Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи
при острой лихорадке у детей
Баранов Александр Александрович — акад. РАН, директор ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, главный внештатный специалист педиатр Минздрава России
Шайтор Валентина Мироновна — д-р мед. наук, проф. кафедры скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
Таточенко Владимир Кириллович — д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России
Определение
Лихорадка (febris, pyrexia) является неспецифической защитной приспо- собительной реакцией человека, выработанной в процессе эволюции, пред- ставляющей собой ответ организма на болезнь или иное повреждение, кото- рая характеризуется повышением температуры организма.
Лихорадка является наиболее распространенным поводом к вызову врача- педиатра — 8 из 10 вызовов, а врача скорой медицинской помощи — до 30%.
Код по МКБ-10
R50.9 Лихорадка неуточненная.
Способы измерения температуры тела у детей: в аксиллярной зоне, рек- тальный способ, в паховых складках.
Этиология и патогенез
Лихорадка может быть обусловлена инфекционным либо неинфекцион- ным процессом (кровоизлиянием, опухолью, травмой, отеком мозга и т.д.).
n В отличие от перегревания (гипертермии), когда организм не может сохра- нить температуру тела в пределах нормы, при лихорадке все возможные меха- низмы терморегуляции направлены на усиленный нагрев тела за счет возрас- тания теплопродукции и ограничения теплоотдачи. Колебания температуры тела во время инфекционного заболевания зависят от степени прогрессиро- вания или затихания инфекционного процесса, т.е. от взаимодействия ми- кро- и макроорганизмов.
В большинстве случаев возникновения лихорадки первичным является попадание в организм инфекционных и некоторых неинфекционных пато- логических агентов, а также образование в самом организме субстанций, которые иммунная система воспринимает как чужеродные, которые акти- вируют фагоцитарную систему организма (выделение биологически актив- ных веществ, эндогенных пирогенов). Проникшие в головной мозг пирогены способствуют высвобождению арахидоновой кислоты, значительное количе- ство которой метаболизируется в простагландины группы Е, которые повы- шают температуру тела в термоустановочном центре (области гипоталамуса), что, соответственно, определяет клиническую картину лихорадки.
Классификация
1. В зависимости от степени повышения температуры тела выделяют вари- анты лихорадок:
n субфебрильную — не выше 37,9 °C;
n умеренную — 38–39 °C;
n высокую — 39,1–41 °C;
n гипертермическую — более 41 °C.
2. В зависимости от клинических проявлений выделяют два вида лихорадки:
n «красную» («розовую», «теплую», «доброкачественную»);
n «белую» («бледную», «холодную», «злокачественную»).
n Отдельную группу пациентов составляют дети с лихорадкой без очага инфек- ции (ЛБОИ) (см. «Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с лихорадкой без очага инфекции»), согласно международному консенсу- су, в возрасте до 3 лет с высокой лихорадкой, у которых на момент обращения отсутствуют катаральные явления и иные симптомы, указывающие на лока- лизацию процесса или этиологию заболевания. В данную группу не входят больные, находящиеся в тяжелом состоянии, с резким нарушением самочув- ствия, признаками нарушения сознания, нежеланием принимать жидкость, периферическим цианозом, гипо- или гипервентиляцией.
Критерии лихорадки без очага инфекции:
n температура тела более 39 °С у детей в возрасте от 3 до 36 мес;
n температура тела более 38 °С у детей до 3 мес при отсутствии других призна- ков заболевания.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ВЫЕЗДНЫМИ БРИГАДАМИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Клиническая картина
При «красной » лихорадке кожа ребенка горячая, влажная, умеренно гипе- ремированная, отсутствуют признаки централизации кровообращения.
«Белая » лихорадка сопровождается выраженными признаками централи- зации кровообращения. Кожа при этом бледная, с мраморным рисунком и цианотичным оттенком губ, кончиков пальцев; конечности холодные. Сохраняется ощущение холода. Характерны тахикардия, одышка, могут быть судороги, у старших детей — и бред. В тяжелых случаях, при быстром нарас- тании уровня эндогенных пирогенов в головном мозге (септицемии, маля- рии, токсическом гриппе и т.п.), включаются механизмы дрожательного тер- могенеза — озноба (спазма периферических сосудов).
Для лихорадки неясного происхождения характерны следующие признаки: продолжительность лихорадки более 3 нед или подъемы температуры тела в течение этого периода, температура тела до 38,3 °С и выше, неясность диа- гноза после стационарного общеклинического обследования.
Возможность осложнений у больного с лихорадкой определяется прежде всего абсолютной величиной температуры тела.
