НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
г. Курск, ул. Сумская, 45-а тел. 32-45-46
Выписка из истории болезни № 1659
Иванова Ирина Ивановна
находился на лечении с 29 января 2018 г. по 8 февраля 2018 г.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: I63.4 Ишемический инсульт от 29 января 2018 г. (V тип по TOAST) в бассейне правой средней мозговой артерии с левосторонней гемиплегией, парезом VII, XII пар черепных нервов, парезом взора влево, речевыми нарушениями. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени, последствия ранее перенесенного нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии в 2012 г.
Фоновое заболевание: Системный атеросклероз. Атеросклероз церебральных, каротидных артерий.Стеноз левой ВСА до 60%.Фибрилляция предсердий, постоянная форма, нормосистолический вариант Артериальная гипертензия III стадия, 3 степень, гипертрофия миокарда левого желудочка, риск 4. ХСН IIA. III ФК.
Сопутствующее заболевание: Антибиотикоассоциированный клостридиальный кишечный дисбиоз. Хронический билиарный панкреатит, ремиссия. ЖКБ: Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Стеатоз печени. Эрозивный хеликобактернегативный дистальный гастрит (множественные острые эрозии). Катаральный дуоденит.
Состояние при поступлении:
Анамнез заболевания: со слов сопровождающей дочери заболела остро около 19:00, когда во время разговора по телефону, обронила его, забежавший внук увидел бабушку лежащей на полу. Отметил нарушение активных движений в левых конечностях, перекос лица. Вызвана бригада СП. Больная по согласованию доставлена в БМУ КОКБ для исключения ОНМК.
Данные объективного обследования при поступлении: Общее состояние тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена неврологическим дефицитом на фоне ОНМК и сопутствующей соматической патологией. Оглушение. Открывает глаза в ответ на обращенную речь. На вопросы отвечает односложно. Критика снижена. Пытается выполнять простейшие инструкции. Кожные покровы обычной окраски. Лицо гиперемировано. Гиперстенический тип телосложения. Расстройства микроциркуляции не определяются. Отеки до середины голени. Очаговые образования в молочных железах пальпаторно не определяются. Соски обычной формы, симптом ''лимонной корки'' отрицателен. Дыхание самостоятельное, эффективно. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, сухие хрипы. ЧДД=22-24 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм аускультативно неправильный. ЧСС=70-74 уд/мин. Артериальное давление 200/100 мм рт.ст. Живот принимает участие в дыхании, не вздут, мягкий безболезненный при пальпации. Аускультативно перистальтика выслушивается. Перитонеальные симптомы отрицательны. Мочеиспускание в памперс.
Неврологический статус при поступлении: Менингеальных знаков нет. Зрачки одинакового размера. Фотореакции живые. Парез взора влево корковый. Центральный парез VII пары черепных нервов слева. Выраженная девиация кончика языка влево. Глубокие рефлексы с рук живые, справа нечетко выше. Глубокие рефлексы с ног живые, справа нечетко выше. Левосторонний гемипарез со снижением мышечной силы в руке до 0 баллов, со снижением мышечной силы в ноге до 0 баллов. Дизартрия. Положительный симптом Бабинского слева.
