Составители Н.В.Серебрякова, Л.В.Соломаха
Анкетные данные
Фамилия, имя ребёнка _________________________________________________________
Дата рождения, возраст _________________________________________________________
Национальность (отметить, если есть документ) ______________________________________
Домашний адрес _________________________________________________________________
Из какого д/с поступил ____________________________________________________________
(№ д/с, район)
Дата поступления в речевую группу ____________________________________________
Решение медико-педагогической комиссии от ________________________________________
Протокол № __________________ Принят на срок ____________________________________
Заключение медико-педагогической комиссии ________________________________________________________________________________
Дата заполнения речевой карты _________________ Логопед ___________________________
Решением РМПК от ______________________________________________________________
выпускается с _____________________________________________________________ речью
в _____________________________________________________________(вид школы, д/сада)
Ответственный за выпуск _________________________________________________________
Члены РМПК ___________________________________________________________________
(фамилии логопедов)
________________________________________________________________________________
Анамнез
Мать __________________________________________________________________________
(возраст при рождении ребёнка)
Отец __________________________________________________________________________
(возраст при рождении ребёнка)
Наследственные заболевания _____________________________________________________
Наличие у родителей нервно-психических, хронических соматических заболеваний до рождения ребёнка ________________________________________________________________________________
Данные о речевых нарушениях у родителей и родственников __________________________
_______________________________________________________________________________
От которой по счёту беременности ребёнок _________________________________________
Протекание беременности (токсикоз – 1-ая половина, 2-ая половина беременности; падения, травмы, психозы, хронические соматические заболевания, инфекции)____________________
Роды (досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные) ___________________
_______________________________________________________________________________
Стимуляция (механическая, химическая, электростимуляция)__________________________
_______________________________________________________________________________
Когда закричал ребёнок __________________________________________________________
Наблюдалась ли асфиксия (белая, синяя) ___________________________________________
Резус-фактор (отрицательный, положительный, совместимый) _________________________
Вес и рост при рождении _________________________________________________________
Вскармливание:
Когда принесли кормить ____________________________________________________
Как взял грудь _____________________________________________________________
Как сосал _________________________________________________________________
Наблюдались ли срыгивания, поперхивания ____________________________________
Грудное вскармливание до _______________________________________________________
Когда выписались из роддома ____________________________________________________
Если задержались, то почему _____________________________________________________
______________________________________________________________________________
Раннее развитие
Когда стал держать голову _______________________________________(в норме с 1,5 мес.)
Когда стал сидеть ________________________________________________(в норме с 6 мес.)
Когда стал ходить ____________________________________________(в норме с 11-12 мес.)
Когда появились первые зубы ____________________________________(в норме с 6-8 мес.)
Перенесённые заболевания
(тяжёлые соматические заболевания, инфекции, ушибы, травмы,
судороги при высокой температуре)
До года _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
После года:
До 3 лет __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
после 3 лет ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Данные о нервно-психическом, соматическом состоянии, состоянии слуха и зрения ребёнка в настоящее время (в соответствие с данными медицинской карты)
Раннее речевое развитие
Гуление _______________________________________________________________________
Лепет ________________________________________________________(в норме – 4-8 мес.)
Характер лепета ________________________________________________________________
Первые слова ________________________________________________(в норме – около 1 г.)
Первые фразы ____________________________________________(в норме – от 1,5 до 2 лет)
Отмечались ли:
- грубые искажения звуко-слоговой структуры слова после 3-х лет _______________
__________________________________________________________________________
- грубые аграмматизмы после 3-х лет _________________________________________ __________________________________________________________________________
Какие звуки долго произносились неправильно______________________________________
Использование жестов ___________________________________________________________
Занимались ли с логопедом, с какого возраста _______________________________________
Результаты логопедической работы ________________________________________________
Исследование неречевых психических функций
1.Слуховое внимание:
а) дифференциация звучащих игрушек («Покажи, какая игрушка звучала: бубен, погремушка, дудочка, гармоника?»)________________________________________________
б) определение направления источника звука (звучащей игрушки) ______________________
_______________________________________________________________________________
2.Восприятие и воспроизведение ритма (- дл.звук,. кор.звук):
от 4 до 5 лет (из 4-х элементов): --.., -..-,..--, …-, -… _____________________________
от 5 до 7 лет (из 5-ти элементов): --..-, -..--, --…, …-- _____________________________
3.Зрительное восприятие:
а) подбор картинок к данному цветовому фону:
от 4 до 5 лет: белый, чёрный, красный, жёлтый, зелёный, синий ________________________
_______________________________________________________________________________
от 5 до 7 лет: кроме основных цветов: розовый, голубой, сиреневый, оранжевый, коричневый ____________________________________________________________________
б) показ основных цветов ________________________________________________________
4.Зрительно-пространственный гнозис и праксис:
а) 4-7 лет – показать правую и левую руку, правую и левую ногу _______________________
5-7 лет – показать правый и левый глаз, правое и левое ухо __________________________
6-7 лет – правой рукой показать левый глаз, левой рукой правое ухо __________________
б) показать предметы, которые находятся справа, слева, вверху, внизу, впереди, сзади _____
_____________________________________________________________________________
в) складывание разрезных картинок из 2-4 частей (от 4-5 лет), из 5-8 частей (от 5 до 7 лет) _______________________________________________________________________________
г) складывание фигур из палочек __________________________________________________
5.Состояние общей моторики:
- сила движений _______________________________________________________________
- точность движений ___________________________________________________________
- темп движений ______________________________________________________________
- координация движений _______________________________________________________
- переключение от одного движения к другому ____________________________________
6.Состояние ручной моторики:
- точность движений ___________________________________________________________
- темп движений ______________________________________________________________
- синхронность движений правой и левой руки ____________________________________
- переключение от одного движения к другому ____________________________________
З а д а н и я. От 4 до 5 лет: «здороваются пальчики правой и левой руки», «здороваются пальчики только правой, только левой руки», мозаика, шнуровка, застёгивание пуговиц, раскрашивание, вырезывание.
