Трипаносомозы
Трипаносомозы – группа трансмиссивных протозойных болезней, вызываемых жгутиковыми простейшими рода Trypanosoma.
Всемирной организацией здравоохранения трипаносомозы включены в число шести наиболее опасных тропических болезней (лейшманиозы, лепра, малярия, трипаносомозы, филяриидозы, шистосомозы).
Трипаносомы проходят сложный цикл развития со сменой хозяев. Одна часть цикла осуществляется в организме позвоночных хозяев (человек или животные), другая – в насекомом. В организме позвоночного хозяина трипаносомы паразитируют в крови, цереброспинальной жидкости, лимфатических узлах и других тканях и органах. Трипаносомы – возбудители африканского трипаносомоза проходят две стадии развития: стадию трипомастиготы и стадию эпимастыготы. Кровяные формы трипаносом (трипомастиготы) имеют узкое, удлиненное тело от 17 до 30 мкм. В средней части тела находится овальное ядро, на конце – блефаропласт, позади него – палочковидный или круглый кинетопласт. От блефаропласта отходит жгутик, который направляется к наружной оболочке тела и, волнообразно изгибаясь, доходит до переднего конца, где оканчивается, свободно выступая. Между жгутиком и телом паразита есть ундулирующая мембрана.
У возбудителя американского трипаносомоза описаны еще две дополнительные стадии развития: стадию промастиготы и стадию амастиготы. Они различаются расположением кинетопласта (особой органеллы, содержащей ДНК), а также наличием и длиной жгутика. Стадии, имеющие жгутик, подвижны, а неподвижные (амастиготы) являются строгими внутриклеточными паразитами (рис. 10).
Различают две формы трипаносомозов: африканский (сонная болезнь) и американский (болезнь Шагаса). Каждая форма соответственно распространена только на Африканском или Американском континенте. Трипаносомозы относятся к числу природно‑очаговых болезней.
Рис. 10. Схема морфологических стадий трипаносом (по А.К. Токмалаеву, 1987):
а – трипомастигота; б – эпимастигота; в – промастигота; г – амастигота
Африканский трипаносомоз (сонная болезнь)
Африканский трипаносомоз – трансмиссивная протозойная болезнь. Характеризуется неправильной лихорадкой, высыпаниями на коже, преходящими местными отеками, лимфаденитами и поражением ЦНС с развитием летаргии и кахексии.
Этиология. Возбудители африканского трипаносомоза – Trypanosoma brucei gambiense и Trypanosoma brucei rhodesi‑ense, морфологически неотличимы. Трипаносомы – жгутиковые простейшие, длиной 12–39 мкм и шириной 1,2–2 мкм. В препаратах крови, окрашенных по Романовскому – Гимзе, цитоплазма имеет голубой цвет, ядро и кинетопласт – красный. Культивирование трипаносом на искусственных средах затруднительно: они растут лишь на кровяном агаре (среда NNN).
Эпидемиология. Трипаносомы относятся к облигатным паразитам, их развитие связано с двумя хозяевами: позвоночным и беспозвоночным.
Передача инвазии осуществляется во время кровососания мухи цеце. Возможна непосредственная передача возбудителей от человека к человеку при гемотрансфузиях, не исключается трансплацентарный путь заражения. Гамбийская форма встречается в странах Западной и Центральной Африки, родезийская – в Восточной и Южной Африке (рис. 11).
Рис. 11. Распространение африканского трипаносомоза (Tropical Infectious Diseases, 2011)
Гамбийская форма африканского трипаносомоза – антропозооноз. Резервуар и источник заражения – человек и некоторые виды диких и домашних животных (антилопы, буйволы, свиньи, козы, грызуны). Переносчик – мухи цеце группы Glossina palpalis. Человек заразен на протяжении всей болезни, но более всего в ранней стадии. Бессимптомное паразито‑носительство встречается в 10 % всех случаев инвазирования и может продолжаться 20 и более лет.
Родезийская форма африканского трипаносомоза – зооноз природно‑очагового характера. Резервуар и источник заражения – лесная антилопа. Заболеваемость человека носит спорадический характер. Переносчик – мухи цеце группы Glossina morsitans.
Переносчик и промежуточный хозяин – кровососущие насекомые – мухи цеце рода Glossina, обитающие в древесной растительности вблизи водоемов. Эти мухи, как самцы, так и самки, являются облигатными гематофагами, питаются кровью человека и животных. Размеры взрослой мухи – от 6,5 до 9 мм, ее отличительные черты – выступающий вперед хитинизированный хоботок и крылья, которые во время отдыха черепицеобразно складываются над брюшком. Самцы способны издавать звуки в виде писка. Мухи цеце живородящие. Единовременно откладывают в почву 1 личинку, а за жизнь – 6‑12 личинок. Личинка превращается в муху через 3–4 недели.
При высасывании мухой крови больного человека трипаносомы вместе с кровью попадают к ней в желудок, где размножаются, а затем через слюнные протоки мигрируют в слюнные железы. Здесь они трансформируются в эпимастиготы, а через 2–5 дней вновь превращаются в трипомастиготы. Полный цикл в теле насекомого занимает обычно около 20 дней, в течение которых муха не опасна в эпидемиологическом отношении. Мухи выделяют до 40 000 трипаносом, а заражающая доза составляет 300^50 трипаносом. Мухи цеце остаются зараженными и способны передавать возбудителя всю жизнь – 2–3 мес.
