Нутритивный (пищевой, трофологический) статус – это комплекс клинических, антропометрических и лабораторных показателей, характеризующих количественное соотношение мышечной и жировой массы тела пациента, состояние обмена веществ. Трофологический статус обусловлен конституцией, полом и возрастом человека; особенностями функционирования трофической цепи организма, обеспечивающими поддержку устойчивого гомеостаза и оптимальных метаболических процессов, а также структурно-функциональных взаимосвязей и адаптационных резервов, которые в значительной мере зависят от фактического питания и условий жизни, а для больного человека ещё и от болезни (Руководство по клиническому питанию: под ред. В.М. Луфта, С.Ф.Багниенко. – С-Пб, «Арт-экспресс, 2013. – 448 с.). Чтобы вовремя распознать нарушение нутритивного статуса, необходимо знать, как должен выглядеть ребенок с нормотрофией (здоровый). Клинические признаки достаточности и адекватности питания представлены в таблице 1.
Таблица 1. Критерии достаточности и адекватности питания
| Кожные покровы и слизистые | · Чистая бархатистая кожа нежно-розовой окраски · Высокая эластичность кожи · Чистые розовые блестящие слизистые · Умеренно выраженный подкожно-жировой слой с равномерным и правильным отложением жира, благодаря чему ребенок грудного и раннего возраста имеет приятный «округлый» вид · Нормальный тургор тканей |
| Мышечная система | Нормальное развитие мышечной системы, сохранный мышечный тонус |
| Пищеварительная система | · Хороший аппетит при относительной неразборчивости к пище · Высокая толерантность к пище (характеризуется нормальными по количеству и качеству стулом и мочой, отсутствием рвоты и частых срыгиваний) |
| Состояние нервной системы | Соответствующее возрасту нервно-психическое развитие, в том числе преимущественно положительный эмоциональный фон, жизнерадостность и хороший сон |
| Иммунная система | Достаточный иммунитет (высокая резистентность к инфекциям) |
| Показатели физического развития | Соответствующие возрасту показатели массы и роста при правильной динамике их нарастания |
| Отсутствие признаков рахита, анемии, атопического дерматита |
В последние десятилетия в Российской Федерации, как и во всем мире, увеличивается количество детей с нарушениями нутритивного статуса. Существует несколько терминов, обозначающих недостаточное физическое развитие детей. В нашей стране приняты и традиционно используются термины:
· Гипотрофия - хроническое расстройство питания, характеризующееся дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту ребенка. Различают пренатальную (врождённую) и постнатальную (развившуюся после рождения) гипотрофию. Существует также термин «задержка внутриутробного развития» (ЗВУР) с наличием дефицита массы тела у доношенных детей при рождении. ЗВУР подразделяется на гипотрофический, гипопластический, диспластический типы.
· Паратрофия — это заболевание, которое проявляется в виде избыточной массы тела в первый год жизни ребенка вследствие дефектов вскармливания. Масса тела ребенка с паратрофией выше, чем должно быть в норме, на 10% и более.
Эта наклонность к глубоким расстройствам питания в виде гипотрофии и паратрофии присуща только детям раннего возраста, малыши более старшего возраста, такими расстройствами питания не страдают.
В 1961 году Объединенным комитетом экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) по вопросам питания был предложен термин «белково энергетическая недостаточность» (БЭН). БЭН — это алиментарно-зависимое состояние, вызванное достаточным по длительности и/или интенсивности преимущественно белковым и/или энергетическим голоданием, проявляющееся дефицитом массы тела и/или роста и комплексным нарушением гомеостаза организма в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса, изменения состава тела, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и других органов и систем. Кроме основного определения БЭН, в МКБ 10 дано определение таких вариантов БЭН, как:
· E40 Квашиоркор - тяжёлое нарушение питания, сопровождаемое алиментарными отеками и нарушениями пигментации кожи и волос;
· E41 Алиментарный маразм - тяжёлое нарушение питания, сопровождающееся маразмом;
· E42 Маразматический квашиоркор - тяжёлая белково-энергетическая недостаточность: промежуточная форма с симптомами квашиоркора и маразма.
· E43 Тяжёлая белково-энергетическая недостаточность неуточнённая - тяжёлая потеря массы тела у детей или взрослых или отсутствие прибавки массы тела у ребёнка, которые приводят к тому, что выявляемая масса тела оказывается как минимум на 3 стандартных отклонения ниже среднего показателя для эталонной группы (или подобное снижение массы тела, отражённое другими статистическими методами).
