействия холода, но и от многочисленных усиливающих и способствующих факторов. Факторами, усиливающими повреждающее действие холода, являются: сильный ветер, повышенная влажность воздуха, пребывание в промокшей одежде, физическое напряжение. В условиях физического напряжения смертельное переохлаждение наступает в несколько раз быстрее, чем в состоянии физического покоя. К факторам, способствующим повреждающему действию холода, относят различные фоновые болезненные состояния пострадавшего (истощение, переутомление, хронические и острые заболевания, травмы, отравления). Течение и исход переохлаждений зависят и от качества оказания медицинской помощи пострадавшему.
В начале общего переохлаждения включаются компенсаторные механизмы терморегуляции: развивается спазм периферических сосудов, повышается теплопродукция, особенно при усилении произвольных движений и с наступлением «дрожи». Затем происходит расширение кровеносных сосудов кожи и резко увеличивается теплоотдача тела. При последующем охлаждении характерно преобладание теплоотдачи над теплопродукцией.
Пострадавшего необходимо доставить в теплое помещение и проводить общее согревание в ванне с водой, подогретой до 40°С, с одновременным массированием всего тела. Согревание должно продолжаться длительное время.
Отморожением называется повреждение тканей, вызванное длительным воздействием низкой температуры. Развитию отморожения способствуют повышенная влажность, ветер, а также местные и общие расстройства кровообращения, вызванные истощением, авитаминозом, утомлением, анемией, изменениями сосудов, сдавлением. Более 90% всех отморожений локализуется на конечностях, в подавляющем большинстве поражаются пальцы стоп.
Диагностика степени отморожения очень трудна. Более чем в 70% наблюдений вначале ставят диагноз более легкой степени (I и II), а при последующем течении процесса выявляется отморожение III или даже IV степени.
При действии низких температур решающее значение приобретает экспозиция, т.е. время действия температуры.
Отморожения могут наступать и при температуре выше 00 С (1-50С), особенно если она сочетается с высокой влажностью. Отморожение стоп, развивающееся у солдат в окопах на войне до наступления морозов, получило название «траншейная стопа».
Нарушение кровообращения является первым, главным и длительно удерживающимся симптомом поражения тканей холодом. При отморожении конечностей основные артериальные стволы запустевают, трофика тканей нарушается.
Клиническая картина отморожения зависит от глубины поражения и присоединения возможных осложнений. В течении отморожений различают периоды дореактивный (скрытый) и реактивный, который начинается после согревания отмороженных тканей.
Дореактивный период. Пациент испытывает ощущение холода, покалывание и жжение в области поражения. Затем чувствительность полностью пропадает. Иногда посторонние люди сообщают пострадавшему об отморожении, наблюдая характерный белый цвет кожи. Определить степень отморожения (то есть глубину некроза) в этот период невозможно, но чем дольше он длится, тем больше поражаются ткани. Длительность скрытого периода может быть от нескольких часов до суток.
Реактивный период. По мере согревания тканей пациент начинает испытывать в пораженных участках боль, иногда очень сильную. Появляется цианоз кожи, нарастает отек, нарушается чувствительность (гиперчувствительность, чувство одеревенелости, ползания мурашек, жара или холода). Выделяют ранний (до 5 суток) реактивный период и поздний (после 5 суток).
Для отморожения 1-й степени характерно поражение поверхностного слоя кожи. Через несколько часов после согревания развиваются отек мягких тканей и расстройство кровообращения, нарастающие к исходу 2-х суток. Кожа становится багрово-красной или синюшной за счет полнокровия сосудов. Затем эти изменения начинают уменьшаться и через 5 - 7 суток исчезают. На коже остается сеть морщин и начинается шелушение.
При отморожении 2-й степени происходит поражение кожи с образованием пузырей, содержащих прозрачную желтоватую жидкость. Дно пузыря красно-розовое и резко болезненное при прикосновении. Заживление обычно происходит без нагноения и продолжается около двух недель, заканчиваясь полным восстановлением кожи без образования рубца. При поражении пальцев могут отторгаться ногтевые пластинки, но восстановленные ногти оказываются недеформированными.
