Сердце – это полый мышечный орган, находящийся в грудной полости в среднем средостении. Сердце имеет верхушку, направленную вниз, вперед и влево, и основания, направленное в противоположную сторону. Сердце имеет грудинно-реберную, диафрагмальную, правую и левую легочную поверхности.
По диафрагмальной и, частично, по грудинно-реберной поверхности проходит венечная борозда, которая является проекцией границы сердца на желудочки и предсердия. По этим же поверхностям вдоль проходят соответственно передняя и задняя межжелудочковые борозды, являющиеся проекцией межжелудочковой перегородки. На основании сердца располагаются правое и левое ушки, охватывающие с боков крупные сосуды сердца.
На основании сердца спереди расположен легочный ствол, выходящий из правого желудочка и разделяющийся на две легочные артерии. Сзади легочного ствола расположена аорта, выходящая из левого желудочка. Сзади и справа расположены верхняя и нижняя полые вены, а слева – четыре легочных вены.
Большой круг кровоснабжения начинается в левом желудочке аортой и заканчивается в правом предсердии верхней и нижней полыми венами. Он обеспечивает артериальной кровью все органы и ткани.
Малый круг кровообращения начинается легочным стволом в правом желудочке и заканчивается в левом предсердии четырьмя легочными венами. В артериях этого круга кровообращения течет венозная, а в венах – артериальная кровь.
Легочной ствол отходит от правого желудочка на уровне прикрепления третьего левого реберного хряща к грудине. На уровне четвертого грудного позвонка легочной ствол делится на правую и левую легочные артерии. Это место называется бифуркацией легочного ствола. Между бифуркацией легочного ствола и дугой аорты расположена артериальная связка (заросший боталлов проток). В воротах легких правая легочная артерия делится на 3 долевых, а левая – на 2 долевых артерии.
Полость сердца подразделяют на 4 камеры: правый и левый желудочки, правое и левое предсердие. Левая половинка сердца взрослого человека артериальная, а правая – венозная.
Правое предсердие состоит из собственно предсердия и добавочного образования – правого ушка. Внутренняя стенка предсердия гладкая, но в области ушка расположены гребенчатые мышцы. В правое предсердие впадает верхняя и нижняя полые вены, между устьями которых расположен межвенный бугорок. Правое предсердие отделено от левого межпредсердной перегородкой, на которой видна овальная ямка. Правое предсердие соединяется с правым желудочком правым предсердно-желудочковым отверстием. Между последним и отверстием нижней полой вены расположено отверстие венечного синуса, в который впадают вены сердца. Рядом находятся отверстия наименьших вен сердца.
Правый желудочек состоит из собственно желудочка и артериального конуса, переходящего непосредственно в легочной ствол. Желудочки отделены друг от друга межжелудочковой перегородкой, большая нижняя часть которой мышечная, а верхняя – перепончатая. На внутренней поверхности правого желудочка видны мясистые перекладины, которые формируют переднюю, заднюю и перегородочную сосочковые мышцы. От верхушки каждой мышцы тянутся сухожильные ходы, соединяющиеся с одноименными створками, формирующими трехстворчатый клапан. Этот клапан закрывает правое предсердно-желудочковое отверстие, регулируя поступление крови из предсердия в желудочек. Из правого желудочка выходит легочной ствол, отверстие которого закрывается клапаном легочного ствола. Этот клапан состоит из правой, левой и передней полулунных заслонок. Между каждой заслонкой и стенкой легочного ствола находится соответствующий синус легочного ствола.
Левое предсердие имеет неправильную кубовидную форму. В левом предсердии имеются отверстия четырех легочных вен, которые не имеют собственных клапанов. Левое предсердие кпереди переходит в левое ушко, на внутренней поверхности которого расположены гребенчатые мышцы. С помощью левого предсердно-желудочкового отверстия левое предсердие сообщается с левым желудочком.
