Самостоятельная работа резидента
На тему: "Химический ожог пищевода. Особенности клиники. Диагностика, дифференциальная диагностика. Методы обследования. Осложнения. Лечение"
Специальность: детская хирургия
Курс: 2
Группа: 201
Выполнила:Багитова Н.Н.
План:
I. Введение
II. Химический ожог пищевода. Классификация. Особенности клиники
III. Диагностика, дифференциальная диагностика. Методы обследования. Осложнения. Лечение.
IV. Список литературы
Ожоги пищевода в детском возрасте возникают после случайного проглатывания концентрированных растворов кислот или щелочей. Наиболее часто страдают дети в возрасте от 1 до 3 лет,которые по недосмотру взрослых все новое часто пробуют на вкус. В отличие от взрослых, дети редко проглатывают большое количество прижигающего вещества,поэтому отравления возникают не очень часто, главной проблемой бывают не столько отравления и ожоги, сколько их последствия- рубцовые сужения пищевода.
Ожоги верхних отделов ЖКТ могут быть вызваны многочисленными веществами, однако к стенозам приводит лишь часть из них. Некоторое время назад подавляющее большинство тяжелых ожогов было обусловлено каустической содой, которую широко использовали в быту. В настоящее время большая часть тяжелых ожогов пищевода связана с приемом концентрированной уксусной кислоты (70%раствор). Менее концентрированные растворы тяжелых повреждений не вызывают. На втором месте по частоте стоят технические кислоты и нашатырный спирт. Тяжелые повреждения с характерной локализацией в глотке дают кристаллы перманганата калия. Другие вещества в детской практике тяжелые ожоги вызывают значительно но реже.
Если ребенок случайно взял в рот кипяток, ожог локализуется только в полости рта, а поражения пищевода не возникают.
Клинические проявления, диагностика и лечение ожогов пищевода имеют прямую связь с патоморфологическими изменениями, происходящими при поражении пищевода, их глубиной и протяженностью. Наибольшие трудности встречают при лечении ожогов, вызванных серной, азотной или концентрированной соляной кислотами, когда даже при правильно проводимом лечении не удается избежать рубцового стеноза пищевода.
Классификация
Различают три степени ожога пищевода
· Легкая (1) степень сопровождается катаральным воспалением слизистой оболочки, проявляющимся отеком и гиперемией с повреждением поверхностных слоев эпителия. Отек спадает на 3-4 –е сутки, а эпителизация ожоговой поверхности заканчивается через 7-8 дней после травмы.
· Средняя (2) степень характеризуется более глубоким повреждением слизистой оболочки, некрозом ее эпителиальной выстилки и образованием легко снимающихся негрубых фибринозных наложений. Как правило, заживление происходит в течение 1.5-3 нед путем полной эпителизации или образования нежных рубцов, не суживающих просвет пищевода.
· Тяжелая (3) степень проявляется некрозом слизистой оболочки, подслизистого слоя, а порой и мышечной стенки пищевода с образованием грубых, долго не отторгающихся (до 2 нед и больше)фибринозных наложений. По мере их отторжения появляются язвы, на 3-4-й неделе заполняющиеся грануляциями с последующим замещением рубцовой тканью, суживающей просвет пищевода.
Особенности клиники и диагностика
В первые часы после травмы клиническая картина обусловлена болью и острым воспалительным процессом. У больных повышается температура тела, возникают беспокойство и сильное слюнотечение, так как ребенку больно проглатывать даже слюну. При ожоге глотки, надгортанника и входа в гортань, а также при ожоге дыхательных путей летучими веществами или при аспирации прижигающей жидкости развивается дыхательная недостаточность, обусловленная отеком гортани. В этих случаях возникают стридорозное дыхание и одышка смешанного типа. В остром периоде могут проявиться признаки отравления, выражающиеся в сердечно-сосудистой недостаточности, угнетении сознания, гематурии и острой почечной недостаточности. Из наиболее частых осложнений острого периода следует отметить аспирационную пневмонию.