Главным признаком отморожения 3-й степени является гибель кожи и подкожной клетчатки. После согревания окраска кожи пораженного участка- багрово-синюшная. При отморожении 3-й степени носа, губ, ушных раковин развивается значительный отек лица. На отмороженных участках могут появляться пузыри, содержащие кровянистую жидкость. Содержимое пузырей через 5-7 дней, как правило, нагнаивается. К этому же сроку проявляется глубина поражения кожи и подлежащей клетчатки. Дно раны - темно-вишневое с отсутствием болевой чувствительности. При отторжении ногтей формируется граница поражения. Ногти вырастают деформированными. Исходом отморожений 3-й степени являются косметические деформации с обезображиванием лица.
Для отморожения 4-й степени характерно распространение омертвения на все ткани, вплоть до подлежащих костей и суставов. После согревания цвет кожи на пораженных участках различен - от серо-голубого до темно-фиолетового. Быстро развивается отек подкожной клетчатки. Возможны образования геморрагических (содержащих красноватую жидкость) пузырей, дно которых имеет вишневую окраску, при полном отсутствии болевой чувствительности. Омертвевшие ткани могут находиться в состоянии сухого или влажного некроза. Исходом отморожения конечности 4-й степени всегда является потеря ее сегмента.
Диагностика степени отморожения возможна лишь в реактивный период, но существуют определенные трудности, связанные с сосудистым фактором, поэтому используются специальные методы диагностики, позволяющие уточнить степень нарушения кровообращения.
Границы некротизированных тканей при отморожениях III-IV степени в первые дни определить трудно, они выявляются к 3-4 неделе и окончательно определяются при развитии демаркационной линии.
Пострадавшего от холода необходимо поместить в теплое помещение, снять перчатки и обувь и согреть отмороженную область. Способы согревания зависят от условий окружающей обстановки. Отмороженную часть тела растирают сухой мягкой тканью, а затем помещают в ванну с водой, температура которой не превышает 40°С, и, одновременно, под водой массируют.
Если нет условий для ванны, то конечности согревают теплыми грелками, уложенными в проекции крупных сосудов (бедренных и плечевых) конечностей. Температура грелок не должна превышать 40°С.
При отморожениях лица, ушных раковин (они выглядят белыми) их растирают чистой рукой или мягкой тканью до порозовения, а затем обтирают водкой и наносят на участок поражения маслянистые жидкости (вазелиновое, растительное, коровье масла).
Целесообразно наложение теплоизолирующих повязок на отмороженные сегменты конечностей с последующей транспортировкой в стационар.
Нельзя использовать для растирания снег, так как такое растирание может повредить поверхностный слой кожи и еще более усугубить отморожение. Вместе с местным согреванием дают горячее питье и горячую пищу.
Профилактика отморожений
Большое значение для профилактики отморожений имеют ношение сухой, свободной обуви, горячее питание. Два основных момента определяют весь комплекс профилактических мероприятий: борьба с влажностью конечностей и с нарушением кровообращения. Большое значение имеют закаливание, тренировка, спортивные упражнения, свободная теплая одежда.
Первая помощь и лечение при отморожениях
Своевременное и правильное оказание первой помощи позволяет уменьшить зону некротических изменений.
1. Устранить действие повреждающего фактора, то есть холода (доставка пациента в теплое помещение).
