Лица, не имеющие законченного высшего медицинского или фармацевтического образования, могут быть допущены к занятию медицинской или фармацевтической деятельностью в должностях работников со средним медицинским образованием в порядке, устанавливаемом федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.
Врачи или провизоры, не работавшие по своей специальности более пяти лет, могут быть допущены к практической медицинской или фармацевтической деятельности после прохождения переподготовки в соответствующих учебных заведениях или на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций.
Работники со средним медицинским или фармацевтическим образованием, не работавшие по своей специальности более пяти лет, могут быть допущены к практической медицинской или фармацевтической деятельности после подтверждения своей квалификации в соответствующем учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения либо на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций.
Лица, получившие медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах, допускаются к медицинской или фармацевтической деятельности после экзамена в соответствующих учебных заведениях Российской Федерации в порядке, устанавливаемом уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти, а также после получения лицензии на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.
Проблемы, связанные с соблюдением правового режима защиты сведений, составляющих врачебную тайну и персональные данные пациента являются предметом оживленной дискуссии не только в профессиональных кругах медицинского сообщества, но и в средствах массовой информации.
С каждым годом увеличивается количество судебных исков в отношении медицинских работников как вследствие нарастания уровня юридической грамотности пациентов, так и вследствие правового нигилизма медицинского персонала.
Российская система здравоохранения переживает непростой период оптимизации и подвергается серьезным преобразованиям: происходит перевод медицинской документации с бумажных носителей на электронные, в частности в Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ЕГИАС), а также в информационные системы ОМС.
Указанные тенденции создают предпосылки для усиления контроля за сохранением информации, составляющей персональные данные и врачебную тайну, в связи с чем перед руководителями медицинских организаций ставятся новые задачи, в частности по повышению уровня правовой грамотности в данной сфере всего персонала, который имеет доступ к таким сведениям.
В настоящее время действующее законодательство детально регламентирует порядок сохранения врачебной тайны.
Согласно статье 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [1], врачебная тайна – сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении. Таким образом, к врачебной тайне законодатель относит абсолютно все сведения, которые стали известны при обращении гражданина за медицинской помощью, в том числе сведения, не относящиеся непосредственно к лечебному процессу. Например, пациент может поделиться с врачом информацией о своей личной жизни и данная информация также не может быть разглашена без согласия пациента.
Необходимо также отметить, что и другие статьи ФЗ №323 направлены на охрану врачебной тайны, что свидетельствует об особой защите данного права. Так, в соответствии со ст.4 ФЗ №323 соблюдение врачебной тайны является основным принципом охраны здоровья. Статья 19 закрепляет право пациента на защиту сведений, составляющих врачебную тайну.
Отдельно обязанность медицинских работников и медицинских организаций по соблюдению врачебной тайны определены ст. 73, 79 Закона.
Общественные отношения, связанные с оказанием услуг медицинского характера, к современному этапу развитию представляются немыслимыми и, во многом, невозможными без медицинского информирования. Такое информирование может быть реализовано в различных моделях – от согласия на обработку персональных данных до информированных согласий на медицинское вмешательство. Значительная часть таких моделей обеспечивает не столько информационную открытость медицинских учреждений, сколько безопасность и, во многом, эффективность представляемой медицинской помощи [4, с. 43].
Говоря о современном наполнении прав пациентов на информацию в условиях российской действительности, прежде всего необходимо отметить, что общие основы правового регулирования соответствующего комплекса общественных отношений представлены в рамках конституционного регулирования. Так, часть 2 статьи 24 Конституции РФ[1] предусматривает, что одним из элементов обязательственной компетенции органов государственной власти и соответствующих должностных лиц является обязанность обеспечения возможности ознакомления и представления гражданам той информации, которая непосредственно затрагивает их права и свободы. Право на здоровье, безусловно, является одним из основополагающих элементов не столько модели гражданства, сколько модели личности – Конституция РФ предусматривает ряд прав, реализация которых направлена на обеспечение должного уровня развития личности в том числе в аспектах необходимости поддержания определенного уровня состояния здоровья [1, с. 323].