Левый желудочек конусовидной формы. На внутренней его поверхности много мясистых трабекул и две сосочковые мышцы – передняя и задняя. От верхушек последних отходят сухожильные хорды, прикрепляющиеся к передней и задней створкам левого предсердно-желудочкового (митрального, двухстворчатого) клапана. Из левого желудочка выходит аорта, отверстия которой закрывается клапаном аорты. Клапан аорты состоит из правой, левой и задней полулунных заслонок. Между каждой заслонкой и стенкой аорты имеются синусы аорты.
Стенку сердца составляют три слоя: внутренний – эндокард, средний мышечный – миокард и наружный – эпикард.
Эндокард покрывает изнутри полость сердца, сосочковые мышцы. Все клапаны сердца образованы дупликатурами эндокарда.
Миокард образован сердечной поперечно-полосатой мышечной тканью и начинается от фиброзных колец, окружающих правое и левое предсердно-желудочковые отверстия, правого и левого фиброзных треугольников. Все это мягкий скелет сердца. Миокард предсердий имеет два слоя: поверхностный, поперечный – общий для обоих предсердий и глубокий, продольный – для каждого предсердия в отдельности. Миокард желудочков состоит из трех слоев: наружный и внутренний – общий для обоих желудочков, продольный и средний – циркулярный – отдельный для каждого желудочка.
Эпикард – наружная оболочка сердца, является висцеральным листком серозного перикарда.
Верхняя граница сердца проходит по линии, соединяющей верхние края правого и левого третьих реберных хрящей. Правая граница опускается от третьего правого реберного хряща до пятого правого реберного хряща. Верхушка сердца проецируется в левом пятом межреберьи на 1,0 – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Левая граница сердца проецируется от хряща III левого ребра к верхушке сердца. Нижняя граница сердца идет от пятого правого реберного хряща к верхушке сердца.
Митральный клапан прослушивается на верхушке сердца. Клапан аорты прослушивается на уровне хряща II ребра справа от грудины, а клапан легочного ствола – на уровне хряща II ребра слева от грудины. Трехстворчатый клапан прослушивается на месте соединения тела грудины с мечевидным отростком (основание мечевидного отростка грудины).
ЗАНЯТИЕ 12. Кровоснабжение и иннервация сердца. Проводящая система сердца. Перикард. Сосуды большого круга кровообращения: топография аорты, ветви дуги аорты. Общая сонная артерия. Внутренняя сонная артерия
Регуляция сократительной функции сердца осуществляется его проводящей системой. Центрами проводящей системы являются два узла:
1) синусово-предсердный узел, отделяющий ветви к миокарду предсердий;
2) предсердно-желудочковый узел, который переходит в предсердно-желудочковый пучок. Последний делится на правую и левую ножки, а они распадаются на волокна Пуркинье, заканчивающиеся в миокарде желудочков.
Артерии сердца – правая и левая венечные артерии отходят на уровне правого и левого синусов аорты. Правая отходит вправо под ушко правого предсердия, ложится в венечную борозду, а затем продолжается в заднюю межжелудочковую ветвь, которая направляется по одноименной борозде сердца к его верхушке. Ветви правой венечной артерии кровоснабжают правый желудочек, правое предсердие, заднюю часть межжелудочковой перегородки, узлы проводящей системы сердца.
Левая венечная артерия делится на огибающую ветвь и переднюю межжелудочковую ветвь. Огибающая ветвь идет слева направо по венечной борозде и анастомозирует с правой венечной артерией. Передняя межжелудочковая ветвь следует по одноименной борозде сердца к его верхушке, где анастомозирует с ветвью правой венечной артерии. Левая венечная артерия кровоснабжает левый желудочек, левое предсердие, переднюю стенку правого желудочка, большую часть межжелудочковой перегородки.
