Вторичный деформирующий остеоартроз ВНЧС как самостоятельное заболевание не занимает определенного места в классификации болезней костей и суставов. Такой диагноз достаточно редко встречается и в клинике челюстно-лицевой хирургии для взрослых. Диагноз «Вторичный деформирующий остеоартроз ВНЧС» предложила (1981) для применения в детской клинике челюстно-лицевой хирургии. Автор относит вторичный деформирующий остеоартроз (ВДОА) к группе заболеваний ВНЧС воспалительного происхождения. (1998) предлагает это заболевание называть или ВДОА или осложненным фиброзным анкилозом ВНЧС, при котором наряду с внутрисуставными спайками в суставе (фиброзный анкилоз) имеется грубая деформация мыщелкового отростка нижней челюсти, суставной ямки и суставного бугорка височной кости, а также задержка продольного роста нижней челюсти.
Непосредственная причина ВДОА — артрит (остеоартрит) ВНЧС, развившийся в результате острой травмы сустава или остеомиелита суставных концов костей. Воспалительное или травматическое повреждение сустава, ведущее к развитию ВДОА, происходит преимущественно на первом году жизни ребенка, что можно объяснить особенностями анатомического строения ВНЧС в данном возрасте. Так, травма элементов ВНЧС, с развитием артроза, может произойти во время родовспоможения (родовая травма) или в грудном возрасте при падении и ударе в область подбородка. ВДОА у детей может развиться после гематогенного остеомиелита мыщелкового отростка нижней челюсти или в результате инфицирования ВНЧС со стороны височной кости (гнойный средний отит, мастоидит). У детей в возрасте старше одного года ВДОА развивается, как правило, после переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, которые были не диагностированы и не лечены или при неправильном лечении таких переломов.
Патогенез ВДОА ВНЧС у детей можно представить следующим образом. В результате остеоартрита происходит разрушение или гибель костных структур ВНЧС и в первую очередь мыщелкового отростка нижней челюсти. Если медицинская помощь больному не оказывается, то под влиянием обычных функциональных нагрузок происходит деформация кости. Головка мыщелкового отростка уплощается (сдавление), а рост ее в длину замедляется или прекращается. За счет хронического раздражения надкостницы в области ВНЧС происходит избыточное костеобразование с прогрессирующим нарушением подвижности нижней челюсти. Конечный исход заболевания зависит от возраста ребенка (в котором возникло воспаление или травма сустава) и от степени гибели суставного хряща. Установлено, что чем меньше возраст ребенка, в котором развился остеоартрит, тем тяжелее исход заболевания.
При сохранении части суставного хряща развивается ВДОА височно-нижнечелюстного сустава. При этом утрата функций сустава и нарушение подвижности нижней челюсти происходит постепенно на протяжении 5–7 лет и более. Так как мыщелковый отросток нижней челюсти является зоной продольного роста нижней челюсти, то повреждение его в результате травмы и (или) воспаления вызывает замедление или остановку продольного роста нижней челюсти на стороне поражения. Развивается так называемая односторонняя микрогения. Это является абсолютно неизбежным осложнением в течении ВДОА ВНЧС у детей. Задержка роста нижней челюсти в свою очередь приводит к отраженной деформации верхней челюсти и др. Такая патологическая перестройка зубочелюстной системы у детей с ВДОА (при отсутствии медицинской помощи) заканчивается только к моменту окончания роста костей лицевого скелета.
Клинически при ВДОА ВНЧС у детей рот открывается, ограничено — до 0,5–1 см. Ограничение подвижности нижней челюсти нарастает с возрастом ребенка, что приводит к нарушению функции жевания. Ограниченный прием жесткой (твердой) пищи ухудшает самоочищение полости рта, что ведет к развитию множественного кариеса зубов. Однако провести так необходимую санацию полости рта этим детям затруднительно или даже невозможно из-за ограниченного открывания рта.