Коррелирующей к рассмотренной выше норме является статья 29 Конституции РФ, предусматривающей возможность свободного поиска и получения информации любым, не запрещенным законом способом. Такое нормативное установление, безусловно, имеет непосредственную привязку и к сфере медицинского информирования – именно во исполнение статьи 29 Конституции РФ в профильных федеральных законах и предусмотрена возможность получения пациентом либо посредником медицинской информации о состоянии здоровья. Статья 42 Конституции РФ предусматривает еще один аспект, связанный с обеспечением информационных прав на конституционном уровне, но имеющий опосредованное значение в части медицинского информирования – права, связанные с предоставлением информации об окружающей среде. В определенных преломлениях такой комплекс прав тоже может быть рассмотрен как элемент медицинского информирования (например, в случае проживания на неблагоприятной территории).
Значительным прорывом в части информационного медицинского обеспечения является разработка и последующее принятие профильного федерального закона, направленного на регулирование процедурных аспектов собирания, хранения и транзита персональной медицинской информации. Статья 8 ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации»[2] предусматривает возможность бесплатного доступа лица к той информации, которая затрагивает права, свободы и предусмотренные обязанности такого лица [7, с. 93]. Отдельные аспекты медицинского информирования также связаны с проблематикой бесплатного доступа к соответствующей медицинской информации. Зачастую, порядки, применяемые в рамках реализации компетенции федеральных исполнительных органов государственной власти, предусматривают ограничения такого доступа.
Риски разглашения медицинской информации зачастую располагаются в плоскости внутреннего организационного взаимодействия в медицинской организации. В целях обеспечения конфиденциальности медицинской информации в условиях российской действительности принят и применяется ФЗ «О персональных данных»[3], нормативное регулирования которого предусматривает особые требования к организациям, осуществляющим сбор и хранение персональной информации, к которой, безусловно, может быть отнесена и медицинская информация.
Говоря о профильных нормативных правовых актах, регулирующих общественные отношения в рамках предоставления медицинской информации, стоит отметить, что существенная часть нормативно- правового регулирования медицинского информирования реализуется посредством применения норм ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»[4]. Статья 19 рассматриваемого федерального закона предусматривает конкретное практическое наполнение права на медицинскую помощь с указанием системы тех правомочий, которые доступны для реализации каждому пациенту в отношениях с медицинскими организациями [3, с. 25]. Одним из элементов системы таких правомочий является права пациента на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть предоставлена информация о состоянии здоровья. Кроме того, рассматриваемой статьей предусматривается и право на защиту сведений, составляющих врачебную тайну.
Конкретная пролонгация статьи 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в части информационных прав пациентов содержится в статье 22, предусматривающей право пациентов на информацию. Рассматриваемое нормативное положение предусматривает ряд содержательных и процедурных аспектов, связанных с транзитом информации от представителей медицинских организаций к пациентам или посредникам. На основание фактических обстоятельств в ходе проведения сравнительно-
сопоставительного анализа представляется возможным выяснить возможные нарушения установленного порядка. Стоит отметить, что на основании нормативного содержания статьи 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» возможно выделить следующие группы информации, предоставляемой в рамках медицинского информирования:
предлагаемые виды медицинского вмешательства, последствия и риски при их реализации; результаты проведенных медицинских исследований;
формы возможного оказания помощи; наличие заболевания;
установленные диагнозы и последующие возможные векторы его развития; общие результаты оказания медицинской помощи.
Правовое регулирование медицинского информирования на современном этапе развития представляет возможным выделить следующие основные формы предоставления медицинской информации от учреждения к пациенту либо посреднику:
непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья; получать на основании документации консультации у других специалистов;
на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.