· E44 Белково-энергетическая недостаточность умеренной и слабой степени;
· E44.0 Умеренная белковоэнергетическая недостаточность - потеря массы тела у детей или взрослых или отсутствие прибавки массы тела у ребёнка, которые приводят к тому, что выявляемая масса тела оказывается ниже среднего показателя для эталонной группы населения на 2 стандартных отклонения или более, но менее чем на 3 стандартных отклонения (или подобное снижение массы тела, отраженное другими статистическими методами).
· E44.1 Лёгкая белково-энергетическая недостаточность - потеря массы тела у детей или взрослых или отсутствие прибавки массы тела у ребёнка, которые приводят к тому, что выявляемая масса тела оказывается ниже среднего показателя для эталонной группы населения на 1 или более, но менее чем на 2 стандартных отклонения (или подобное снижение массы тела, отраженное другими статистическими методами).
· E45 Задержка развития, обусловленная БЭН алиментарная: низкорослость (карликовость), задержка роста, задержка физического развития вследствие недостаточности питания.
· E46 Белково-энергетическая недостаточность неуточнённая.
В настоящее время все чаще используется термин «нарушение нутритивного статуса», объединяющий все вышеперечисленные патологические состояния.
Причины нарушения нутритивного статуса (гипотрофии, паратрофия, БЭН):
– первичная алиментарная недостаточность: нерациональное в количественном и качественном отношении питание;
– нарушение пищеварения и метаболизма пищевых веществ: ферментная недостаточность, синдром короткой кишки, болезнь Крона и другие заболевания желудочно-кишечного тракта, а также врожденные нарушения метаболизма;
– нарушение потребления и усвоения пищевых веществ у недоношенных детей, при тяжелых и/или хронических заболеваниях нервной системы, сердца, легких, почек, врожденных пороках развития, травмах, оперативных вмешательствах и др.
Ранний возраст ребенка характеризуется активным ростом, формированием всех органов и систем, развитием головного мозга. Рациональное питание в этот период – основополагающий фактор обеспечения здоровья и гармоничного развития. Особое значение фактор питания приобретает в период заболевания ребенка, что обусловлено возрастными физиолого-биохимическими особенностями, структурно-функциональной незрелостью ряда органов и систем, высокими потребностями в пищевых веществах и энергии, ограниченными резервами и их быстрым истощением. Недостаточность питания в период заболевания может снижать эффективность лечения, увеличивать частоту осложнений, длительность госпитализации, затраты на лечение, ухудшать качество жизни пациента и его семьи, а также и прогноз заболевания. Дефекты в питании детей раннего возраста не всегда сразу отражаются на здоровье. Чаще они проявляются в процессе дальнейшей жизнедеятельности, при неблагоприятных внешних условиях, заболеваниях, повышенной учебной нагрузке в школе, а иногда и в более зрелые годы. Специалисты в области детского питания считают, что профилактика многих заболеваний, возникающих у взрослых (артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение и др.), должна вестись не с подросткового или юношеского периодов, а с раннего детства и даже в период беременности женщины (Недостаточность питания у детей раннего возраста. Принципы нутритивной поддержки. – М.: ООО «КСТ Интерфорум», 2015 – 24 с. Под редакцией Т.Н. Сорвачевой, Е.А. Пырьевой). Еще в конце прошлого столетия D. J. Barker (1993) впервые определил взаимосвязь между низким весом при рождении и повышенным риском развития артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и сахарного диабета II типа, т. е. так называемого метаболического синдрома (МС). Доказано, что голодание в детском возрасте утяжеляет соматические болезни в дальнейшей жизни. Существует предположение, что причиной возникновения МС является усиленное питание маловесных детей, в том числе и детей с внутриутробной гипотрофией. В то же время при длительном дефиците питания происходят изменения обмена веществ, направленные на максимальное сохранение энергии. Это приводит к снижению скорости роста и тощей массы тела при увеличении жировой составляющей (абдоминальный жир). То есть как избыточное, так и недостаточное питание могут быть причиной развития метаболического синдрома. При выраженном дефиците нутриентов, помимо этого, появляется риск снижения интеллекта, а также - развития остеопении, анемии и других дефицитных состояний, имеющих отдаленные негативные последствия.