Клинически при поражении одного ВНЧС у этих детей наблюдается выраженная асимметрия лица за счет недоразвития нижней челюсти на «больной» стороне. С этой же стороны в области угла нижней челюсти пальпируется костный выступ — «шпора». За счет укорочения ветви и тела нижней челюсти на стороне поражения подбородок смещается в «больную» сторону. Мягкие ткани лица на «здоровой» половине лица кажутся уплощенными, а на «больной» — округлыми.
В полости рта у детей с односторонним ВДОА выявляется перекрестный (косой) прикус с глубоким резцовым перекрытием, а не редко и с сагиттальной щелью. По этой причине у детей нарушается смыкание губ. Альвеолярный отросток на стороне поражения укорочен и наклонен в язычную сторону так, что часто отсутствует контакт между жевательными зубами верхней и нижней челюстей. У всех детей с односторонним ВДОА ВНЧС имеется отраженная деформация верхней челюсти за счет укорочения альвеолярного отростка ее на «больной» стороне. Это ведет к тому, что окклюзионная плоскость расположена не параллельно линии, проведенной через зрачки глаз, а под углом к ней.
Выраженное недоразвитие нижней челюсти с ограничением ее подвижности ведут к нарушению функции дыхания у этих детей, особенно во время сна, когда дети сильно храпят и часто просыпаются из-за апноэ, возникающего при западении языка. По этой же причине многие дети с этой патологией не могут спать на спине.
При поражении двух ВНЧС отстают в росте и развитии две половины нижней челюсти с формированием так называемого «птичьего лица». У этих детей подбородок смещен кзади, а верхняя челюсть резко выдается вперед. В полости рта определяется дистальное положение нижней челюсти и прогнатическое соотношение зубных рядов с глубоким прикусом. У всех детей имеется сагиттальная щель. Дистальное положение нижней челюсти и дислокация языка ведут к выраженному нарушению функции дыхания, особенно во время сна. Эти дети, как правило, не могут спать на спине, сильно храпят, а часто спать могут только в полусидячем положении.
Рентгенологически при ВДОА ВНЧС суставная щель прослеживается на всем протяжении, но она, как правило, неравномерна. Суставная ямка плоская, а суставной бугорок не выражен. Головка мыщелкового отростка нижней челюсти плоская. За счет этого линия суставной щели часто приближается к прямой линии. Мыщелковый отросток нижней челюсти резко деформирован. Он укорочен, шейка его толстая и мощная, а костная ткань склерозирована. Если заболевание длится несколько лет, то у этих детей рентгенологически определяется укорочение ветви и даже тела нижней челюсти на «больной» стороне, в области угла нижней челюсти имеется костной выступ (шпора). Характерным является сужение и уменьшение полулунной вырезки нижней челюсти, а также значительное удлинение венечного отростка по сравнению с мыщелковым. На ортопантомограммах детей с односторонним ВДОА ВНЧС определяется смещение подбородка в «больную» сторону и несовпадение средних линий верхней и нижней челюстей.
При двустороннем ВДОА ВНЧС подобная рентгенологическая картина в области сустава, ветви и тела нижней челюсти определяется с двух сторон. Сопоставляя данные рентгенологического обследования с клиникой и анамнезом заболевания можно отметить, что чем раньше (по возрасту) развилось заболевание, тем более выражено недоразвитие нижней челюсти в длину. Кроме того, чем больше объем избыточного костеобразования в области мыщелкового отростка, тем меньше подвижность нижней челюсти.
Лечение детей с ВДОА ВНЧС комплексное и зависит от давности заболевания, стабилизации или прогрессирования его, возраста ребенка и т. д. Морфологически установлено, что при ВДОА ВНЧС в костной ткани мыщелкового отростка нижней челюсти длительное время протекает хронический воспалительный процесс. В том случае, когда воспаление в суставе не закончилось, ограничение подвижности нижней челюсти нарастает (болезнь прогрессирует), детям показано проведение противовоспалительной, в том числе и антибактериальной терапии. С учетом патогенеза ВДОА ВНЧС это можно назвать «долечиванием» основного заболевания. Местно назначается физиотерапевтическое лечение, направленное на купирование воспалительного процесса в суставе, профилактику избыточного костеобразования и рассасывание избыточно образованной костной ткани. С этой целью назначают УВЧ-терапию, электрофорез лидазы или иодида калия, фонофорез гидрокортизона, лазеротерапию, тепловые процедуры и др. Параллельно показано проведение легкой механотерапии, но не редрессации нижней челюсти, так как последняя ведет к быстрому прогрессированию заболевания и к развитию костного анкилоза. Указанное лечение проводится курсами, как и при любом хроническом заболевании, до стабилизации патологического процесса. Стабильное открывание рта на 2 и более сантиметра практически не нарушает естественный прием пищи и позволяет отложить хирургическое вмешательство у этих детей до 12–13 летнего возраста и даже до окончания роста костей лицевого скелета.