От 5 до 7 лет дополнительно: - «игра на рояле» (пальцы 1 - 5, 2 - 4, 5 - 1, 4 - 2, 1 – 2 – 3 – 4 – 5, 5 – 4 – 3 – 2 – 1);
- кулак – ладонь – ребро (правой, затем левой рукой);
- чередование движений: правая рука – ладонь, левая рука – кулак, далее – наоборот.
Состояние звукопроизношения
| Звуки | Характер произношения звуков | ||
| Изолированно | В словах | Во фразах | |
| [б]-[п]-[м] | |||
| [в]-[ф] | |||
| [д ]–[г]-[н] | |||
| [г]-[к]-[н] | |||
| [й] | |||
| [с] | |||
| [с¢] | |||
| [з] | |||
| [з¢] | |||
| [ц] | |||
| [ш] | |||
| [ж] | |||
| [щ] | |||
| [ц] | |||
| [л¢] | |||
| [л] | |||
| [р¢] | |||
| [р] |
Отметить характер нарушения согласных звуков: отсутствие (-), замена на другие звуки, искажение (например: м/з – межзубное, ув. – увулярное и т.д.)
Анатомическое состояние артикуляционного аппарата
Отметить наличие и характер аномалий в строении:
а) губы (толстые, тонкие, расщелина, шрамы);
б) зубы (редкие, кривые, мелкие, вне челюстной дуги, отсутствие зубов, двойной ряд зубов);
в) челюсти;
г) прикус (прогнатия, прогения, открытый боковой, открытый передний, перекрёстный прикус);
д) твёрдое нёбо (высокое узкое, готическое, плоское, укороченное, расщелина, субмукозная щель);
е) мягкое нёбо (укороченное, раздвоенное, отсутствие маленького язычка);
ж) язык (массивный, географический, маленький, с укороченной подъязычной связкой).
Речевая моторика
1.Состояние мимической мускулатуры:
З а д а н и я:
- поднять брови вверх («удивиться») _____________________________________________
- нахмурить брови («рассердиться») _____________________________________________
- прищурить глаза ____________________________________________________________
- надуть щёки («толстячок») ____________________________________________________
- втянуть щёки («худышка») ____________________________________________________
(Отметить наличие или отсутствие сглаженности носогубных складок.)
2.Состояние артикуляционной моторики
З а д а н и я:
Губы
«Улыбка» – «Трубочка» под счёт: до трёх (до 5 лет); до пяти (с 5 лет)
а) наличие или отсутствие движений _______________________________________________
б) тонус (нормальный, вялый, чрезмерно напряжённый) ______________________________
в) темп движений (нормальный, быстрый, медленный) _______________________________
г) переключение от одного движения к другому _____________________________________
д) объём движений (полный, неполный) ____________________________________________
е) точность выполнения _________________________________________________________
ж) длительность (способность удерживать губы в заданном положении) ________________
______________________________________________________________________________
з) замены движения _____________________________________________________________
и) добавочные и мелкие движения (синкинезия)_____________________________________
Язык
Широкий – узкий (под счёт: 3 раза – до 5 лет), (5 раз – с 5 лет) ___________________
______________________________________________________________________________
Кончик языка поднять __________________________________________________________
опустить _________________________________________________________
«Маятник» ____________________________________________________________________
«Качели» (широкий язык на верхнюю губу – на нижнюю губу) ________________________
______________________________________________________________________________
«Цоканье»_____________________________________________________________________
а) наличие или отсутствие движений ______________________________________________
б) тонус ______________________________________________________________________
в) темп _______________________________________________________________________
г) переключение от одного движения к другому ____________________________________
д) объём движения _____________________________________________________________
е) точность выполнения _________________________________________________________
ж) замены движения ____________________________________________________________
з) длительность удержания заданного положения ____________________________________
и) добавочные и лишние движения (синкинезия) _____________________________________
к) наличие тремора, саливации, отклонений кончика языка ____________________________
_______________________________________________________________________________
Мягкое нёбо
З а д а н и е: произнести звук [а] при широко открытом рте.
(Отметить те же параметры движений) _____________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________