Гипотрофия (от греч. hypo - под, ниже; trophe - питание) - хроническое расстройство питания и пищеварения у детей раннего возраста, характеризующееся развитием истощения. Протекает со значительным снижением реактивности и иммунитета, изменением массы тела и роста, с трофическими нарушениями кожи и подкожной клетчатки, а также нарушением многих жизненно важных функций организма ребенка. Хроническое расстройство питания может развиться как во внутриутробном периоде, так и после рождения.
В последние годы все чаще регистрируются хронические расстройства питания внутриутробного (пренатального) происхождения, они носят название «задержка внутриутробного развития» (ЗВУР). ЗВУР – это синдром, который формируется во внутриутробном периоде и характеризуется замедлением, остановкой или отрицательной динамикой размеров плода. У новорожденных детей ЗВУР проявляется снижением массы тела на 2 и более стандартных отклонения (или ниже 10-го центиля) и низкими морфологическими показателями зрелости по отношению к их гестационному возрасту (отставание на 2 и более недель от срока беременности).
Причины возникновения ЗВУР
В основе патогенеза ЗВУР лежит хроническая фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода и дефицит питательных веществ вследствие:
- Никотиновой, наркотической, алкогольной зависимости
- Заболеваний матери: артериальная гипертензия, хронические заболевания почек, желудочно-кишечного тракта, бронхолегочной системы, ЛОР - органов, эндокринопатии, пороки сердца
- Нарушения режима и диеты беременной
- Многоплодной беременности
- Патологии беременности (гестозы) и плаценты (маленькая, инфаркты, частичная отслойка)
- Эмбрио- или фетопатия:
· Патологический кариотип
· Пороки развития
· Внутриутробные инфекции
- Врожденные нарушения обмена веществ (галактоземия, фенилкетонурия и др.)
- Заболеваемость и прогноз у детей с ЗВУР
У маловесных новорожденных повышен риск перинатальных осложнений:
· Внутриутробная гибель плода, асфиксия, мекониальная аспирация.
· Неонатальных осложнений: гипотермия, гипогликемия, гипопротеинемия, гипокальциемия, полицитемия, желтуха.
В последующие возрастные периоды наблюдаются следующие особенности:
· Большинство маловесных к сроку гестации доношенных новорожденных в течение первых месяцев жизни ликвидируют отставание в росте и возвращаются на свою генетически детерминированную кривую роста. Риск задержки роста возрастает при тяжелых формах ЗВУР.
· Высок риск развития постнатальных хронических расстройств питания, рахита, анемии, имунодефицитных состояний. В раннем возрасте часто болеют респираторными и кишечными инфекциями. Течение заболеваний тяжелое, рецидивирующее, с осложнениями.
· Характерны также различные проявления перинатального поражения ЦНС (наиболее типично формирование гипертензионно - гидроцефального синдрома).
· Нарушение психомоторного развития: большинство имеют нормальное развитие. Риск задержки психомоторного развития повышен у детей с тяжелыми церебральными нарушениями, при некоторых врожденных пороках развития и генетических аномалиях, а также у глубоконедоношенных детей.
· Метаболический синдром: дети, родившиеся с ЗВУР в старшем возрасте подвержены развитию сердечно - сосудистых заболеваний, гипертонии, ожирения и диабета.
Приобретенная гипотрофия
Это хроническое расстройство питания у ребенка раннего возраста, характеризующееся прекращением или замедлением нарастания массы тела, прогрессирующим исчезновением подкожной жировой основы, нарушением пропорций тела, функции пищеварения, обмена веществ, снижением специфических и неспецифических факторов защиты организма, предрасположенностью к развитию и тяжелому течению других заболеваний. Под воздействием дефектов режима и питания, а также на фоне тяжелых заболеваний изменяется функция желудочно-кишечного тракта (отмечается снижение кислотности желудочного сока, уменьшается выделение пепсина, химозина, липазы и других ферментов). Это приводит к нарушению всасывания пищевых веществ в кишечнике, понижению толерантности к пище, замедлению эвакуаторной функции желудка и кишечника. Неправильная организация окружающей ребенка среды (отсутствие систематических прогулок, ежедневных купаний) в результате стресса вызывает дисфункцию подкорковых образований, снижается активность центра, регулирующего аппетит, развивается анорексия. Кроме того, страдает функция вегетативного отдела нервной системы. Это усугубляет нарушения процессов пищеварения и всасывания из кишечника питательных веществ, витаминов и микроэлементов. Нарушаются процессы усвоения их тканями; извращается деятельность витаминов и гормонов, наступает расстройство всех видов обмена веществ. Таким образом, наряду с внешним голоданием, развивается и внутреннее голодание за счет недостаточного усвоения питательных веществ тканями организма. Образование энергии не покрывает ее расходования, поэтому для поддержания жизненных процессов используются собственные запасы белков, жиров и углеводов. Наступают снижение функции печени, ЦНС, наблюдаются дистрофические изменения со стороны сердца, понижение вегетативной и иммунной реактивности, страдают железы внутренней секреции, в тяжелых случаях развивается полиорганная недостаточность.