Ортодонтическое лечение детей с ВДОА ВНЧС проводится параллельно консервативной терапии. Оно направлено на стимуляцию роста нижней челюсти на «больной» стороне, удержание нижней челюсти в срединном положении и нормализации, по возможности, прикуса. Проводится ортодонтическое лечение до проведения хирургического вмешательства.
При наличие тяжелых функциональных нарушений хирургическое лечение детей с ВДОА ВНЧС должно проводится сразу же после установления диагноза вне зависимости от возраста ребенка. Основными показаниями к проведению хирургического вмешательства у этих детей являются:
· невозможность приема пищи естественным путем (щель между фронтальными зубами 5–7 мм);
· нарушение функции дыхания и сна;
· нарастающая отраженная деформация верхней челюсти.
Цель операции при ВДОА ВНЧС — создание ложного сустава в области ветви нижней челюсти (как можно ближе к естественному суставу); нормализация положения нижней челюсти и (возможно) костная пластика нижней челюсти с элементами артропластики. Наиболее эффективной в детском возрасте является операция остеотомии ветви нижней челюсти у основания мыщелкового отростка с последующим вытяжением нижней челюсти и костной пластикой ветви нижней челюсти реберным костно-хрящевым аллотрансплантатом. Более подробно схема оперативного лечения детей с ВДОА ВНЧС и тактика врача после операции изложена нами в главе 5.
В послеоперационном периоде всем детям с ВДОА ВНЧС проводится активная механотерапия до формирования ложного сустава, а так же ортодонтическое лечение до окончания роста костей лицевого скелета. В последующем решается вопрос о необходимости проведения оперативного вмешательства на костях лицевого скелета по эстетическим и функциональным показаниям (костная и контурная пластика и др.).
Костный анкилоз ВНЧС
Этиология и патогенез костного анкилоза ВНЧС у детей аналогичны этиологии и патогенезу вторичного деформирующего остеоартроза ВНЧС. Основными причинами развития костного анкилоза ВНЧС в детском возрасте являются гематогенный остеомиелит мыщелкового отростка нижней челюсти, остеомиелит височной кости, гнойный средний отит и травма ВНЧС (в том числе и родовая травма). Для развития костного анкилоза необходима гибель хряща, покрывающего суставную ямку, бугорок височной кости и головку мыщелкового отростка, а также разрушение внутрисуставного диска. В результате гибели хряща обнажается костная ткань, что ведет в последующем к костному сращению суставных отделов кости.
В детском возрасте достаточно часто вторичный деформирующий остеоартроз ВНЧС предшествует костному анкилозу ВНЧС. Таким образом, иногда это могут быть две стадии патологического процесса, причем костный анкилоз ВНЧС является окончательной стадией и исходом воспалительных и деструктивных процессов в суставе. Наиболее часто патологический процесс в суставе возникает на первом году жизни ребенка и, постепенно прогрессируя, через 1,5–2 года ведет к полной неподвижности в суставе.
Клиническая картина при костном анкилозе ВНЧС у детей во многом схожа с клиникой ВДОА (см. п. 4.1.) так как общие закономерности нарушения продольного роста нижней челюсти и изменения конфигурации лица больного протекают так же как и при ВДОА. Однако при костном анкилозе ВНЧС нижняя челюсть больного неподвижна и больной совсем не может открыть рот.
