ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.ФИО: ________________________

2. Пол: Женский

3. Возраст: 43 (23.04.1937)

4. Постоянное место жительства:

а) адрес: ___________________________

б) телефон: _________________________

5. Место работы: пенсионер

6. Доставлен в стационар: планово

7. Дата и время поступления: 22.04.10 9:58

8. Диагноз направившего учреждения: ГБ 1-2 ст.

9. Диагноз при поступлении: ГБ 1-2ст, АГ 1 ст.

ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Жалобы: на боль симметричного характера в плечевых, лучезапястных суставах, в мелких суставах кистей, на скованность в утренние часы до одного часа, онемение, ощущение жжения кожи нижних конечностей, на мышечную слабость.

Анамнез заболевания: больна с 2000 года, дебют заболевания с лихорадки, перикардита, симметричных артритов лучезапястных суставов, мелких суставов кистей.

Анамнез жизни: Родился в срок, от второй нормально протекавшей беременности. Роды физиологичные. Рос и развивался в соответствии с полом и возрастом. С 8 лет пошел в школу. Успешно закончил среднюю школу и техническое училище. После пошел в армию, где прослужил 3 года.

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 18 лет. После армии работал грузчиком в магазине, затем слесарем на заводе, потом перешёл на работу вОАО РПК-Высоцк Лукойл-11, где работал слесарем-сантехником; в настоящее время работает там же инспектором. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время. Посещал санатории и дома отдыха.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день разнообразной горячей пищей в достаточном количестве, дома, соблюдая диету.

Семейный анамнез: женат с 1986 года, имеет сына 20 лет.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: сахарный диабет II типа, гангрена Фурнье от 2007 года.

Вредные привычки: курит по 2 пачки в день, алкоголь употребляет умеренно;

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: реакции на антибиотики, медикаменты, пищевые продукты, хим. вещества, вещества неизвестной природы нет.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: туберкулез, венерические заболевания, малярия, укусы клещей отрицает. Ампутация 2\3 мизинца правой кисти 1995г. Гепатит А 1996г. Инъекции за последние 6 месяцев проводились по поводу лечения гангрены Фурнье (г. Выборг).

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ: Ревматологические болезни, болезни почек и ССС у родственников не отмечает.

СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ: работает

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АНАМНЕЗ: Лантус (Lantus) 34 ЕД 1 раз в день (в течение 2 лет), Диабетон (Diabeton) 1 табл. утром.

Объективный статус: состояние удовлетворительное; состояние сознания: ясное; рост 160см, вес 95 кг, кожные покровы (цвет, влажность, подкожные узлы): чистые, достаточной влажности; слизистые оболочки изменены субъектеричность склер, периферические лимфоузлы не увеличены; состояние мышц (степень развития, тонус, сила, атрофия): удовлетворительное.

Плечевые суставы- результаты осмотра без изменений, Локтевые- результаты осмотра без изменений, Лучезапястные- результаты осмотра без изменений, Кистей - результаты осмотра без изменений, Тазобедренные -результаты осмотра без изменений, Коленные- результаты осмотра без изменений, Голеностопные- результаты осмотра без изменений, Стоп- результаты осмотра без изменений, Позвоночник- результаты осмотра без изменений.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Пульс: 96 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД 140/70 мм.рт.ст. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1.5 см. Тоны сердца: ясные. Шумы: нет. Пульсация периферических артерий сохранена. Наличие варикозного расширения вен нет.

ОРГАНЫДЫХАНИЯ: Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание везикулярное, ровное, 16 дыхательных движений в минуту. Одышка: нет. Перкуторно – легочный звук. Хрипы: нет.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких:

Поля Кренига

Справа 4 см

Слева 4 см

Подвижность легочных краев

Справа 6 см

Слева 6 см

ОРГАНЫПИЩЕВАРЕНИЯ: Осмотр ротовой полости: язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный с обеих сторон, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Нижняя граница желудка на 3-4см выше пупка. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается.

При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.

Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Край печени умеренной плотности, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенку не пальпируется. При перкуссии: верхний полюс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро. Поджелудочная железа не пальпируется. Стул оформлен. Обычного цвета.

ПОЧКИ И МОЧЕВЫВОДЯЩИЕ ОРГАНЫ: Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Отеки нет.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: Щитовидная железа не увеличена; узлов нет.