Большинство крупных вен сердца собираются в венечный синус, впадающий в правое предсердие. Это следующие вены:
1) большая вена сердца;
2) средняя вена сердца;
3) малая вена сердца;
4) задняя вена левого желудочка;
5) косая вена левого предсердия.
Есть еще наименьшие вены сердца и передние вены сердца, впадающие непосредственно в правое предсердие.
Сердце получает чувствительную и парасимпатическую иннервацию от блуждающего нерва и симпатическую иннервацию – от симпатического ствола. Сердечные нервы образуют поверхностное и глубокое внеорганное сердечные сплетения. Внутриорганное делится на подэпикардиальное, внутримышечное и подэндокардиальное.
Перикард (околосердечная сумка) состоит из двух слоев: наружного –фиброзного и внутреннего серозного. Последний имеет две пластинки – париетальную и висцеральную, между которыми имеется перикардиальная полость, содержащая небольшое количество серозной жидкости. В полости перикарда различают два глубоких синуса: поперечная пазуха перикарда и косая пазуха перикарда.
Аорта – крупнейший артериальный сосуд большого круга кровообращения. Аорта подразделяется на три отдела: восходящую часть, дугу и нисходящую часть, которая в свою очередь делится на грудную и брюшную части.
Восходящая часть выходит из левого желудочка сердца позади края грудины на уровне третьего межреберья и в начальном отделе имеет расширение – луковицу аорты. Затем восходящая часть аорты поднимается вверх и на уровне соединения второго правого хряща с грудиной переходит в дугу аорты.
Дуга аорты поворачивает влево и назад от II правого реберного хряща и левой стороны тела четвертого грудного позвонка, где переходит в нисходящую часть аорты. От выпуклой полуокружности аорты отходят: плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия.
Грудная часть нисходящей аорты находится в грудной полости от уровня IV грудного до XII грудного позвонка, где она, проходя через поясничную часть диафрагмы, переходит в брюшную часть. Грудная часть аорты отдает париетальные и висцеральные ветви.
Брюшная часть нисходящей аорты идет от уровня XII грудного позвонка до середины IV поясничного позвонка, где она делится на правую и левую общие подвздошные артерии – бифуркация аорты. От брюшной части аорты отходят париетальные и висцеральные ветви.
Плечеголовной ствол отходит от дуги аорты на уровне II правого реберного хряща, идет вверх и вправо и на уровне правого грудинно-ключичного сустава делится на две конечные ветви – правую общую сонную и правую подключичную артерии.
Общая сонная артерия лежит позади грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, идет впереди поперечных отростков шейных позвонков. На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия делится на внутреннюю и наружную сонные артерии – бифуркация сонной артерии.
Внутренняя сонная артерия идет вначале латерально и позади, а затем медиально от наружной сонной артерии вверх и заходит в сонный канал. По выходу из канала артерия ложится в сонную борозду клиновидной кости черепа, проходит через пещерную пазуху и на уровне зрительного канала делится на ветви. Таким образом различают 4 части внутренней сонной артерии: шейную, каменистую, пещеристую и мозговую.От каменистой части отходят две сонно-барабанные артерии для кровоснабжения барабанной полости.От мозговой части отходят:
1) глазная артерия – проходит через зрительный канал в глазницу и кровоснабжает глазное яблоко, полость носа и вспомогательный аппарат глаза;
2) передняя мозговая артерия проходит по медиальной поверхности полушарий головного мозга и кровоснабжает медиальные поверхности лобной итеменной долей мозга. Соединяется с одноименной артерией противоположной стороны непарной передней соединительной артерией;
3) средняя мозговая артерия – самая крупная артерия мозга, кровоснабжает дорзолатеральные и базальные (нижние) поверхности лобной, теменной, височной и затылочной долей мозга, а также островок;
4) задняя соединительная артерия – соединяет внутреннюю сонную артерию с задней мозговой артерией;
5) передняя воросинчатая артерия – участвует в формировании ворсинчатых сплетений желудочков мозга.