Рентгенологически при костном анкилозе ВНЧС элементы сустава практически отсутствуют, так как костные разрастания занимают частично или полностью суставную щель (она не просматривается), суставную впадину, суставной бугорок, а иногда и полулунную вырезку нижней челюсти. Патогномоничным признаком костного анкилоза ВНЧС является частичное или полное отсутствие суставной щели и переход костной структуры мыщелкового отростка на височную кость. Происходит частичное или полное костное сращение мыщелкового отростка нижней челюсти с височной костью. При этом происходит грубая деформация мыщелкового отростка нижней челюсти за счет его укорочения, утолщения и склерозирования. Недоразвиты так же ветвь и тело нижней челюсти на «больной» стороне. При двустороннем костном анкилозе ВНЧС подобные рентгенологические изменения имеются с двух сторон. Клинически при этом имеется выраженная деформация верхней и нижней челюстей и «птичье лицо».
При костном анкилозе ВНЧС на ранних стадиях заболевания происходит нарушение функции внешнего дыхания, особенно во время сна. Дистальное положение нижней челюсти ведет к дислокации и западению языка во время сна с развитием дислокационной асфиксии. Сон у таких детей прерывистый с частыми пробуждениями. Дети сильно храпят, не могут спать на спине и др. Нарушение функции внешнего дыхания часто требует проведения срочной операции на нижней челюсти или трахеостомии.
Лечение костного анкилоза ВНЧС начинается с хирургического вмешательства, которое проводится после установления диагноза заболевания и вне зависимости от возраста ребенка. Операция проводится, во-первых, по функциональным (нарушение функции жевания, дыхания и т. д.), и, во-вторых, по эстетическим (деформация лица) показаниям. Ее основная цель — создание ложного сустава в области ветви нижней челюсти как можно ближе к естественному суставу. В настоящее время имеется большое количество методов хирургического лечения больных с костным анкилозом ВНЧС. Их можно разделить на две большие группы.
В первую группу можно отнести методы, направленные только на восстановление подвижности нижней челюсти путем создания ложного сустава в области ее ветви. Во вторую — методы лечения анкилоза ВНЧС, позволяющие не только восстановить подвижность нижней челюсти (путем создания ложного сустава), но и одновременно нормализовать ее положение по отношению к верхней челюсти и к средней линии лица.
Сущность методов лечения анкилоза ВНЧС первой группы заключается в остеотомии ветви нижней челюсти и создании ложного сустава в месте распила кости. Для предотвращения сращения нижней челюсти в месте распила кости используют различные прокладки (жевательную мышцу, широкую фасцию бедра, жировую клетчатку, дермо-жировой лоскут, филатовский стебель, металлические колпачки и пластины, пластмассу и синтетические материалы и др.). Однако применение вышеуказанных прокладок при лечении костного анкилоза ВНЧС не предотвращало развитие рецидива заболевания, который составлял от 23 до 80 % от общего количества прооперированных. Высокий и очень высокий процент рецидивов анкилоза ВНЧС после проведения таких операций заставлял хирургов искать новые методы хирургического лечения костного анкилоза.
В последнее время при лечении костного анкилоза ВНЧС у детей наиболее часто применяют хирургические методы второй группы, позволяющие не только восстановить подвижность нижней челюсти за счет создания ложного сустава, но и одновременно нормализовать положение нижней челюсти за счет перемещения ее книзу и к средней линии лица. Это разобщает костные раневые поверхности в области распила на значительное расстояние (2–3 см) и тем самым препятствует их сращению. Дополнительно, для профилактики рецидива анкилоза ВНЧС, после низведения нижней челюсти, между костными фрагментами помещают своеобразные распорки в виде деэпителизированногофилатовского стебля, деэпителизрованного многослойного кожного лоскута, хрящевого аллотрансплантата, костного аллотрансплантата, костно-хрящевого ауто - или аллотрансплантата и др. В настоящее время при лечении анкилоза ВНЧС наиболее широко пользуются костно-хрящевыми реберными ауто - и (или) аллотрансплантатами.Не смотря на то, что костно-хрящевые аутотрансплантаты являются лучшими, по сравнению с другими, их применение в детском возрасте ограничено из-за малого количества пластического материала, необходимости проведения дополнительной операции, тяжелого течения послеоперационного периода и др. По этой причине в детской хирургии наиболее часто пользуются аллотрансплантатами, консервированными методом глубокого замораживания, путем лиофилизации и др.