Дифференциальная диагностика
Для уточнения диагноза необходимы тщательный сбор анамнеза болезни и жизни ребенка, определение вакцинального статуса, продолжительности симптомов, сопутствующих проявлений и недавнего контакта с инфекцион- ным больным.
Дифференциальную диагностику при лихорадке неясного происхождения необходимо проводить со следующими заболеваниями: острыми (тифопа- ратифозными заболеваниями, орнитозом, бруцеллезом, генерализованным хламидиозом, ВИЧ-инфекцией) и хроническими (токсоплазмозом, глистны- ми инвазиями, хроническим гепатитом) инфекциями; внелегочными форма- ми туберкулеза, различной очаговой инфекцией (отогенной, синусогенной, инфекционным эндокардитом, холециститом, урологической инфекци- ей); злокачественными опухолями (мозга, почек, печени, легких, желудка,
кишечника), лимфогранулематозом; иммунокомплексными заболеваниями (системной красной волчанкой, системными васкулитами, узелковым пери- артериитом и др.).
Осмотр и физикальное обследование
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыха- ния, кровообращения. Проводят термометрию, определяют число дыхания и сердечных сокращений в минуту, измеряют артериальное давление, осма- тривают кожу, видимые слизистые оболочки полости рта, грудную клетку, живот; проводят оценку скорости наполнения ногтевого ложа после его анемизации, аускультацию легких и сердца (стандартный соматический осмотр). Обязательно проверяют наличие менингеальных знаков, симпто- мов острой патологии органов брюшной полости, ЛОР-органов (острого отита, эпиглоттита, синусита и др.).
Признаки токсикоза (болезненный вид, отказ от питья, апатия, повышен- ная раздражительность, трудность установления глазного контакта, удли- нение времени наполнения капилляров ногтевого ложа более 2 с) требуют исключения бактериемии.
Лечение
Показания к жаропонижающей терапии:
n умеренная лихорадка (38 °С) у больных с эпилепсией, онкологической па- тологией, симптомами повышения внутричерепного и артериального давле- ния, пороками сердца, гидроцефалией и другими прогностически неблаго- приятными факторами риска;
n умеренная лихорадка у детей первых 3 мес жизни;
n умеренная лихорадка у детей до 3 лет жизни с последствиями перинатального повреждения ЦНС (особо — у детей с экстремально низкой массой тела при рождении);
n все случаи высокой лихорадки (39 °С и выше) вне зависимости от возраста ребенка;
n все случаи «белой» лихорадки.
Выбор антипиретика основан на его безопасности и переносимости, поэтому, по международным стандартам, предпочтение отдают двум базо- вым препаратам — парацетамолу и ибупрофену.
Терапия любого варианта лихорадки считается эффективной, если отмечается снижение аксиллярной температуры тела на 0,5 °С за 30 мин. Положительным эффектом при «бледной» лихорадке считают ее переход в
«розовую».
При «красной » лихорадке в качестве стартовой терапии используют:
n парацетамол в разовой дозе 10–15 мг/кг внутрь или ректально;
n или ибупрофен в разовой дозе 5–10 мг/кг детям старше 6 мес (В, 2++);
n физические методы охлаждения (обтирание водой комнатной температуры, пу- зырь со льдом над головой ребенка) проводят сразу после введения жаропони- жающих препаратов. Однократное применение физических мер должно продол- жаться не более 30–40 мин (не подтверждено в многоцентровых исследованиях, международных и зарубежных национальных рекомендациях) (D, 3).
Повторное использование парацетамола и ибупрофена возможно не ранее чем через 4–5 ч после первого их приема.
В случае невозможности применения или отсутствия парацетамола и ибу- профена возможно использование 50% раствора метамизола натрия детям до 1 года из расчета 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1 мл на год жизни в сочета- нии с 2% раствором хлоропирамина детям до 1 года в дозе 0,01 мл/кг, старше
1 года — 0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл (D, 3) или по показаниям (при обеспечении венозного доступа) — введение парацетамола (внутривенно мед- ленно!) из расчета разовой инфузии для детей от 1 года и старше — по 15 мг/кг. При неэффективности проведенной терапии в течение 30 мин неотлож-
ные мероприятия проводят так же, как при «белой» лихорадке.
