Щитовидная железа (glandula thyroidea) состоит из двух боковых долей и перешейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюсы. Верхние полюсы боковых долей щитовидной железы доходят до середины высоты пластинок щитовидного хряща. Нижние полюсы боковых долей щитовидной железы спускаются ниже перешейка и достигают уровня 5-6 кольца, не доходя 2-3 см до вырезки грудины. Примерно в 1/3 случаев наблюдается наличие отходящей кверху от перешейка в виде добавочной доли железы пирамидальной доли (lobus pyramidalis). Последняя может быть связана не с перешейком, а с боковой долей железы, причем доходит нередко до подъязычной кости. Размер и положение перешейка очень вариабельны.
Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 5-го хряща трахеи). Иногда (в 10-15% наблюдений) перешеек щитовидной железы отсутствует.
Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком четвертой фасции. От собстаенной капсулы щитовидной железы в глубь паренхимы органа отходят соединительнотканные перегородки. Выделяют перегородки первого и второго порядков. В толще соединительнотканных перегородок проходят внутриорганные кровеносные сосуды и нервы. Между капсулой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.
От четвертой фасции отходят местами более плотные волокна, которые имеют характер связок, переходящих с железы на соседние органы. Срединная связка натянута в поперечном направлении между перешейком, с одной стороны, перстневидным хрящом и 1-м хрящом трахеи - с другой. Боковые связки идут от железы к перстневидному и щитовидному хрящам.
Синтопия. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 4-го ее хряща, а нередко покрывает и часть перстневидного хряща. Боковые доли через фасциальную капсулу заднелатеральными поверхностями соприкасаются с фасциальными влагалищами общих сонных артерий. Заднемедиальные поверхности боковых долей прилежат к гортани, трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в связи с чем при увеличении боковых долей щитовидной железы возможно его сдавление. В проме- жутке между трахеей и пищеводом справа и по передней стенке пищевода слева поднимаются к перстнещитовидной связке возвратные гортанные нервы, лежащие вне фасциальной капсулы щитовидной железы. Спереди щитовидную железу прикрывают mm. sternohyoidei, sternothyroidei и omohyoidei.
Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется ветвями четырех артерий: две аа. thyroideae superiores и две аа. thyroideae inferiores. В редких случаях (6-8%) кроме указанных артерий имеется a. thyroidea ima, отходящая от плечеголовного ствола или от дуги аорты и направляющаяся к перешейку.
A. thyroidea superior кровоснабжает верхние полюсы боковых долей и верхний край перешейка щитовидной железы. A. thyroidea inferior отходит от truncus thyrocervicalis в лестнично-позвоночном промежутке
и поднимается под пятой фасцией шеи по передней лестничной мышце вверх до уровня VI шейного позвонка, образуя здесь петлю или дугу. Затем она спускается книзу и кнутри, прободая четвертую фасцию, к нижней трети задней поверхности боковой доли железы. Восходящая часть нижней щитовидной артерии идет кнутри от диафрагмального нерва. У задней поверхности боковой доли щитовидной железы ветви нижней щитовидной артерии пересекают возвратный гортанный нерв, находясь кпереди или кзади от него, а иногда охва- тывают нерв в виде сосудистой петли.
Артерии щитовидной железы (рис. 12.8) образуют две системы коллатералей: внутриорганную (за счет щитовидных артерий) и вне- органную (за счет анастомозов с сосудами глотки, пищевода, гортани, трахеи и прилежащих мышц).
Венозный отток. Вены образуют сплетения в окружности боковых долей и перешейка, особенно на переднебоковой поверхности железы. Сплетение, лежащее на перешейке и ниже его, называется plexus venosus thyreoideus impar. Из него возникают нижние щитовидные вены, впадающие чаще в соответственные безымянные вены, и самые нижние щитовидные вены vv. thyroideae imae (одна или две), впада- ющие в левую безымянную. Верхние щитовидные вены впадают во внутреннюю яремную вену (непосредственно или через общую лицевую). Нижние щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней поверхности железы, а также из непарного венозного сплетения (plexus thyroideus impar), расположенного у нижнего края перешейка щитовидной железы и впереди трахеи, и впадают соот- ветственно в правую и левую плечеголовные вены. Вены щитовидной железы образуют многочисленные внутриорганные анастомозы.
Иннервация. Нервы щитовидной железы возникают из пограничного ствола симпатического нерва и из верхнего и нижнего гортанных нервов. Нижний гортанный нерв вступает в тесное соприкосновение с нижней щитовидной артерией, пересекая ее на своем пути. В числе других сосудов нижнюю щитовидную артерию перевязывают при удалении зоба; если перевязка производится вблизи железы, то возможно повреждение нижнегортанного нерва или вовлечение его в лигатуру, что может повлечь за собой парез голосовых мышц и расстройство фонации. Нерв проходит либо впереди артерии, либо позади, причем справа он лежит чаще впереди артерии, а слева - позади.
Лимфоотток от щитовидной железы происходит, главным образом, в узлы, расположенные спереди и с боков от трахеи (nodi lymphatici
praetracheales еt paratracheales), частично - в глубокие шейные лимфатические узлы (рис. 9).
Тесное отношение к щитовидной железе имеют околощитовидные железы (glandulae parathyroideae). Обычно в количестве 4 они чаще всего располагаются вне собственной капсулы щитовидной
8. Источники кровоснабжения щитовидной и паращитовидных желез: 1 - плечеголовной ствол; 2 - правая подключичная артерия; 3 - правая общая сонная артерия; 4 - правая внутренняя сонная артерия; 5 - правая наружная сонная артерия; 6 - левая верхняя щитовидная артерия; 7 - левая нижняя щитовидная артерия; 8 - нижайшая щитовидная артерия; 9 - левый щитошейный ствол
ЛАТЕРАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ
5.1. Лопаточно-трапециевидный треугольник
Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapecoideum) снизу ограничен лопаточно-подъязычной мышцей, спереди - задним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы, сзади - передним краем трапециевидной мышцы (рис. 12.14).