Таким образом, в детском возрасте наиболее эффективными хирургическими методами лечения анкилоза ВНЧС являются (, 1981):
· остеотомия ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением челюсти и нормализацией ее положения;
· костная пластика ветви нижней челюсти аллотрансплантатом после ее остеотомии и нормализации положения нижней челюсти.
Хирургическое вмешательство у детей с анкилозом ВНЧС проводят под общим обезболиванием. Интубация трахеи осуществляется через нос «вслепую» или через трахеостому, которую, однако, следует применять у детей ограниченно и только для проведения наркоза. Ушиваниетрахеостомы следует проводить на 3–4 день после операции.
5.1. Остеотомия ветви нижней челюсти
со скелетным вытяжением
Поднижнечелюстным доступом скелетируют угол и ветвь нижней челюсти. Далее при помощи боров, фрез или пил производят распил ветви нижней челюсти как можно ближе к естественному суставу. Оптимальнее всего провести распил у основания мыщелкового отростка — от полулунной вырезки до заднего края ветви нижней челюсти. Остеотомию следует проводить очень осторожно, чтобы не повредить крупные сосуды, расположенные в норме у шейки мыщелкового отростка нижней челюсти. После остеотомии нижнюю челюсть смещают книзу, чтобы возник диастаз между костными фрагментами. Только после этого появляется возможность убрать костные разрастания на внутренней поверхности ветви нижней челюсти и тщательно сгладить и закруглить острые края костной раны ниже линии распила. Далее при костном анкилозе ВНЧС при помощи фрез очень осторожно убирают костные разрастания у основания черепа в области бывших ранее суставной ямки и суставного бугорка. Таким образом, сглаживаются острые края костной раны выше линии распила челюсти. При ВДОА, после остеотомии ветви нижней челюсти, следует удалить деформированный мыщелковый отросток. Это значительно снижает возможность рецидива заболевания после операции, которое возникает за счет сращения кости в области ее распила. На следующем этапе резецируют венечный отросток нижней челюсти у его основания. Он у таких детей значительно длиннее, чем в норме. Во время проведения вышеуказанных этапов операции следует сохранить непрерывность сосудисто-нервного пучка нижней челюсти, однако, в некоторых случаях его приходится пересекать.
После проведения этих этапов операции нижняя челюсть может смещаться книзу и к средней линии, то есть появляется возможность придать ей правильное положение путем скелетного вытяжения. Для этого в области угла нижней челюсти бором делают отверстие в кости, через которое проводят толстую полиамидную нить и выводят ее наружу через операционную рану или мягкие ткани. Операционную рану ушивают послойно.
В послеоперационном периоде вытяжение нижней челюсти осуществляется в течение 4–6 дней через систему прикроватных блоков. Направление тяги — вниз и кпереди. Груз от 200 до 800 г. Обычно в течение указанного срока нижняя челюсть принимает правильное (срединное) положение. На «здоровой» стороне при этом частично нормализуется соотношение зубных рядов. Ликвидируется глубокий прикус. На «больной» стороне после вытяжения между жевательными зубами должен возникнуть промежуток не меньше 1,0–1,5 см, что позволяет максимально развести костные раневые поверхности, возникшие после остеотомии ветви нижней челюсти. После низведения нижней челюсти и смещения ее к средней линии (что определяется по прикусу) изготавливается лабораторная назубо-надесневая шина с окклюзионным разобщением на «больной» стороне и с наклонной плоскостью, препятствующей смещению нижней челюсти в прежнее положение. Это может быть шина, типа шины Вебера или шины Ванкевич. Пользоваться шиной следует не меньше 6 месяцев и до формирования ложного сустава, что можно определить клинико-рентгенологи-чески. С этой шиной ребенок может и должен принимать пищу естественным путем. Подвижность нижней челюсти у детей восстанавливается постепенно и в указанный срок открывание рта становится возможным на 3–4 см и более. Для этого следует постоянно проводить легкую (без насилия) механотерапию при помощи аппарата для механотерапии челюстей, а также лечебную гимнастику и массаж жевательных мышц. Восстановление подвижности нижней челюсти нормализует функции жевания и дыхания, позволяет нормализовать гигиену полости рта и провести лечение зубов.
