ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему (-щим) направлению (-ям)______
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):
ОГРН ________________________________ дата регистрации ____________________________
ИНН _________________________________ КПП (при наличии) __________________________
Код ОКВЭД (основной)______________________________________________________________
Наименование ОКВЭД (основной)_____________________________________________________
Банковские реквизиты_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Почтовый адрес (место нахождения) ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Телефон (________) ___________ Факс ______________ E-mail ____________________________
Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) ___________________________________________
__________________________________________________________________________________
«____» _____________________ ______ г. __________________________________________
(дата) (подпись заявителя; печать – для юридических лиц)
Страница ____
Сведения о заявителе
Настоящим гарантируем достоверность представленных в составе заявки сведений и подтверждаем, что __________________________________________________________________
(наименование заявителя)
- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;
- не является участником соглашений о разделе продукции;
- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;
- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев предусмотренных международными договорами Российской Федерации;
- не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и иных обязательным платежей в бюджетную Российской Федерации;
- не имеет задолженности по заработной плате перед наемными работниками более 1 месяца;
- ранее в отношении заявителя – субъекта малого и среднего предпринимательства не было принято решение об оказании аналогичной поддержки и сроки её оказания не истекли;
- не имеет неисполненных обязательств и (или) просроченной задолженности по кредитам, привлеченным в кредитных организациях под гарантии (поручительства) организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства, созданной с участием средств Республики Коми;
- не имеет неисполненных обязательств и (или) просроченной задолженности по микрозаймам, предоставленным организацией инфраструктуры;
- предоставлено обязательство о неотчуждении имущества, приобретенного с использованием субсидии, в течении трех лет с даты заключения договора о предоставлении указанной субсидии.
Дополнительные сведения о заявителе за предшествующий календарный год
| Наименование показателя | Единицы измерения | Значение показателя за 20___ год* |
| Сведения о выручке от реализации товаров, продукции, работ, услуг (без НДС) | млн. руб. | |
| Средняя численность работников | человек |
*для вновь созданных субъектов малого и среднего предпринимательства указываются данные за период, прошедший со дня их государственной регистрации
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ___________
Страница ____
Дополнительные сведения о доле физических и юридических лиц, участвующих в участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) заявителя – юридического лица
| Количество учредителей субъекта малого и среднего предпринимательства, (ед) | Суммарная доля в уставном (складочном) капитале (паевом фонде), (%)* | |
| Юридических лиц | ||
| Физических лиц |
* При превышении доли юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого и среднего предпринимательства, более 25 процентов (кроме хозяйственных обществ, деятельность которых заключается в практическом применении (внедрении) результатов интеллектуальной деятельности (программ для электронных вычислительных машин, баз данных, изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, селекционных достижений, топологий интегральных микросхем, секретов производства (ноу-хау), исключительные права на которые принадлежат учредителям (участникам) таких хозяйственных обществ - бюджетным научным учреждениям или созданным государственными академиями наук научным учреждениям либо бюджетным образовательным учреждениям высшего профессионального образования или созданным государственными академиями наук образовательным учреждениям высшего профессионального образования) сведения, содержащиеся в заявке, предоставляются на каждого учредителя (юридического лица) субъекта малого и среднего предпринимательства.
Сведения об учредителях указываются в листе А.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ___________
Страница ____
Лист А
Сведения к странице _____ об учредителе – юридическом лице
за два полных календарных года, предшествующих дате подачи заявки *
*На каждого учредителя заполняется отдельно.
_______________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
ОГРН ________________________________ дата регистрации ____________________________
ИНН _________________________________ КПП (при наличии) __________________________
Код ОКВЭД (основной)______________________________________________________________
Наименование ОКВЭД (основной)_____________________________________________________
| Наименование показателя | Единицы измерения | Значение показателя за 20___ год* |
| Сведения о выручке от реализации товаров, продукции, работ, услуг (без НДС) | млн. руб. | |
| Средняя численность работников | человек |
*для вновь созданных субъектов малого и среднего предпринимательства указываются данные за период, прошедший со дня их государственной регистрации
| Количество учредителей субъекта малого и среднего предпринимательства, (ед) | Суммарная доля в уставном (складочном) капитале (паевом фонде), (%)* | ||
| Юридических лиц | |||
| Физических лиц | |||
| * При превышении доли юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица, более 25 процентов (кроме хозяйственных обществ, деятельность которых заключается в практическом применении (внедрении) результатов интеллектуальной деятельности (программ для электронных вычислительных машин, баз данных, изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, селекционных достижений, топологий интегральных микросхем, секретов производства (ноу-хау), исключительные права на которые принадлежат учредителям (участникам) таких хозяйственных обществ - бюджетным научным учреждениям или созданным государственными академиями наук научным учреждениям либо бюджетным образовательным учреждениям высшего профессионального образования или созданным государственными академиями наук образовательным учреждениям высшего профессионального образования) необходимо дополнительно представить сведения об учредителях данного юридического лица аналогично сведениям об учредителях заявителя. |
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ___________
Страница ____
К заявлению приложены следующие документы:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Способ направления результата/ответа:
(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)______________________
__________________________________________________________________________________
1) (если в поле «Способ направления результата/ответа» выбран вариант «уполномоченному лицу»):
Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
Документ _________________________ серия ____________ № _________________________
Дата выдачи ____________________ Выдан__________________________________________ _______________________________________________________________________________
контактный телефон: ___________________________________________________________
реквизиты доверенности (при наличии доверенности): __________________________________
_______________________________________________________________________________
2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ (если в поле «Способ направления результата/ответа» выбран вариант «почтовым отправлением»):________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ___________
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, (далее – Субъект) _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт: серия ______ номер___________ выдан______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
адрес регистрации: ________________________________________________________________________________________
тел. (домашний) ________________________ мобильный _____________________________________________________
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Федеральный закон), свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку моих персональных данных Администрации муниципального района «Сосногорск», для участия в конкурсном отборе на предоставление субсидий из бюджетамуниципального района «Сосногорск» в рамках подпрограммы «Развитие малого и среднего предпринимательства на территории МО МР «Сосногорск» муниципальной программы муниципального образования муниципального района «Сосногорск» «Развитие экономики».
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц и дата рождения; гражданство; адрес регистрации по месту жительства, паспортные данные; номер телефона; идентификационный номер; номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования; адрес электронной почты; банковские реквизиты, а также любые другие данные и информация.
1. Субъект дает согласие на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.
2. Настоящее согласие действует с «__» ______ 20 __ г. до «__» ______20__г.
3. Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта.
4. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона).
«___» ________ 20__ г. ____________ ___________________
(Дата) (подпись) (Ф.И.О.)
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
«___» ________ 20__ г. ___________ __________________
(Дата) (подпись) (Ф.И.О.)