При «белой » лихорадке:
n парацетамол или ибупрофен внутрь (дозы см. выше), при тяжелом состоянии ребенка и невозможности применения внутрь препаратов (при обеспечении венозного доступа) — введение внутривенно медленно раствора парацетамола из расчета разовой инфузии для детей от 1 года и старше по 15 мг/кг (В, 2++);
n в случае невозможности применения или при отсутствии парацетамола и ибу- профена возможно внутримышечное введение 50% раствора метамизола на- трия из расчета 0,1 мл на год жизни, 2% раствора папаверина детям до 1 года — 0,1–0,2 мл, старше года — 0,1–0,2 мл на год или раствора дротаверина в дозе 0,1 мл на год жизни в сочетании с 2% раствором хлоропирамина из расчета 0,1 мл на год жизни, но не более 1 мл (D, 3). При использовании метамизола следует учитывать крайне высокий риск развития следующих нежелательных явлений: агранулоцитоза (1:1700), лейкопении, тромбоцитопении, аллергиче- ских реакций (ангионевротического отека, крапивницы), транзиторных на- рушений функций почек (олигурии, анурии, интерстициального нефрита), а также вероятность развития анафилактического шока, синдромов Стивенса– Джонсона и Лайелла. Хлоропирамин обладает выраженными нежелательными эффектами, в том числе седативным, а также может оказывать антихолинер- гический, анти-α-адренергический и антисеротониновый эффекты: сухость слизистых оболочек, сгущение бронхиального секрета, запор или диарею, тош- ноту, и тахикардию. Регуляторное агентство по лекарственным препаратам и здравоохранению [ the Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) in the United Kingdom ] не рекомендует использовать у детей младше 6 лет препа- раты от кашля и простуды, содержащие Н1-антигистаминные препараты, в свя- зи с нерациональным соотношением пользы и риска их применения. Получено 3000 сообщений о неблагоприятных реакциях на эти лекарственные средства, в том числе о смертельных исходах, при использовании препаратов, содержащих дифенгидрамин и хлорфенирамин;
n при наличии у больного судорожного синдрома — введение 0,5% раствора диазепама из расчета 0,1 мл/кг массы тела, но не более 2 мл однократно (D, 3);
n в более тяжелых случаях эпилептических проявлений и лихорадки — вну- тривенное введение (или внутрикостное) лиофилизата вальпроата натрия из расчета 10–15 мг/кг болюсно в течение 5 мин, растворяя каждые 400 мг в 4 мл растворителя (воды для инъекций), затем внутривенно капельно по 1 мг/ (кг×ч), растворяя каждые 400 мг в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 20% раствора декстрозы (В, 2++).
Показания к доставке в стационар:
n неэффективное использование двух схем терапии и более;
n неэффективное применение стартовой терапии при «белой» лихорадке у де- тей 1 года жизни;
n сочетание устойчивой лихорадки и прогностически неблагоприятных факто- ров риска (эпилепсия, артериальная и внутричерепная гипертензия, гидроце- фалия, порок сердца и т.д.);
n геморрагическая сыпь на фоне лихорадки, а также нарушение сна, отказ от еды и питья, беспокойство, тахикардия, одышка (исключить менингококкемию);
n лихорадка на фоне болей в животе и рвоты (исключить аппендицит, инфек- цию мочевыводящих путей).
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Все больные со стойким лихорадочным синдромом (в соответствии с показаниями к доставке) подлежат экстренной доставке в многопрофильный детский (или инфекционный) стационар скорой медицинской помощи, где имеются возможности для определения основного заболевания.
Лечебно-диагностические мероприятия в СтОСМП
Больным в СтОСМП или (при его отсутствии) в боксированном инфекци- онном отделении, выполняют:
n измерение ЧД, ЧСС, АД, проводят термометрию и по показаниям пульсокси- метрию, глюкометрию;
n общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови (С-реактивный бе- лок).
По показаниям — прокальцитонин, анализ кала (посев на микрофлору); виру- сологическая экспресс-диагностика; бактериологическое исследование (слизь из ротоглотки, носа) для исключения дифтерии и менингококковой инфекции; спинномозговая пункция; консультация невролога, инфекциониста, анестезио- лога-реаниматолога, оториноларинголога и др.; использование методов нейро- визуализации (КТ, МРТ головного мозга и т.д.), рентгенография органов груд- ной клетки, почек, УЗИ органов брюшной полости.
По показаниям назначается эмпирическая (или основанная на результатах экспресс-тестов) антибактериальная терапия, коррекция – после уточнения возбудителя.
По показаниям в целях регидратации назначают инфузионную терапию (под контролем диуреза) 10–20% раствором декстрозы или 0,9% раствором натрия хлорида из расчета 30–50 мл на кг массы тела в сутки.
Дальнейшее ведение больного зависит от выверенного диагноза заболева- ния в условиях стационара.
Прогноз
Прогноз может быть серьезным и сомнительным при лихорадке неинфек- ционного происхождения и в случаях молниеносных форм и выраженного прогрессивного течения инфекционных заболеваний.