В первые годы после этой операции и после формирования ложного сустава лицо ребенка становится практически симметричным. Однако в последующие годы, по мере роста нижней челюсти на «здоровой» стороне, вновь появляется асимметрия лица, которая прогрессирует до окончания роста костей лицевого скелета. По этой причине все дети в послеоперационном периоде до окончания роста костей лицевого скелета должны находиться на ортодонтическом лечении, что позволяет в некоторых случаях нормализовать соотношение зубных рядов и прикус. Однако у таких детей часто сохраняется уменьшение высоты альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти на «больной» стороне и за счет этого искривление окклюзионной плоскости.
Операция остеотомии ветви нижней челюсти с последующим скелетным вытяжением челюсти в правильное положение наиболее показана при лечении одностороннего анкилоза ВНЧС у детей младшего возраста (2–6 лет). Она достаточно легко переносится детьми этого возраста и дает низкий процент послеоперационных осложнений.
При двустороннем анкилозе ВНЧС подобная хирургическая тактика возможна, но при этом следует учитывать то, что после остеотомии нижней челюсти с двух сторон и вытяжения ее кпереди, теряется костная дистальная опора челюсти, нарушается функция мышц опускающих и поднимающих нижнюю челюсть. Это в послеоперационном периоде, как правило, ведет к формированию открытого прикуса и к дистальному смещению нижней челюсти и, тем самым, к рецидиву заболевания. Детям с двусторонним анкилозом ВНЧС следует проводить другие методы хирургического лечения.
Костная пластика ветви нижней челюсти
алло - и аутотрансплантатом
Первые этапы хирургического лечения детей с односторонним анкилозом ВНЧС ничем не отличаются от описанных нами в разделе 5.1. После восстановления подвижности нижней челюсти и ручной нормализации ее положения по отношению к верхней челюсти, изготавливают назубо-надесневые и (или) назубные шины на верхнюю и нижнюю челюсти. С их помощью фиксируют нижнюю челюсть к верхней в правильном (срединном) положении. В детской клинике ЧЛХ БГМУ для фиксации назубо-надесневой шины на нижней челюсти, как правило, используется обвивный проволочный шов по Блэку.
Так как изготовление лабораторных назубо-надесневых шин требует много времени, что значительно удлиняет операцию (хирург ждет, когда шина будет изготовлена, а ребенок в это время находится под наркозом), в детской клинике БГМУ, в случаях, когда у детей с анкилозом ВНЧС возможна редрессация нижней челюсти, проводят ее накануне основной операции, что позволяет снять оттиск, отлить рабочие и диагностические модели и заранее изготовитьназубо-надесневую шину. Это дает возможность в день проведения основной операции значительно укоротить длительность оперативного вмешательства и пребывание ребенка под наркозом. Кроме того, это во многих случаях позволяет заинтубировать ребенка через рот или через нос при помощи прямой ларингоскопии, тем самым, избегая дополнительной операции — трахеостомии. Подобная тактика оправдала себя при вторичном деформирующем остеоартрозе ВНЧС.
После этого приступают к следующему этапу операции — костной пластике ветви нижней челюсти аллотрансплантатом с элементами артропластики ВНЧС. Для этого костный трансплантат припасовывают и помещают в образовавшийся дефект костной ткани, идущий от основания черепа в области суставной ямки до линии распила в области ветви нижней челюсти. Таким образом, создается надежная дистальная опора нижней челюсти на «больной» стороне. В области угла нижней челюсти костный трансплантат укладывают «внакладку», что некоторым образом устраняет недоразвитие костной ткани нижней челюсти на «больной» стороне. В области основания черепа конец трансплантата несколько закругляют и при костном анкилозе при помощи фрез осторожно формируют суставную впадину. Если операция проводится у ребенка с ВДОА, то формирование суставной ямки не требуется, так как после удаления мыщелкового отростка другие элементы ВНЧС частично сохраняются. Фиксация трансплантата в области угла и ветви нижней челюсти осуществляется при помощи нескольких проволочных швов. После этого рана дренируется и послойно ушивается.