Данные лабораторных методов исследования:
Общий анализ крови от 18.02.2018 г.: Лейкоциты 14,9*10^9/л. Эритроциты 4,5*10^12/л. Гемоглобин 136 г/л. Тромбоциты 165 тыс. Глюкоза 7,1 ммоль/л
Микробиологическое исследование кала от 13.02.2018 г.: Патогенные бактерии семейства кишечных не обнаружены
Антитела к H. Pylori от 14.02.2018 г.: отрицательны
Микробиологическое исследование кала от 13.02.2018 г.: Токсины C. difficile A (энтеротоксин) отрицательны, Токсины C. difficile A (цитотоксин) положительны
ИФА на сифилис отрицателен от 31.01.2018 г.:
Антитела к вирусу гепатита С не выявлены от 31.01.2018 г.:
HbsAg отрицателен от 31.01.2018 г.:
Общий анализ мочи от 30.01.2018 г.: Желтая. Мутная. Реакция кислая. Плотность 1005 г/л Белок 0,03 г/л. Эпителий 1-2 в п/з Лейкоциты 2-3 в п/з
Биохимический анализ крови от 30.01.2018 г.: Общий белок 70 г/л Мочевина 5,7 ммоль/л Креатинин 126 мкмоль/л Билирубин общий 16,8 ммоль/л Билирубин прямой 4,2 ммоль/л Билирубин непрямой 12,6 ммоль/л Холестерин 4,4 ммоль/л Триглицериды 1,7 ммоль/л Хлор 111 ммоль/л Калий 4,6 ммоль/л Натрий 140 ммоль/л
Антитела к ВИЧ не обнаружены от 30.01.2018 г.:
Коагулограмма от 29.01.2018 г.: АПТВ 31 сек. МНО 1,1 ПТИ 84%
Данные инструментальных методов исследования:
Магнитно-резонансная томография головного мозга от 06.02.2018 г.: Полученные данные могут соответствовать ишемическому инсульту в бассейне правой средней мозговой артерии, очаговым изменениям вещества мозга сосудистой природы
Электрокардиография от 17.02.2018 г.: Фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант. ЧСС 100 уд/мин. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Метаболические изменения в миокарде.
Консультация гастроэнтеролога Диагноз и тактика лечения согласованы.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 13.02.2018 г.: Заключение: Диффузные изменения печени. ЖКБ: множественный холецистолитиаз. Отечно-инфильтративные изменения толстого кишечника
Рентгенография органов грудной клетки от 11.02.2018 г.: Легочные поля без очаговых и инфильтративных теней. Легочный рисунок деформирован за счет пневмосклероза и усилен в прикорневой зоне за счет сосудов МКК. Корни расширены, тяжести за счет сосудистого компонента, частично перекрыты тенью сердца. Диафрагма контурируется. Синусы 'свободные'. Тень сердца расширена в поперечнике влево. Аорта склерозирована.
Ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий от 01.02.2018 г.: Заключение: Извитости обеих ОСА, ВСА. Атеросклеротическое стенозирующее поражение артерий с преобладанием стеноза левой ВСА
Эхокардиография от 01.02.2018 г.: Уплотнение аорты. Уплотнение аортального клапана. Ограничение раскрытия аортального клапана. Дилатация левого предсердия. Дилатация правого предсердия. Диастола II тип. Недостаточность ТК 1 ст. Недостаточность МК 1 ст. Недостаточность АоК 1 ст.
Консультация логопеда от 02.02.2018 г.: Псевдобульбарная дизартрия средней степени выраженности.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия от 04.02.2018 г.: Эрозивный дистальный гастрит. Проксимальный дуоденит
Консультация терапевта Диагноз и тактика лечения согласованы.
Проведенное лечение: Церекард, мексидол, сульфат магния, холина альфосцерат, платифиллин, эналаприл, беталок ЗОК, верошпирон, диувер, кардиомагнил, цефотаксим, цефтриаксон, амикацин, метрогил, зилт, пантопразол, бифиформ, смекта, альфа-нормикс. Лечебная физкультура. Физиолечение.
В результате проведенного лечения состояние стабилизировалось. Пациентка в сознании, отвечает на вопросы, выполняет инструкции. Сидит с поддержкой. Шкала NIHSS до лечения 18 баллов, после лечения 13 баллов. Оценка по шкале Ренкина до лечения 4 балла, после лечения 4 балла. Индекс мобильности Ривермид до лечения 0 баллов, после лечения 3 балла.
Рекомендовано:
- Наблюдение неврологом, терапевтом по месту жительства.
- Профилактические мероприятия, направленные на предотвращения образования пролежней, инфекционных и тромбоэмболических осложнений, включая повороты в кровати, разглаживание складок на постельном белье, эластическую компрессию нижних конечностей (беседа проведена). Видеоруководство по уходу см. по ссылке www.cardioneurology.ru/09
- Контроль артериального давления. При появлении тенденции к артериальной гипертензии начать постоянный ежедневный прием гипотензивных препаратов.
- Противоотечная терапия:
Верошпирон 50 мг 1 раз в день утром