Профилактика
Профилактика направлена на повышение реактивности организма ребен- ка, санацию очагов хронической инфекции и своевременное проведение активной иммунизации.
Список литературы
1. Скорая медицинская помощь: Краткое руководство / Под ред. А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина, В.М. Шайтор. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — С. 220–223.
2. Лихорадочные синдромы у детей: рекомендации по диагностике и лечению / Под общ. ред. А.А. Баранова, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе. — М.: Союз педиатров России, 2011. — 211 с.
3. Шайтор В.М. Скорая и неотложная медицинская помощь детям на догоспиталь- ном этапе: Краткое руководство для врачей. — СПб.: ИнформМед, 2013. — С. 72–77.
4. Wyatt J. et al. Oxford Handbook of Emergency Medicine. — 4th edition published. — Oxford: Oxford University Press, 2012. — P. 663–668.
МЕТОДОЛОГИЯ
МЕТОДЫ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ДЛЯ СБОРА/СЕЛЕКЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
n Поиск в электронных базах данных.
ОПИСАНИЕ МЕТОДОВ, ИСПОЛЬЗОВАННЫх ДЛЯ СБОРА/СЕЛЕКЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
n Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных MEDLINE, EMBASE и PUBMED. Глубина поиска составляла 10 лет.
МЕТОДЫ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ДЛЯ ОЦЕНКИ КАчЕСТВА И СИЛЫДОКАЗАТЕЛЬСТВ
n Консенсус экспертов.
n Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1).
Таблица 1. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
| Уровни доказа- тельств | Описание |
| 1++ | Метаанализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных кон- тролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенные метаанализы, систематические или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 1– | Метаанализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований «случай–контроль» или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований «случай–кон- троль» или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования «случай-контроль» или когортные исследо- вания со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2– | Исследования «случай–контроль» или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью при- чинной взаимосвязи |
| Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев) | |
| Мнения экспертов |
МЕТОДЫ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ДЛЯ АНАЛИЗА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
n Обзоры опубликованных метаанализов.
n Систематические обзоры с таблицами доказательств.
ОПИСАНИЕ МЕТОДОВ, ИСПОЛЬЗОВАННЫх ДЛЯ АНАЛИЗА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат исследования влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базиру- ется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех осо- бенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьи- ровать в зависимости от типов исследований и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.
Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оце- нивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.
ТАБЛИЦЫДОКАЗАТЕЛЬСТВ
n Заполнялись членами рабочей группы.
МЕТОДЫ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ДЛЯ фОРМУЛИРОВАНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
n Консенсус экспертов.
Таблица 2. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
| Сила | Описание |
| А | По меньшей мере один метаанализ, систематический обзор или РКИ, оце- ненные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстри- рующие устойчивость результатов, или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целе- вой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
| В | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из иссле- дований, оцененных как 1++ или 1+ |
| С | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из иссле- дований, оцененных как 2++ |
| D | Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+ |
ИНДИКАТОРЫНАДЛЕжАЩЕЙ ПРАКТИКИ (GPPs — Good Practice Points)
n Рекомендуемая надлежащая практика базируется на клиническом опыте чле- нов рабочей группы по разработке рекомендаций.
ЭКОНОМИчЕСКИЙ АНАЛИЗ
n Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
МЕТОД ВАЛИДИЗАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ
n Внутренняя экспертная оценка.
n Внешняя экспертная оценка.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА ВАЛИДИЗАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе реко- мендаций, доступна для понимания.
Получены комментарии со стороны врачей скорой медицинской помощи в отношении доходчивости изложения рекомендаций и важности рекомен- даций как рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия также была направлена рецензенту, не имеюще- му медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения пациента.
Полученные от экспертов комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы. Каждый пункт обсуждался, вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если изменения не вносились, регистрировались причины отказа от внесе- ния изменений.
КОНСУЛЬТАЦИЯ И ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании общероссийской общественной организации
«Российское общество скорой медицинской помощи». Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте общероссий- ской общественной организации «Российское общество скорой медицин- ской помощи», для того чтобы лица, не участвовавшие в заседании, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомен- даций.
Проект рекомендаций был также рецензирован независимыми экспер- тами, которых попросили прокомментировать прежде всего доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекоменда- ций.
РАБОчАЯ ГРУППА
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Сила рекомендаций (А–D), уровни доказательств (1++, 1+, 1–, 2++, 2+,
2–, 3, 4) по таблице 1 и таблице 2 приводятся при изложении текста настоя- щих клинических рекомендаций.