Определение степени тяжести гипотрофии у ребенка раннего возраста
Тонким показателем процессов усвоения и отложения питательных веществ является масса тела. Поэтому в оценку гипотрофии обязательно входит этот показатель. В зависимости от дефицита массы различают:
I степень - снижение массы тела на 10 – 15%
II степень - снижение массы тела на 16 – 30%
III степень - снижение массы тела более, чем на 30%
В таблице 2 представлены дифференциально-диагностические признаки гипотрофии в зависимости от степени тяжести.
Таблица 2. Характеристика гипотрофии в зависимости от степени тяжести
| Основные клинические симптомы | 1 степень | 2 степень | 3 степень | ||||||||
| 1. Нарушения упитанности | |||||||||||
| 1. Истончение подкожно-жирового слоя | Умеренное, в основном на животе | Выраженное на животе, уменьшение появляется на конечностях. Жировой слой сохранен только на лице (комочки Биша) | Подкожно-жировой слой отсутствует везде (в том числе на лице) | ||||||||
| 2. Трофические изменения | Умеренная бледность, снижение эластичности | Выраженная бледность, сухость. Кожа легко собирается в складки, но медленно расправляется | Кожа резко бледная, с сероватым оттенком, утрачена эластичность (складки кожи практически не расправляются) | ||||||||
| 3. Снижение тургора тканей | Умеренное | Выраженное – дряблость тургора тканей. Дряблые складки на коже и конечностях | Резкое. Кожа висит многочисленным складками | ||||||||
| 4. Кривая массы тела в динамике | Уплощена, прибавки в массе уменьшены по сравнению с возрастными | Плоская, прибавки в массе тела отсутствуют | Снижается | ||||||||
| 5. Рост (длина тела) | Не отстаёт | Отставание в росте на 1-3 см. | Отчетливое отставание в росте | ||||||||
| 6. Индекс Чулицкой (упитанности) | 15 - 10 | 10 - 0 | 0 или отрицательный | ||||||||
| Основные клинические симптомы | 1 степень | 2 степень | 3 степень | ||||||||
| 2. Нарушение функции пишеварения | |||||||||||
| 1. Аппетит | Не нарушен или несколько снижен | Снижен значительно | Резко снижен вплоть до анорексии | ||||||||
| 2. Срыгивания и рвота | Не характерны, бывают редко, главным образом у новорожденных | Нередко срыгивания, рвота | Часто срыгивания, рвота | ||||||||
| 3. Характер стула | Не изменен | Неустойчивый (часто разжиженый, неперевареный, реже запоры) | |||||||||
| 4. Секреторная и ферментативная функции желудка и кишечника | В пределах нормы или умеренно снижены (в 2 раза по сравнению с нормой). | Значительно снижена кислотность желудочного сока, секреция и активность ферментов желудка, поджелудочной железы и кишечника (в 3-4 раза по сравнению с нормой) | Резкое угнетение секреции и активности пищеварительных ферментов (в 5-10 раз по сравнению с нормой). Резкое нарушение всасывания | ||||||||
| 5. Нарушение микрофлоры | Отсутствует или умеренное | Отчетливое | Резко выраженное | ||||||||
| Основные симптомы | 1 степень | 2 степень | 3 степень | ||||||||
| 3. Нарушение обмена веществ | |||||||||||
| Белкового | Нет | Гипопротеинемия, дисбаланс аминокислот | Выраженные гипопротеине-мия и дисбаланс аминокислот. Отрицательный азотистый баланс, расход на энергию собственного белка | ||||||||