2. Согреть отмороженные части тела, соблюдая при этом следующие условия:
а) согревание проводить постепенно, начиная с температуры воды, равной комнатной, доведя ее до 36°С в течение 1-2 часов. Если сразу начать согревать конечность в горячей воде, это может привести к тромбозу спазмированных сосудов и увеличить глубину некроза. Отогревание у печки, батареи центрального отопления, у костра также приводит к развитию глубоких повреждений, так как ткани прогреваются неравномерно. Нельзя использовать грелки;
б) для согревания и улучшения кровообращения можно использовать бережное растирание поврежденного участка спиртом, водкой, или чистым сухими руками. Затем наложить сухую асептическую повязку и утеплить ее термоизолирующей повязкой. Нельзя растирать снегом (микротравмы);
в) переодеть пациента в сухую теплую одежду, дать горячее питье, укрыть теплым одеялом;
г) при оказании первой доврачебной и врачебной помощи для улучшения кровообращения используют спазмолитики (но-шпа, реополиглюкин, папаверин), дезагреганты (трентал, аспирин), как можно раньше необходимо вводить гепарин, при появлении болей применяют анальгетики.
Эти же средства используют при лечении в дореактивный период, но на практике пациенты чаще обращаются за помощью уже при развитии реактивного периода.
Обязательно проводится экстренная профилактика столбняка (как и при ожогах), проводят футлярную новокаиновую блокаду по А.В. Вишневскому.
Пациент до окончания скрытого периода должен находиться в теплом помещении. Его укрывают теплым одеялом, дают горячее питье, небольшие дозы алкоголя, горячую пищу.
При развитии шока начинают противошоковую терапию по общим принципам, вплоть до проведения реанимационных мероприятий.
Назначаются антибиотики и проводится симптоматическая терапия.
Лечение в реактивном периоде также делят на общее и местное.
Продолжается общее согревание пациента. Температура воздуха в палате должна быть 34-350С.
Применяют антикоагулянты (гепарин), фибринолитики (фибринолизин), спазмолитики (но-шпа, папаверин, никотиновая кислота), дезагреганты (трентал, аспирин), средства, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин), при развитии токсемии и септикотоксемии проводят дезинтоксикационную терапию, используют препараты крови, антибиотики широкого спектра действия, иммуномодуляторы.
Целенаправленная терапия местных проявлений начинается по окончании скрытого периода, когда становится возможным установить степень отморожения.
При отморожении I степени пораженную кожу смазывают 5% спиртовым раствором танина или спиртом, накладывают асептическую повязку. Рекомендуют держать ногу в тепле. Применяют физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФО, электросветовые ванны и др.).
При отморожениях II степени повторяют футлярную новокаиновую блокаду по А.В. Вишневскому, в условиях строгой асептики подрезают у основания пузыри, пунктируют их или удаляют. Накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками или сухие асептические повязки. Применяют физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру для профилактики контрактур. Обязательно назначают антибиотики.
При отморожениях III степени удаляют пузыри. При наличии некрозов используют повязки с протеолитическими ферментами, следя за тем, чтобы они не попали на здоровую кожу. Перевязки делают через 2-3 дня, удаляя при этом некротические ткани.
После очищения ран при появлении грануляций переходят на мазевые повязки.
Некротомию проводят на 5-6 день. Это способствует быстрейшей мумификации и отторжению некротических тканей. При отморожениях IV степени применяют такое же лечение, как и при отморожениях III степени. Некрэктомия выполняется на 2-3 неделе, отступя на 1-2 см от демаркационной линии с вычленением суставов пальцев, кисти или стопы. Ампутацию выполняют после окончательного стихания воспалительного процесса. Восстановительные и реконструктивные операции направлены на закрытие незаживших гранулирующих ран, улучшение функции культи, ликвидацию косметических и функциональных дефектов.
Замерзание (общее охлаждение) начинается при снижении температуры тела до 34°С. При температуре тела 34-31°С изменения в центральной нервной системе и системе кровообращения носят обратимый характер. При дальнейшем понижении температуры (31-29°С) нарастает угнетение функции нервной системы, развивается ступор. Если температура тела становится ниже 29°С, наступают судороги, окоченение, что приводит к смерти.
Клиническая смерть наступает при температуре тела 24°С, когда блокируется дыхательный центр.
Необходимо помнить, что при замерзании продолжительность клинической смерти с возможностью успешной реанимации превосходит обычную (5-6 минут) и зависит от температуры тела и окружающей среды.