Кожа тонкая и подвижная. Иннервируется латеральными ветвями надключичных нервов (nn. supraclaviculares laterals) из шейного сплетения.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая.
Поверхностная фасция содержит волокна поверхностной мышцы шеи. Под фасцией располагаются кожные ветви. Наружная яремная вена (v. jugularis externa), пересекая сверху вниз и кнаружи среднюю треть грудиноключично-сосцевидной мышцы, выходит на боковую поверхность шеи.
Поверхностный листок собственной фасции шеи образует влагалище для трапециевидной мышцы. Между ней и расположенной глубже предпозвоночной фасцией располагается добавочный нерв (n. accessorius), иннервирующий грудиноключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.
Плечевое сплетение (plexus brachialis) формируется передними ветвями 4 нижних шейных спинномозговых нервов и передней ветвью первого грудного спинного мозгового нерва.
В латеральном треугольнике шеи располагается надключичная часть сплетения. Она слагается из трех стволов: верхнего, среднего и нижнего. Верхний и средний стволы лежат в межлестничной щели выше подключичной артерии, а нижний - позади нее. От надключичной части отходят короткие ветви сплетения:
• дорсальный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) иннервирует мышцу, поднимающую лопатку, большую и малую ромбовидные мышцы;
• длинный грудной нерв (n. thoracicus longus) иннервирует переднюю зубчатую мышцу;
• подключичный нерв (n. subclavius) иннервирует подключичную мышцу;
• подлопаточный нерв (n. subscapularis) иннервирует большую и малую круглые мышцы
Рис.14. Топография латерального треугольника шеи:
1 - Грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 - трапециевидная мышца, 3 - подключичная мышца; 4 - передняя лестничная мышца; 5 - средняя лестничная мышца; 6 - задняя лестничная мышца; 7 - подключичная вена; 8 - внутренняя яремная вена; 9 - грудной лимфатический проток; 10 - под- ключичная артерия; 11 - щитошейный ствол; 12 - позвоночная артерия; 13 - восходящая шейная артерия; 14 - нижняя щитовидная артерия; 15 - надлопаточная артерия; 16 - поверхностная шейная артерия; 17 - надлопаточная артерия; 18 - шейное сплетение; 19 - диафрагмальный нерв; 20 - плечевое сплетение; 19 - добавочный нерв
• грудные нервы, медиальный и латеральный (nn. pectorales medialis et lateralis) иннервируют большую и малую грудные мышцы;
• подмышечный нерв (n.axillaris) иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы, капсулу плечевого сустава и кожу наружной поверхности плеча.
5.2. Лопаточно-ключичный треугольник
В лопаточно-ключичном треугольнике (trigonum omoclavicularis) нижней границей является ключица, передней - задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы, верхнезадняя граница - проекционная линия нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы.
Кожа тонкая, подвижная, иннервируется надключичными нервами из шейного сплетения.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая.
Поверхностная фасция шеи содержит волокна подкожной мышцы шеи.
Поверхностный листок собственной фасции шеи прикрепляется к передней поверхности ключицы.
Глубокий листок собственной фасции шеи образует фасциальное влагалище для лопаточно-подъязычной мышцы и крепится к задней поверхности ключицы.
Жировая клетчатка располагается между третьей фасцией шеи (спереди) и предпозвоночной фасцией (сзади). Она распространяется в щели: между I ребром и ключицей с прилегающей снизу подключичной мышцей, между ключицей и грудиноключично-сосцевидной мышцей спереди и передней лестничной мышцей сзади, между передней и средней лестничной мышцей.
Сосудисто-нервный пучок представлен подключичной веной (v. subclavia), располагающейся наиболее поверхностно в предлестничном пространстве. Здесь она сливается с внутренней яремной веной (v. jugularis interna), а также принимает в себя передние и наружные яремные и позвоночные вены. Стенки вен этой области сращены с фасциями, поэтому при ранениях сосуды зияют, что может привести при глубоком вдохе к воздушной эмболии.
Подключичная артерия (a. subclavia) лежит в межлестничном пространстве. Сзади от нее располагается задний пучок плечевого сплетения. Верхний и средний пучки расположены выше артерии. Сама артерия подразделяется на три отдела: до вхождения в межлестничное
пространство, в межлестничном пространстве, по выходе из него до края I ребра. Позади артерии и нижнего пучка плечевого сплетения находится купол плевры. В предлестничном пространстве проходит диафрагмальный нерв (см. выше), пересекающий спереди подключичную артерию.
В венозные яремные углы, образованные слиянием внутренних яремных и подключичных вен, впадает слева грудной проток (ductus thoracicus), справа - правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter).
Грудной проток, выйдя из заднего средостения, образует на шее дугу, поднимающуюся до VI шейного позвонка. Дуга направляется влево и вперед, располагается между левыми общей сонной и подключичной артериями, далее между позвоночной артерией и внутренней яремной веной и перед впадением в венозный угол образует расширение - лимфатический синус (sinus lymphaticus). Проток может вливаться как в венозный угол, так и в вены, его формирующие. Иногда перед впадением грудной проток рассыпается на несколько более мелких протоков.
Правый лимфатический проток имеет протяженность до 1,5 см и образуется из слияния яремного, подключичного, внутреннего грудного и бронхосредостенного лимфатических стволов.