Осложненная гипертензия: тесты на функцию сердца, мозга, почек
Поиск вторичной гипертензии: исследование уровня ренина, альдостерона, кортикостероидов, катехоламинов, артериография, ультразвуковое исследование почек и надпочечников, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Ренопаренхиматозные гипертензии
Наиболее частая причина вторичной АГ – паренхиматозные заболевания почек. Пальпация двусторонних объемных образований в брюшной полости может быть признаком поликистоза и является показанием к ультразвуковому исследованию. Ультразвуковое исследование в настоящее время полностью вытеснило внутривенную урографию в диагностике анатомических изменений в почках. В сравнении с методом ренографии, требующим введения нефротоксичного контраста, ультразвуковое исследование безопасно и дает полную информацию о размерах и форме почек, толщине коры. Обструкции мочевыводящих путей и массе почек. Определение белка, эритроцитов и лейкоцитов в моче являются важными функциональными тестами при паренхиматозных заболеваниях почек наряду с определением уровня креатинина в плазме крови. Эти исследования должны быть выполнены всем больным АГ. Если анализы мочи и плазменный уровень креатинина остаются в норме при повторных исследованиях, диагноз ренопаренхиматозной гипертензии может быть исключен. Наличие эритроцитов и лейкоцитов должно быть подтверждено микроскопическим исследованием осадка. При положительных скрининговых тестах на предмет паренхиматозного заболевания почек следует начать подробное обследование состояния почек.
Реноваскулярная гипертензия
Реноваскулярная гипертензия – вторая по частоте причина симптоматической АГ. Стеноз почечной артерии у 75% больных (особенно у пожилых) обусловлен атеросклерозом. Около 25% случаев приходится на фибромускулярную дисплазию (преимущественно у молодых). Признаками реноваскулярной гипертензии являются шум в проекции артерий, гипокалиемия, гипоглобулия и прогрессирующее снижение функции почек. Однако эти признаки отсутствуют у большинства больных реноваскулярной гипертензией. Например, шум в животе выслушивается только у 40% больных со стенозом почечных артерий. Определение продольного размера почек при ультразвуковом исследовании может использоваться как скрининговый тест. Однако различие в диаметре более 1,% см, считающееся диагностическим в плане выявления стеноза почечной артерии, выявляется лишь у 60-70% больных реноваскулярной гипертензией. Цветная допплерография с определением пиковой скорости кровотока и индекса сопротивления почечных артерий, как правило, позволяет выявить стеноз сосуда, особенно при его локализации в месте отхождения от аорты. В опытных руках метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью, но является крайне субъективным. Есть основания полагать, что методом будущего в диагностике реноваскулярной гипертензии стане трехмерная магнитно-резонансная ангиография с ингаляцией гадолиниума и задержкой дыхания. В ряде работ чувствительность данного метода достигала 95%. Другим методом с сопоставимой чувствительностью является спиральная компьютерная томография, которая требует введения йодсодержащего контраста и создает достаточно большую лучевую нагрузку. Если имеется подозрение на стеноз почечных артерий, для верификации диагноза выполняется внутриартериальная артериография. Эта инвазивная процедура остается золотым стандартом диагностики стеноза почечных сосудов. Определение разности ренина в почечных венах требует катетеризации обеих почечных вен и одновременного забора крови из каждой вены и нижней полой вены. Несмотря на некоторые преимущества, данный тест малоспецифичен и не может быть рекомендован как скрининговый. Он является более информативным для определения функциональной значимости стеноза, выявляемого ангиографически, но его использование по-прежнему является спорным.
Феохромацитома
Феохромацитома – очень редкая форма вторичной АГ. Достаточно информативным методом диагностики данного заболевания является определение экскреции катехоламинов (норадреналина и адреналина), а также метанефринов в нескольких 24-часовых образцах мочи. Чувствительность метода превышает 95%. У большинства больных экскреция норадреналина, адреналина, норметанефрина и метанефринов повышена настолько значимо, что не требует никаких дополнительных методов диагностики. Если экскреция с мочой катехоламинов и их метаболитов повышена незначительно, несмотря на клинические данные в пользу Феохромоцитомы, может выполняться провокационный тест с глюкагоном. Этот тест требует определения катехоламинов в плазме крови, и его следует выполнять после назначения альфа-адреноблокаторов, что предотвращает значительное повышение АД при введении глюкагона. Супрессивный тест с клонидином также предполагает определение катехоламинов в плазме. Эта проба используется для выявления больных с эссенциальной гипертензией и активацией симпатической нервной системы, вызывающей умеренное повышение экскреции катехоламинов и их симпатической нервной системы, вызывающей умеренное повышение экскреции катехоламинов и их метаболитов с мочой. По мере установления диагноза фехромоцитомы необходимо определить локализацию опухоли. Наиболее чувствительным методом выявления опухоли является компьютерная томография. Сцинтиграфия с метайодбензигунидином (МЦБГ) целесообразна для диагностики вненадпочечниковой локализации феохромоцитомы и метастазов, так как в 10% случаев данная опухоль является злокачественной.