Анкета суррогатной мамы
Surrogate Mother Screening Questionnaire
| ФИО: Name: | |
| Телефон: Phone: | |
| Адрес: Address: | |
| E-mail: | |
| Семейное положение Family status |
I. Физические данные
Physical Characteristics
| Дата рождения: Date of birth: | |
| Возраст: Age: | |
| Национальность: Nationality: | |
| Группа крови: Blood type: |
II. Информация о семье
Characteristics of Your Family
Информация о детях:
Information about children
| Дети Children | Дата рождения/ Возраст Date of birth/ Age | Способ родоразрешения Way of delivery | Здоровье Health | Возраст, в котором родила Age when you delivered |
| Мальчики/ Boys 1. 2. | ||||
| Девочки/ Girls 1. 2. |
Были ли проблемы бесплодия в вашей семье?
Is there a history of infertility in your family?
ДА/YES
НЕТ/NO
НЕ УВЕРЕНА/ UNSURE
Есть ли в Вашей семье какие-либо генетические заболевания, передающиеся из поколения в поколение?
Are there any known genetic diseases that run in your family?
ДА/YES
НЕТ/NO
НЕ УВЕРЕНА/UNSURE
III. Социальная и личная информация
Social and personal information:
| Образование (учебное заведение, специальность): Education: | |
| Хобби: Hobbies: |
Курите ли Вы в настоящий момент, курили ли ранее?
Do you smoke cigarettes?
ДА à Как часто?/ How often? _____
НЕТ/NO
Употребляете ли Вы в настоящий момент алкоголь (наркотические препараты), употребляли ли ранее?
Have you had and/or been treated for a substance/alcohol abuse addiction problem?
ДА/YES
НЕТ/NO
Привлекались ли Вы к уголовной или административной ответственности?
Do you have any legal/administrative cases pending against you?
ДА/YES
НЕТ/NO
Если да, подробнее/ If yes, explain:_________________________________________
Материальное благосостояние: имеете ли Вы просроченные долги или невыплаченные кредиты?
Have you ever filed for bankruptcy or pending credits?
ДА/YES
НЕТ/NO
Если да, подробнее/ If yes, explain:________________________________
Имеете ли Вы водительские права?
Do you have a driver’s license?
ДА/YES
НЕТ/NO
Есть ли у Вас автомобиль в личном пользовании?
Do you have a car?
ДА/YES
НЕТ/NO
Готовы ли в рамках программы к выезду в другую страну?
Willing to travel:
ДА/YES
НЕТ/NO
Готовы ли Вы сотрудничать с парами других рас/национальностей (азиаты, афроамериканцы и т.п.)?
Are you willing to work with all ethnicities?
ДА/YES
НЕТ/NO
IV Акушерская история
Obstetrical History
| Беременности Pregnancies | ||||
| Способ родоразрешения Mode of delivery |
Были ли у Вас когда-либо выкидыши?
Did you ever have miscarriage?
ДА/YES
НЕТ/NO
Если да, что послужило причиной?/ If yes, what was the reason? ______________________________________________________________________
Были ли у вас аборты?
Did you ever have abortions?
ДА/YES
НЕТ/NO
Если да, то сколько, тип аборта, на каком сроке? If yes, how many, type, term? ___________________________________________________________________
V Медицинская история
Medical Questions
Пожалуйста, поставьте галочку и укажите дату, если Вы болели какими-либо из
перечисленных болезней:
Please indicate with a check mark (and date) if you had any of the following:
Гонорея
Gonorrhea ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Пиелонефрит
Kidney ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Тромбоз
Blood clots ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Сифилис
Syphilis ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
СПИД/ВИЧ
AIDS/HIV ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Болезни печени
Liver disease ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Флебит
Phlebitis ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Герпес
Herpes ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Диабет
Diabetes ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Гепатит В
Hepatitis B ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Волосы на лице
Excessive facial hair ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Болезни сердца
Heart disease ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Другие болезни
Other disease ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Депрессия
Depression ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE___ ____________
Беспокойство
Anxiety ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE____ ___________
Расстройства пищеварения
Eating Disorders
ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE___ ____________
Маниакальная депрессия
Manic Depression ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Шизофрения
Schizophrenia ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Попытки самоубийства
Suicide Attempt ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Наблюдались ли вы когда-либо у психиатра, психолога или социального работника по
какой-либо причине?
Have you ever been seen by a psychiatrist, psychologist, social worker or other mental health
worker for any reason?