| Жирового | Усиление перикисного окисления липидов (ПОЛ) умеренное | Снижение хиломикронемии (ухудшение всасывания жира). Снижение в сыворотке крови общих липидов. Повышение свободных жирных кислот Снижение в сыворотке крови фосфолипидов и липоидного фосфора. Расход на энергию резервированных жиров Значительное усиление ПОЛ | Глубокие нарушения липидного обмена. Резко выраженное усиление ПОЛ. | ||||||||
| Углеводного | Не нарушен или расходование на энергию зарезервированных углеводов | Гипогликемия, иногда уплощение гликемических кривых | Гипогликемия, часто плоские гликемические кривые, иногда нарушение гликогеносинтеза | ||||||||
| Минерального | Умеренная гипонатриемия, тенденция к гипокалиемии | Отчетливые гипонатриемия и гипокалиемия | То же | ||||||||
| Витаминного | Умеренное нарушение фос-форилирования витаминов группы В | Выраженное нарушение фосфорилирования витаминов и превращения их в коферментные формы | Резкое длительное нарушение фосфорилироваия витаминов и превращения их в коферментные формы | ||||||||
| Основные клинические симптомы | 1 степень | 2 степень | 3 степень | ||||||||
| 4. Изменение функционального состояния ЦНС | |||||||||||
| 1. Изменение нервно-рефлекторной возбудимости, эмоций | Повышение или неустойчивость Беспокойство, частые отрицательные эмоции | Снижение, угнетение Чередование периодов беспокойства и вялости, угнетения Превалируют отрицательные эмоции | Превалирует угнетение Парадоксальные реакции на раздражители Резко отрицательные эмоции | ||||||||
| 2. Физиологические рефлексы | Не нарушены или умеренная гипорефлексия | Выраженная гипорефлексия, неспособность образования новых условных рефлексов | Резко выраженная гипорефлексия, утрата ранее приобретенных рефлексов | ||||||||
| 3. Состояние мышечного тонуса | Не нарушен или умеренная мышечная гипотония | Гипотония или дистония выражены | Гипотония или дистония резко выражены | ||||||||
| 4. Психомоторное развитие | Соответствует возрасту | Отстаёт | Исчезают ранее приобретенные навыки | ||||||||
| 5. Нарушение сна | Не нарушен или умеренно нарушен | Уменьшена глубина и продолжительность сна | Значительно нарушена глубина и продолжительность сна | ||||||||
| 6. Терморегуляция | Не нарушена. | Отчетливо нарушена | Значительно нарушена | ||||||||
| 5. Естественная резистентность | |||||||||||
| 1. Иммунитет | Умеренно снижен | Значительно снижен | Резко снижен | ||||||||
| 2. Заболеваемость | Склонность к инфекционно-воспалительным заболеваниям | Частые инфекционно-воспалительные заболевания, затяжное, рецидивирующее их течение | Частые инфекционно-воспалительные заболевания в тяжелой форме, с исходом в токсическое, септическое состояние. Иногда стертое, атипичное течение заболеваний | ||||||||
Лечение детей с гипотрофией заключается в устранении причины, ее вызвавшей; в проведении диетотерапии, медикаментозной коррекции и своевременном оказании психосоциальной помощи.
Лечение детей с легкой формой гипотрофии (I степени) можно проводить в домашних условиях. Необходимо наладить общий режим, уход за ребенком, устранить дефекты вскармливания. Предпочтение при назначении питания следует отдавать грудному молоку, а при смешанном и искусственном вскармливании — адаптированным молочным смесям. Расчеты и коррекция питания проводятся на долженствующую массу тела (т.е. как здоровому ребенку). Назначают на 2 – 3 недели лечебную дозу витаминов и ферментов. Сроки выравнивания массы составляют 1,5 – 2 месяца.