Таким образом, анализируя нормативное правовое регулирование процессов медицинского информирования, представляется необходимым отметить, что такие процессы урегулированы на различных уровнях законодательства – от норм Конституции РФ до принятых в их исполнение нормы федеральных законов [5]. При этом, правовое регулирование общественных отношений, связанных с информационным обеспечением прав пациентов медицинских организаций, затрагивает весь необходимый для поддержания эффективности регулирования спектр аспектов рассматриваемых отношений.
На основании анализа приведенных норм можно констатировать тот факт, что врачебную тайну обязаны соблюдать все лица, которым сведения, составляющие врачебную тайну, стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей. В частности, к персональным данным пациента могут быть допущены студенты-медики, проходящие производственную практику в лечебно-профилактических учреждениях.
В соответствии с Законом, врачебная тайна может быть разглашена с письменного согласия гражданина или его законного представителя в следующих ситуациях:
· в целях медицинского обследования и лечения пациента;
· проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях;
· использования в учебном процессе и в иных целях.
Особое внимание следует уделить исключениям, при которых предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, допускается без согласия гражданина или его законного представителя [1]:
1) в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю;
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органов прокуратуры в связи с осуществлением ими прокурорского надзора, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно;
3.1) в целях осуществления уполномоченными федеральными органами исполнительной власти контроля за исполнением лицами, признанными больными наркоманией либо потребляющими наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача, либо новые потенциально опасные психоактивные вещества, возложенной на них при назначении административного наказания судом обязанности пройти лечение от наркомании, диагностику, профилактические мероприятия и (или) медицинскую реабилитацию;
4) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему (до 15 лет, а больного наркоманией – до 16 лет) для информирования одного из его родителей или иного законного представителя;
5) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;
6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба;
7) в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, а также несчастного случая с обучающимся во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность, и в соответствии с частью 6 статьи 34.1 Федерального закона от 4 декабря 2007 года №329-ФЗ «О физической культуре и спорте в Российской Федерации» несчастного случая с лицом, проходящим спортивную подготовку и не состоящим в трудовых отношениях с физкультурно-спортивной организацией, не осуществляющей спортивной подготовки и являющейся заказчиком услуг по спортивной подготовке, во время прохождения таким лицом спортивной подготовки в организации, осуществляющей спортивную подготовку, в том числе во время его участия в спортивных соревнованиях, предусмотренных реализуемыми программами спортивной подготовки?
8) при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных
9) в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования
10) в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Отношения по оказанию медицинских услуг являются объектом правового регулирования и частного права, и публичного права. В частном праве они выступают в качестве договорных обязательств. Публичное право имеет объектом своего воздействия публичные интересы, то есть интересы всего общества и государства. Охрана здоровья населения относится к публичным интересам, отсюда и вмешательство государства в регулирование рынка медицинских услуг. Поэтому отношениям по оказанию медицинских услуг присущи особые черты, такие как:
- конституционный характер отношений, так как право на медицинскую помощь закреплено в Конституции РФ;
- высокая социальная значимость;
- публичность (медицинская организация или медицинский работник не вправе отказать в медицинской помощи) [4].
И хотя в литературе [3] высказывается мнение, что административно-правовые средства регулирования все больше отходят на второй план, следует признать, что публичные начала оказывают существенное влияние на гражданско-правовые отношения по оказанию медицинских услуг. В частности, признание договора на оказание медицинских услуг публичным договором (ст. 426 Гражданского кодекса) влечет невозможность отказа исполнителя от заключения договора, тем самым, ограничивая действие принципа свободы договора. Федеральный закон об основах охраны здоровья граждан содержит нормы о правах пациентов (ст. 19), врачебной тайне (ст. 13), устанавливают помимо судебного порядка защиты нарушенных прав административный и общественный, что также оказывает влияние на содержание прав и обязанностей исполнителя по договору [6].