ДА/YES
НЕТ/NO
Если да, уточните/ If yes, please specify: _____________________
VI Информация о работе
WORK RELATED INFORMATION
Перечислите, пожалуйста, все места работы за последние пять лет, были ли среди них работы с вредными условиями труда, подвергались ли Вы воздействию наркотических препаратов, химикатов, ядовитых веществ?
Please list all the jobs you have had in the past five years and any possible exposure to
chemicals, drugs and gases. Please consider carefully.
| Работа/Обязанности Job/Duties | Дата/ Dates of work | Возможное воздействие вредных условий труда, наркотических препаратов, химикатов, ядовитых веществ. Please list possible exposure to any drugs, chemicals, or gases | |
| Год начала Year Began | Год oкончания Year Ended | ||
Я удостоверяю, что указанная выше информация записана с моих слов верно, является достоверной и полной, я не скрыла и не упустила преднамеренно какой-либо информации, запрошенной в данной анкете. Я также заявляю, что я уточнила значение каждого упомянутого в данной анкете термина, незнакомого мне ранее.
Подписывая данную анкету, я подтверждаю, что:
1. Я ознакомлена с условиями типового договора на участие в программе суррогатного материнства, предлагаемого Агентством. Я уведомлена, что условия типового договора (кроме финансовых) могут быть изменены, по согласованию с потенциальными клиентами Агентства.
2. Я принимаю во внимание и осознаю все риски, неудобства и возможность осложнений, связанные с вынашиванием беременности и родами, медицинскими манипуляциями и применением медицинских препаратов при осуществлении программы суррогатного материнства, а также подтверждаю, что имела возможность обсудить с врачом все вопросы, связанные с программой.
3. Я буду связываться с куратором от Агентства только в будние дни с 10 до 18 часов, в выходные и праздничные дни - только в случае срочной необходимости.
4. Я согласна с тем, что буду удалена Агентством из базы данных, если до меня невозможно будет дозвониться в течение 24 часов.
5. Я даю свое добровольное согласие на обработку (сбор, регистрацию, хранение, изменение, использование и распространение) в закрытой паролем базе данных Агентства моих персональных данных в указанном выше объеме, а также дополнительно предоставленных мною (включая личные фотографии), на протяжении 5 (пяти) лет с даты подписания данной анкеты.
6. Я проинформирована и согласна с тем, что мои данные (включая личные фотографии) будут доступны потенциальным клиентам Агентства, путем предоставления им доступа к базе данных Агентства по паролю, действующему ограниченное время, в целях демонстрации информации о суррогатных мамах, при условии, что мои личные данные, используя которые меня можно идентифицировать (ФИО, место жительства, паспортные данные, контактный телефон, e-mail), не будут раскрыты без предварительного согласования со мной. Я ознакомлена с моими правами, предусмотренными ст.8 Закона Украины «О защите персональных данных».
I certify that the above information is, to the best of my knowledge, true and complete, and I have not intentionally omitted or withheld any information required to be given in this questionnaire.
I also acknowledge that I have asked the meaning of any term that I was not familiar with.
By signing this Questionnaire I certify that:
1. I familiarized myself with the draft Surrogate Mother Contract suggested by the Agency. I am aware that conditions (except for financial part) of draft Surrogate Mother Contract may be altered according to the mutual agreement with the clients of the Agency.
2. I take into account and I am aware of all risks, inconveniences and possible complications related to carrying of the baby and baby delivery and taking of medical substances during the course of the surrogacy program. I also confirm that I received full and comprehensive medical advice related to my participation in the surrogacy program.
3. I will connect to the Program Manager only on week-days from 10A.M. to 6 P.M. I will connect to the Program Manager on weekends only if there is an urgent situation.
4. I agree to be taken out of database if my mobile phone is turned off within 24 hours and Program Manager cannot contact me.
5. I am willing to submit my personal data (including all of the above mentioned) as well as an additional (including my personal photos) for processing (analysis, registration, storage, change, usage and distribution) to make it available for viewing in the password protected database of the Agency during 5 (five) year starting the moment of signing this Questionnaire
6. I am informed and agree that my data (including personal photos) will be available for viewing for the potential clients of the Agency. I am aware that clients of the Agency will have temporary access to the database of the Agency and will be able to view my data on the condition that my personal data allowing identifying me (Name, Surname, Home Address, Contacts, Email) will not be disclosed without prior consent of mine. I am aware of me rights envisaged in the Article 8 of the Law of Ukraine “About Protecting of Personal Data”.
| Суррогатная мама/ Printed Name of Surrogate Mother | Уполномоченное лицо Агентства/ Printed Name of Program Manager |
| Подпис Signature: _________________________ | Подпись: Signature: ____________ |
| Дата/Date: |