Лечение гипотрофии II степени. Диетическая коррекция гипотрофии II степени условно подразделяется на три периода: адаптационный период (определение толерантности к пище), репарационный период (промежуточный) и период усиленного питания. В периоде адаптации (продолжительность 2–5 дней) расчет питания проводится на фактическую массу тела. Число кормлений увеличивается на 1–2 в сутки с соответствующим снижением объема каждого кормления, при необходимости дополнительно вводится жидкость (5% раствор глюкозы или солевые растворы). В этот период предпочтительно использование грудного молока, при его недостатке или отсутствии - адаптированных смесей. В дальнейшем, при нормальной переносимости, начинается период репарации, когда объем питания постепенно (в течение 5–7 дней) увеличивается, при этом расчет нутриентов проводят на долженствующую массу тела. Сначала повышают углеводную и белковую составляющие рациона и лишь в последнюю очередь - жировую. Назначают ферментные препараты, поливитаминные комплексы и средства, положительно влияющие на обменные процессы (Элькар, Оротат калия, Корилип, Лимонтар, Глицин и др.). Далее следует период усиленного питания, в течение которого ребенок получает высококалорийное питание (130–145 ккал/кг/сут) в комплексе с лекарственными препаратами, улучшающими переваривание и усвоение пищи. Сроки выравнивания массы составляют 2 – 4 месяца.
Лечение гипотрофии III степени. При гипотрофии III степени резко нарушаются все виды обмена, состояние бывает очень тяжелым, поэтому такие дети нуждаются в проведении интенсивной терапии, что требует стационарного лечения. В периоде адаптации назначается внутривенное введение растворов глюкозы и аминокислотных препаратов. Питание дробное (до 10 раз в сутки) грудным молоком или лечебными смесями (Альфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрилак Пептиди СЦТ, Прегестимил). Расчет нутриентов проводится на фактическую массу тела. В репарационный период осуществляется коррекция белкового, углеводного и затем жирового компонентов питания, расчет нутриентов производится на долженствующую массу тела. При хорошей переносимости назначенного рациона ребенок переводится на этап усиленного питания: постепенно вводятся высококалорийные продукты прикорма, калорийность составляет до 130–145 ккал/кг/сутки на долженствующую массу тела. Показателем эффективности лечения служат улучшение аппетита, нормализация функции кишечника, нарастающая весовая кривая. Начиная с периода репарации назначаются витамины и ферменты с заместительной целью, проводится лечение рахита и железодефицитной анемии, а также иммунологическая коррекция. На этапе диспансерного наблюдения – стимулирующая терапия, массаж и лечебная гимнастика. Возможные сроки выравнивания массы составляют 4 – 6 месяцев.
Паратрофия - это нарушение нутритивного статуса у детей первого года жизни, сопровождающееся нарушением обменных функций организма и характеризующееся избыточной или нормальной массой тела и повышенной гидролабильностью тканей. Паратрофия может быть связана с особенностями конституции и/или несбалансированным питанием. Наиболее важное значение в развитии паратрофии имеет злоупотребление в кормлении ребенка высококалорийными продуктами, а именно: перекорм и одностороннее вскармливание углеводами (сладкие соки, несколько прикормов из каш в один день, бананы, печенье) или высокобелковое питание (большое количество коровьего молока, творога). Несбалансированная диета приводит к нарушению функции кишечника. Метаболизм нарушается. Истощаются определенные ферментные системы кишечника. Появляется нарушение биоценоза кишечника с явлениями эндогенной интоксикации, развитием гиповитаминозов, ацидоза, анемии. Нарушается углеводный, белковый, водно-солевой, витаминный обмен. Нарушение углеводного обмена проявляется в гиперинсулинизме с усилением липогенеза и анаболическим эффектом. При данном расстройстве питания, даже несмотря на нормальную массу тела отсутствуют признаки «нормотрофии». Дети бывают вялыми, имеют бледную кожу, дряблый тургор мягких тканей, сниженный мышечный тонус. Масса тела нормальная или повышенная, но может быстро и немотивированно снижаться. Паратрофия часто сочетается с диатезами, рахитом и анемией. Иммунобиологические реакции понижены. Дети часто болеют, инфекции протекают с рецидивами, осложнениями, длительными температурными «хвостами» и формированием хронических очагов.
Тактика ведения ребенка с паратрофией предполагает, прежде всего, уточнение и устранение возможной причины заболевания, организацию рационального питания и двигательного режима, а также своевременное выявление и лечение сопутствующей патологии.
• Питание должно быть сбалансированным, соответствующим возрасту ребёнка. До 6 месяцев идеально грудное вскармливание по требованию. Во втором полугодии жизни - своевременное введение в рацион овощных и фруктовых блюд, кисломолочных смесей, других блюд рационального прикорма.
• Необходимы регулярные прогулки.
• Рекомендуется постоянно стимулировать двигательную активность.