Патогенез. Попав с укусом мухи в кожу, трипаносомы вызывают местную реакцию в виде трипаносомного шанкра, представляющего собой локальный отек тканей с инфильтрацией пораженного участка иммунокомпетентными клетками – лимфоцитами, моноцитами, плазматическими клетками, эозинофилами. Затем трипаносомы проникают в кровеносное русло и лимфатическую систему, а также в спинномозговую жидкость. Постепенно возбудитель проникает в ткани ЦНС. В головном мозге развивается диффузное мезенхимальное воспаление с отеком головного мозга. Воспалительные инфильтраты возникают в хориоидальных сплетениях и мягких оболочках, затем вовлекаются различные участки коры и подкоркового слоя головного мозга. Инфильтраты состоят из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток и располагаются периваскулярно. При прогрессировании процесса белое вещество мозга подвергается демиелинизации (демиелинизирующий лейкоэнцефалит), развивается панэнцефалит. В ликворе увеличивается количество белка и лимфоцитов. В ряде случаев наблюдается поражение сердца с кровоизлияниями и некрозами в эпикарде и эндокарде, почек – с поражением клубочков, печени – дегенеративными изменениями клеток паренхимы, селезенки – очаговыми некрозами, пролиферацией ретикулоэндотелия.
В течении африканского трипаносомоза характерны чередования обострений и ремиссий, сопровождающихся значительными колебаниями уровня паразитемии, сменой антигенных вариантов трипаносом в крови и повышением уровня сывороточных IgM. Под действием иммунных факторов большая часть популяции паразитов погибает, а выжившие дают начало новой популяции, с иным вариантом антигенов.
Иммунитет у переболевших нестойкий. Однако некоторые авторы указывают на возможность развития его в эндемических районах, где заболевание чаще протекает в хронической форме; описаны случаи спонтанного выздоровления.
Клиническая картина. Инкубационный период при гамбийском трипаносомозе длится от 2 до 5 недель, при родезийском – 1–2 недели. В клинической картине заболевания различают две стадии: раннюю (гемолимфатическую) и позднюю (менингоэнце ф ал итиче скую).
Ранняя (с гемолимфатическая) стадия болезни характеризуется первичным аффектом, сыпью, полиаденопатией и лихорадкой. На месте укуса мухи возникает «трипаносомный шанкр», внешне похожий на фурункул, окруженный восковидной каймой. Шанкр никогда не нагнаивается и сохраняется в течение нескольких дней. Кожа над ним в виде апельсиновой корки, в пунктате содержатся трипаносомы. Вслед за этим возникает лихорадка неправильного типа с максимумом температуры тела в вечерние часы. Появляются полиморфные высыпания на коже аллергического характера – трипаниды – чаще в виде кольцевидной эритемы, крупных пятен. Пациенты жалуются на слабость, утомляемость, постоянную головную боль, нарушение сна, чувство тревоги. Появляются гиперестезии, парестезии, зуд кожи. Локальные отеки в области шеи, лица, век могут принимать генерализованный характер. Характерный признак болезни – лимфаденит, увеличиваются как периферические, так и мезентериальные лимфоузлы. Это наиболее заметно в заднем треугольнике шеи – симптом Уинтерботтома, предшествующий сонной болезни и гибели больного (рис. 12, цв. вкл.). Увеличиваются печень и селезенка. Возможно развитие миокардита и сердечной недостаточности (чаще при родезийской форме трипаносомоза). В более поздние сроки развиваются кератит, иридоциклит, кровоизлияние в радужку и характерное диффузное сосудистое помутнение роговицы с поражением всех ее слоев. В тяжелых случаях происходит стойкое интенсивное рубцевание роговицы.
Ранняя стадия продолжается от нескольких недель и месяцев до нескольких лет. После этого возникает поздняя (менингоэнцефалитическая) стадия, которая характеризуется поражением ЦНС, т. е. собственно сонная болезнь.
В поздней стадии развиваются симптомы менингоэнцефалита. Пациент становится сонливым днем и бодрствующим ночью, засыпает во время приема пищи и разговора. Вид у него безразличный, вызывает чувство брезгливости: отвисшая нижняя губа, постоянное слюнотечение. Пациент истощается, так как самостоятельно не способен организовать свое питание, при ходьбе ноги волочатся. Часто наблюдается тремор языка, рук, ног, фибриллярные подергивания различных групп мышц, птоз век. Смерть наступает вследствие кахексии или от других присоединившихся инфекционных и паразитарных заболеваний.
Клиническая картина при родезийской форме трипаносомоза (зооноз) значительно тяжелее. Короче острая и хроническая стадии болезни, более выражены токсико‑аллергические проявления, лихорадка постоянная. Смерть наступает уже через 3–9 мес. после начала заболевания, часто больные не доживают до второй стадии болезни. Гамбийская форма (антропозооноз) имеет более доброкачественное течение, может длиться несколько лет. Сравнение гамбийской и родезийской форм приведено в табл. 5.
Таблица 5.