Получить полный текст
Подписаться на рассылку!
При двустороннем костном анкилозе ВНЧС сначала проводится остеотомия ветви нижней челюсти на одной, а затем на другой стороне. После этого вручную нормализуют положение нижней челюсти и фиксируют ее в правильном положении к верхней челюсти при помощи назубных или назубо-надесневых шин. И только после этого проводится костная пластика ветви нижней челюсти сначала с одной, а затем с другой стороны.
В детской клинике ЧЛХ БГМУ в качестве трансплантата, как правило, используют реберный костно-хрящевой аллотрансплантат глубокой заморозки. Во время операции хрящевую часть трансплантата закругляют и помещают в область суставной ямки, а костную часть, после припасовки, фиксируют проволочными швами к ветви и углу нижней челюсти «внакладку». Кроме того, помещают ранее резецированный венечный отросток нижней челюсти больного в рану, образовавшуюся между основанием черепа (суставной ямкой) и ветвью нижней челюсти, зафиксировав его кнутриот реберного аллотрансплантата. Такая костная ауто - и аллопластика ветви нижней челюсти позволяет получить дополнительную дистальную костную опору нижней челюсти и предотвратить ее дистальное смещение в отдаленном послеоперационном периоде в случае резорбции костногоаллотрансплантата.
Всем детям после операции назначают антибактериальную, гипосенсибилизирующую, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. Межчелюстную фиксацию сохраняют в течение 3–4-х недель после операции. Далее проводится механотерапия в течение 8–12 месяцев — до формирования ложного сустава. Весь этот период дети пользуются назубо-надесневыми шинами с окклюзионным разобщением на «больной» стороне и с наклонной плоскостью для удержания нижней челюсти в правильном (срединном) положении. Использование подобных ортодонтических аппаратов (шин) позволяет избежать избыточной нагрузки на костный трансплантат, что может привести к его резорбции. Следует отметить, что и недостаточная функциональная нагрузка на костный трансплантат (неподвижность нижней челюсти) так же может привести к рассасыванию трансплантата.
Наиболее оптимальным отдаленным результатом костной пластики ветви нижней челюсти аллотрансплантатом при лечении анкилоза ВНЧС является формирование у ребенка ложного сустава и постепенное замещение аллотрансплантата новой костной тканью (регенератом) после его рассасывания. Это восполняет ранее имевшееся недоразвитие костной ткани в области ветви и угла нижней челюсти. Подобный исход наиболее вероятен при применении аутотрансплантата или сложного ауто - и аллотрансплантата, так как известно, что костный аутотрансплантат, помещенный в костную рану, как правило, сохраняется после его перестройки, в отличие от костного аллотрансплантата, который может резорбироваться без регенерации.
При неполном или даже полном рассасывании костного аллотрансплантата после операции, но при условии образования ложного сустава, отдаленный результат операции так же следует считать положительным. В худшем случае, после операции происходит рассасывание трансплантата и образование на его месте костной ткани, ведущей к сращению ветви нижней челюсти с основанием черепа. Это свидетельствует о рецидиве костного анкилоза ВНЧС.
Таким образом, в большинстве случаев костная пластика ветви нижней челюсти аллотрансплантатом или ауто - и аллотрансплантатом при лечении анкилоза ВНЧС у детей позволяет нормализировать конфигурацию лица и нарушенные до операции функции жевания и дыхания. При лечении двустороннего анкилоза ВНЧС эта операция позволяет создать хорошую дистальную опору нижней челюсти и, тем самым, предупредить формирование открытого прикуса, а также рецидив заболевания. Даже в случае полного или частичного рассасывания аллотрансплантата в отдаленном послеоперационном периоде, он, тем не менее, играет положительную роль временного биологического протеза до восстановления подвижности нижней челюсти и формирования ложного сустава.