• Следует регулярно делать массаж и гимнастику.
• Детям с паратрофией показана стимулирующая терапия: чередуются курсы растительных адаптогенов с пентоксилом, дибазолом, витаминами А, Е, С, группы В.
• Необходимы профилактика и лечение рахита, анемии, дисбактериоза кишечника.
Профилактика нарушений нутритивного статуса.
Профилактика нарушений нутритивного статуса должна начинаться задолго до рождения ребенка, а именно на этапе предгравидарной подготовки и в период беременности. В настоящее время накоплено достаточно научного материала, достоверно подтверждающего, что наибольшую роль в обеспечении возможности жизни и развития, защиты от врожденных аномалий, снижения риска неполноценного развития и последующего нездоровья ребенка имеет правильное питание женщины в период беременности, а также при подготовке к ней. Связь внутриутробного питания плода с исходным состоянием питания матери до зачатия носит исключительно тесный характер. Последние открытия генетики четко показали, что на экспрессию генов могут оказывать влияние пищевые вещества. Нутриентрегулируемые гены способны программировать качество предстоящей жизни. В этом заключается сущность процесса эпигенетического метаболического программирования, когда под воздействием алиментарных факторов изменяется функция отдельных генов, приводя к изменениям метаболизма и способствуя передаче запрограммированного ожирения из поколения в поколение. Избыток углеводов в пищевом рационе беременной, в первую очередь легкоусвояемых, значительно повышает частоту внутриутробной гибели плода, особенно у беременных с ожирением и нарушением толерантности к глюкозе. При недостаточном потреблении углеводов и более высокой скорости окисления глюкозы у беременных, особенно в поздние сроки беременности, снижается уровень глюкозы в крови. Это приводит к усилению катаболизма белков у плода и отрицательно сказывается на его развитии. Большое значение для благоприятного течения и исхода беременности играют поступающие с пищей в организм женщины незаменимые микронутриенты, к которым относятся витамины, макро и микроэлементы. Недостаточная обеспеченность витаминами снижает устойчивость к инфекционным заболеваниям, является одной из причин недоношенности, гипотрофии, врожденных уродств, появления на свет ослабленных детей. Механизмы фетального программирования, помимо метаболических нарушений, включают формирование микробиома в первые 1000 дней жизни, в том числе и во внутриутробном периоде. В исследовании 2016 г. выявлена прямая корреляция между индексом массы тела матери и количеством бифидобактерий и стафилококков у новорожденного. Многочисленные исследования показали, что процесс формирования кишечной микрофлоры ребенка в антенатальном периоде и в первый год жизни играет ключевую роль в программировании его метаболического здоровья. Показано, что избыточная масса тела и ожирение матери влияют на композиционную структуру кишечной микрофлоры у новорожденных в результате вертикальной передачи микробиоты и/или их метаболитов во время беременности, родов и грудного вскармливания. Получены данные об ассоциации между материнским ожирением, дисбактериозом кишечника и риском избыточной массы тела ребенка. Кроме того, получены новые сведения о половом дисморфизме, свидетельствующие о большей подверженности риску ожирения новорожденных мальчиков (Чабанова Н.Б., Матаев С.И., Василькова Т.Н., Шевлюкова Т.П., Трошина И.А. Роль алиментарных факторов и ожирения у беременных женщин в развитии акушерской и перинатальной патологии // Вопр. питания. 2017. Т. 86. № 4. С. 6–21).
Во многом профилактика хронических расстройств питания зависит от качества медицинского обслуживания детей. Необходимо вести активную пропаганду за естественное вскармливание. Идеальный вариант питания для младенца — это мамино молоко. Система мать - младенец является саморегулирующейся, то есть ребенок высасывает столько молока, столько ему необходимо. Дети первых 6 месяцев жизни, находящиеся на грудном вскармливании, как правило нормотрофики. Важны профилактика, раннее выявление гипогалактии у кормящих матерей и борьба с ней. Рациональное питание ребенка, своевременное введение прикорма, соблюдение гигиенических условий и тщательный уход играют решающую роль в профилактике нарушений нутритивного статуса. Систематическое наблюдение за физическим развитием ребенка позволяет своевременно устранить возможные причины нарушений и предупредить их возникновение. Большое значение имеет своевременная диагностика и правильное лечение заболеваний, возникающих у ребенка.