С 5-6-го дня даже у больных с тяжелыми ожогами пищевода состояние улучшается: температура тела снижается, слюнотечение и дисфагия исчезают, становится возможным полноценное питание через рот. При ожогах 1-2 степени клиническое улучшение сопровождается восстановлением нормальной структуры пищевода. При нелеченых ожогах 3 степени такое улучшение бывает временным (период мнимого благополучия).С 4-6-й недели у этих больных опять появляются признаки нарушения проходимости пищевода, обусловленные начинающимся рубцеванием и формированием сужения пищевода. При приеме сначала твердой, а затем и полужидкой пищи появляются дисфагия и пищеводная рвота. В запущенных случаях ребенок не может глотать даже слюну. Развиваются дегидратация и истощение.
В редких случаях при тяжелых ожогах, например серной или азотной кислотой, периода мнимого благополучия не бывает, что связано с глубоким повреждением пищевода, резким отеком, воспалительным процессом вокруг очага и медиастинитом. У этих больных длительно сохраняются высокая лихорадка и дисфагия. Рентгенологически отмечают расширение средостения.
Методы обследования
Наиболее достоверную информацию о характере поражения верхних отделов ЖКТ может дать только диагностическая ФЭГДС. Только на основании клинических симптомов нельзя предположить или исключить ожог пищевода. Никогда нельзя утверждать, проглотил или нет ребенок прижигающее вещество. При изолированных ожогах полости рта или пищевода возникают одни и те же клинические симптомы, а при отсутствии ожога полости рта не исключен ожог пищевода.
Диагностическую ФЭГДС следует обязательно выполнить всем пациентам с подозрением на ожог пищевода. Сроки ее проведения зависят от выраженности клинических проявлений. При отсутствии или слабой выраженности клинических признаков первую ФЭГДС можно выполнить в первые сутки после травмы, часто даже амбулаторно. Это исследование позволяет исключить те случаи, когда ожога пищевода и желудка нет или произошел ожог 1 степени, не требующий специального лечения. Таким образом может быть установлен правильный диагноз в ранние сроки у 70% больных с подозрением на ожог пищевода и желудка.
При клинических признаках ожога пищевода первую диагностическую ФЭГДС выполняют в конце первой недели после приема прижигающего вещества. Она позволяет дифференцировать ожоги 1 степени, характеризующиеся гиперемией и отеком слизистой оболочки, от ожогов 2-3 степени, отличающихся наличием фибринозных наложений. Точно дифференцировать 2 степень от 3 степени в этот период по эндоскопической картине трудно. Дифференциация становится возможной через 3 нед с момента ожога во время второй диагностической ФЭГДС. При ожогах 2 степени наступает эпителизация ожоговой поверхности без рубцевания. При ожогах 3 степени в этот период при ФЭГДС можно видеть язвенные поверхности с остатками грубых фибринозных налетов и образование грануляций на ожоговой поверхности. Такие поражения при отсутствии профилактического бужирования приводят к формированию стеноза пищевода.
Лечение
В качестве первой помощи ребенку дает выпить большое количество воды и вызывают рвоту (наилучший вариант- промывание желудка через зонд).
Кристаллы перманганата калия, способные плотно фиксироваться в ротоглотке, удаляют механически тампоном с раствором аскорбиновой кислоты. В первые часы после происшествия ребенку назначают наркотические анальгетики, особенно если выражена дисфагия, контролируют температуру тела. При развитии признаков отравления проводят инфузионную терапую. При развитии дыхательной недостаточности, связанной с отеком гортани, проводят внутриносовую новокаиновую блокаду, внутривенно вводят гидрокортизон, 10% раствор хлорида кальция, 20-40% раствор глюкозы, назначают ингаляции кислорода. Применяют отвлекающие средства, умеренную седативную терапию. При прогрессировании дыхательной недостаточности проводят продленную назотрахеальную интубацию термопластическими трубкми, обычно позволяющими избежать трахеостомии.
При длительной лихорадке и развитии пневмонии назначают парентерально антибактериальные препараты.
В первые 5-6 дней после приема прижигающего вещества при выраженной дисфагии проводят парентеральное питание или ребенок получает только жидкую пищу.Для уменьшения болевых ощущений детям дают оливковое или растительное масло, алгелдрат+ магния гидроксид. На 5-8-й день дисфагия обычно уменьшается, и ребенка переводят на нормальную, соответствующую возрасту диету.