Костная пластика ветви нижней челюсти особенно показа при лечении детей с двусторонним анкилозом ВНЧС. При одностороннем анкилозе ВНЧС некоторые авторы рекомендуют применять ее только у детей старшего возраста. Однако нами получены хорошие отдаленные результаты при применении ее у детей начиная с 4-летнего возраста.
Все дети с костным анкилозом ВНЧС после костной пластики ветви нижней челюсти так же нуждаются в ортодонтическом лечении до окончания роста костей лицевого скелета. Так как продольный рост нижней челюсти на «больной» стороне после операции значительно нарушен, то к возрасту 16–18 лет все дети, перенесшие операцию по поводу анкилоза ВНЧС, нуждаются в проведении костной или контурной пластики по эстетическим и (или) функциональным показаниям.
Неоартроз
Неоартроз или новый (ложный) сустав — это патологическое сочленение в непосредственной близости от ВНЧС или вместо него, возникшее вследствие смещения мыщелкового отростка нижней челюсти в новое положение под воздействием травмы или в результате лизиса головки мыщелкового отростка после травмы или воспаления. По сравнению с нормой, это патологическое и неполноценное соединение костей. Неоартроз — это наиболее благоприятный исход остеоартрита ВНЧС. Он может развиться после внесуставных и высоких внутрисуставных переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, а так же после гематогенного или одонтогенного остеомиелита нижней челюсти.
Получить полный текст
Клинически неоартроз характеризуется асимметрией лица вследствие недоразвития нижней челюсти на «больной» стороне и смещения подбородка в сторону поражения. При неоартрозе подвижность нижней челюсти или сохраняется полностью, или несколько ограничена. При максимальном открывании рта нижняя челюсть смещается в «больную» сторону. В полости рта определяется косой или перекрестный прикус. Патологические изменения в области ВНЧС и ветви нижней челюсти, как правило, не вызывают серьезных нарушений функций дыхания, жевания и речи.
Рентгенологически при неоартрозе в области основания мыщелкового отростка или ветви нижней челюсти определяются все рентгенологические признаки ложного сустава: нарушение непрерывности костной ткани, наличие щели между костными фрагментами, замыкание кортикальной пластинки кости и др. Мыщелковый отросток в некоторых случаях может отсутствовать, либо он деформирован и сращен с основанием черепа в области суставной ямки и бугорка, которые не просматриваются.
Клиническая картина при неоартрозе ВНЧС зависит от возраста, в котором развился патологический процесс. Так как при неоартрозе происходит деструкция кости в области мыщелкового отростка, то это обязательно ведет к задержке продольного роста нижней челюсти. Таким образом, чем раньше развился патологический процесс, тем тяжелее клиническая картина заболевания.
Лечение детей с неоартрозом ВНЧС должно начинаться сразу же после постановки диагноза и заключается в проведении ортодонтического лечения до окончания роста костей лицевого скелета, то есть до 16–18 лет. В дальнейшем, в зависимости от тяжести недоразвития нижней челюсти и аномалий прикуса, может проводиться контурная или костная пластика нижней челюсти с реконструкцией ветви нижней челюсти, устранением микрогении, нормализацией прикуса и др. Операции проводятся или по эстетическим, или по функциональным показаниям. Дети с неоартрозом ВНЧС нуждаются в диспансерном наблюдении до окончания роста костей лицевого скелета.
Таким образом, лечение детей с первично-костными воспалительными заболеваниями ВНЧС и их исходами исключительно сложное, длительное и комплексное, требующее диспансерного наблюдения за больными от начала заболевания и до окончания роста костей лицевого скелета. Содержание диспансерного периода включает в себя: лечение и «долечивание» заболеваний, явившихся причиной возникновения патологии ВНЧС; ортодонтическое лечение; физиотерапию; санацию полости рта; определение сроков оперативных вмешательств и собственно оперативное лечение заболеваний ВНЧС; проведение послеоперационной комплексной терапии; операции по эстетическим и функциональным показаниям и др. Профилактика первично-костных заболеваний ВНЧС у детей — это, прежде всего профилактика «причинных» заболеваний, а так же своевременное и рациональное их лечение.