Медицинская услуга (медицинская помощь) в публичном праве является средством охраны здоровья человека и населения в целом, объектом контроля (за качеством оказываемых услуг), средством охраны интересов общества (в случаях оказания принудительной медицинской помощи). В частном же праве медицинские услуги направлены на удовлетворение потребностей отдельных субъектов. То есть фактически медицинская услуга, оказываемая в конкретном случае, является одновременно предметом гражданско-правового обязательства и объектом действия публично-правовых норм.
Медицинские услуги оказываются гражданам в целях охраны их права на здоровье, они являются одним из способов осуществления права на здоровье. Отсюда следует вывод о частноправовом характере рассматриваемых отношений.
Заключение
Анализ правовых аспектов врачебной тайны и судебной практики позволил выявить актуальные проблемы, которые связаны, с одной стороны с несоблюдением врачебной тайны медицинскими организациями, с другой – с недоступностью сведений о состоянии здоровья лица для его близких родственников, законного представителя, когда это бывает необходимо.
Суды, как правило, разрешают родственникам умерших пациентов ознакомиться только с заключением о причине смерти и диагнозе заболевания, мотивируя это тем, что данные, составляющие врачебную тайну и зафиксированные в медицинской документации, не могут быть разглашены даже после смерти пациента. Это обстоятельство, в совокупности с правовой безграмотностью как медицинских работников, так и пациентов, создает трудности в решении имущественных споров, предоставлении выписки из медицинской карты в случае наступления страхового случая страховой организации.
Разбор правоприменительной практики наглядно продемонстрировал, что вопрос о врачебной тайне и ее разглашении остается весьма острым в современном здравоохранении, а нормативно-правовая база нуждается в законодательной доработке. Уровень развития современной медицины определяет требования к подготовке врачей, в том числе юридической.
На основании всего перечисленного, можно сделать вывод, что в современном понимании врачебная тайна о пациенте – это важнейшая часть персональных данных об этом гражданине, ее передача и распространение без его согласия, за исключением установленных законом случаев, не допускается [7].
Врачебная тайна – одно из фундаментальных выражений профессионального долга любого медицинского работника и представляет собой морально – этическую основу взаимоотношения с пациентом [8].
Список литературы
1. Федеральный закон от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ. 28.11.2011. №48. Ст. 6724.
2. Определение Конституционного Суда РФ от 9 июня 2015 года об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина З.В.Н. на нарушение его конституционных прав частями 2, 3 и 4 статьи 13 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Официальный сайт Конституционного суда РФ UPL: https:// doc.ksrf.ru/decision/KSRFDecision200612.pdf (дата обращения 15.01.2019)
3. Определение Конституционного Суда РФ от 24 сентября 2013 г. №1333-О // Официальный сайт Конституционного суда РФ UPL: https://doc.ksrf.ru/decision/KSRFDecision141326.pdf (дата обращения 16.11.2018)
4. Апелляционное определение СК по гражданским делам Пензенского областного суда от 26 сентября 2017 г. по делу №33-3122/2017 // РосПравосудие: официальный интернет-портал правовой информации. URL: https://rospravosudie.com/court-penzenskijoblastnoj-sud-penzenskaya-oblast-s/act-559734984/ (дата обращения 18.01.2019)
5. Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 9 февраля 2017 г. №07АП-11893/16 // Гарант.ру – информационно-правовой портал UPL: https://base.garant.ru/61757703/ (дата обращения 15.01.2019)
6. Апелляционное определение Московского областного суда от 02.10.2012 №33-19415/2012 // РосПравосудие: официальный интернет-портал правовой информации. URL: https:// rospravosudie.com/court-moskovskij-oblastnoj-sud-moskovskaya-oblast-s/act-475232643/ (дата обращения 20.11.2018)
7. Пашинян Г.А. Актуальные правовые аспекты понятия врачебной тайны // Проблемы экспертизы в медицине. 2015. №1. С. 5.
8. Савощикова Е.В. Медицинское право [Электронный ресурс]: монография / Оренбургский гос. ун- т, Е.В. Савощикова.— Оренбург: ОГУ, 2017.— 146 с.