Что такое несовместимость крови матери и плода? Влияет ли она на внутриутробное развитие ребенка? Для того чтобы ответить на эти вопросы, напомним о некоторых свойствах крови.
Кровь состоит из плазмы (55 %) и форменных элементов (45 %), к которым относятся эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Если смешивать плазму крови одного человека с эритроцитами другого, то в некоторых случаях эритроциты начнут склеиваться, образуя комочки. Это явление было названо реакцией агглютинации, или склеивания. Позднее в плазме были обнаружены антитела, которые обозначили? и?, а в эритроцитах – антигены, названные А и В.
Антигены – это вещества, обладающие способностью при введении их в кровь или под кожу вызывать образование специфических белков – антител.
При встрече антитела и соответствующего ему антигена возникает реакция агглютинации. Сравнивая антигены эритроцитов и антитела плазмы крови у различных людей, К. Ландштейнер и Я. Янский выделили четыре группы крови: 0 или I, А или II, В или III, АВ или IV. Пары антиген – антитело (А и?, В и?) были названы одноименными.
Оказалось, что в крови человека не могут одновременно существовать одноименные антигены и антитела, так как это вызвало бы реакцию агглютинации.
В эритроцитах крови группы 0 (I) нет антигенов, но в ее плазме присутствуют антитела? и?. В эритроцитах группы А (II) имеется антиген А, а в сыворотке – антитело?. Группа крови B (III) характеризуется наличием в сыворотке антитела?, а в эритроцитах – антигенов В. И наконец, эритроциты группы АВ (IV) содержат оба антигена, в сыворотке же антител нет.
Совместимой по группам считают кровь, если в эритроцитах донора и плазме реципиента не содержится одноименных антигенов и антител. Этот принцип используется при переливании крови.
В 1940 году К. Ландштейнер и И. Винер обнаружили еще один антиген в крови человека. Впервые он был найден в эритроцитах обезьяны макаки-резус. Этот антиген назвали резус-фактором. Оказалось, что он присутствует в эритроцитах 85 % людей (резус-положительны) и только у 15 % его нет (резус-отрицательны). В отличие от антигенов А и В резус-фактор не имеет соответствующих ему врожденных антител. При первом введении резус-положительной крови резус-отрицательному человеку ничего опасного для него не происходит – эритроциты донора не успевают склеиться, так как быстро разрушаются. Однако антитела к резус-фактору в организме резус-отрицательного реципиента начинают вырабатываться и длительное время сохраняются. Происходит сенсибилизация его организма, он становится чувствительным к резус-фактору. И если такому человеку снова ввести резус-положительную кровь, имеющиеся в его крови антитела на этот раз вызовут склеивание эритроцитов донора. Возможно и развитие гемотрансфузионного шока (расстройство кровообращения, дыхания и обмена веществ, повреждение почек).
На формирование плода оказывает влияние и резус-, и групповая несовместимость с кровью матери.
Резус-несовместимость крови. Если кровь матери резус-отрицательна, а у ребенка резус-положительна, то в этом случае плод может заболеть. Организм матери начинает вырабатывать антитела против резус-фактора ребенка. Антитела, проникая в его кровь через плаценту, вызывают склеивание эритроцитов у плода, а затем их разрушение. При повторных беременностях резус-конфликт становится все более выраженным, так как резус-антитела у матери сохраняются от предыдущих беременностей, и, следовательно, опасность для ребенка повышается.
Поскольку резус-фактор появляется в крови плода до 12-й недели внутриутробного развития, разрушительное воздействие на кровь ребенка будет продолжительным и вызовет серьезные нарушения в его жизнедеятельности – из-за недостатка эритроцитов у плода развиваются гипоксия тканей и органов, тяжелая хроническая анемия, глубокие нарушения обмена веществ и кровообращения. Ребенок может погибнуть в чреве матери или родиться с гемолитической болезнью.
При отечной форме болезни ребенок родится с отеком подкожного жирового слоя, накоплением жидкости в полостях тела и тяжелой анемией. В большинстве случаев при отечной форме гемолитической болезни новорожденные погибают в первые часы жизни.
Желтушная форма – тяжелая и наиболее часто встречающаяся разновидность гемолитической болезни новорожденного – характеризуется наряду с увеличением печени и селезенки умеренной анемией и желтушным окрашиванием кожи, которое появляется в 1–2-е сутки жизни и быстро прогрессирует. Оно связано с повышением в крови ребенка концентрации билирубина.
Билирубин образуется при распаде эритроцитов, сухое вещество которых на 90–95 % состоит из гемоглобина. Во время превращения гемоглобина образуется так называемый «непрямой», или свободный, билирубин. Это соединение с током крови попадает в печень, где обезвреживается, превращаясь в «прямой» билирубин, и выводится из организма. Из двух форм билирубина «непрямой» обладает сильным токсическим действием, тогда как «прямой» является соединением достаточно безвредным.
Если во время внутриутробного развития свободный билирубин, образующийся у плода из-за массового распада эритроцитов под действием резус-антител матери, выводится через плаценту и обезвреживается в печени беременной женщины, то новорожденный лишен этой возможности. Распад эритроцитов у ребенка продолжается под влиянием резус-антител материнского организма, содержащихся в его крови. Нейтрализовать токсическое действие билирубина печень ребенка не в состоянии: ферментная система, участвующая в превращении этого соединения, у него еще не созрела. И свободный билирубин накапливается в крови ребенка. Если в норме в крови человека содержится от 0,25 до 1,2 мг%, а чаще 0,8 мг% свободного билирубина, то его концентрация 2 мг% и выше приводит к желтухе, которую называют гемолитической (гемолиз – распад эритроцитов).
Если количество свободного билирубина в крови возрастает до 18–20 мг%, происходит поражение мозга ребенка (ядерная желтуха). Это осложнение можно предотвратить, если принять экстренные меры (произвести, например, заменное переливание крови).
Наиболее легкой является анемическая форма гемолитической болезни.
Итак, резус-несовместимость крови матери и плода может привести к очень тяжелым последствиям для ребенка. Поэтому каждая девочка, девушка, женщина должна знать свою резус-принадлежность. Может случиться так, что из-за травмы или во время операции потребуется переливание крови. И женщине, девочке, девушке с резус-отрицатель ной кровью могут перелить кровь от резус-положительного донора. Ее организм будет сенсибилизирован, в нем начнут вырабатываться резус-антитела. И тогда уже первый ребенок у такой женщины родится с гемолитической болезнью.
Женщине с резус-отрицательной кровью лучше абортов не делать. Как мы уже говорили, резус-фактор у плода появляется достаточно рано, и, хотя в те сроки беременности, когда разрешено делать аборт, плацента еще не сформирована, резус-фактор попадает в кровь женщины во время операции и сенсибилизирует ее организм. Если у резус-отрицательной женщины не было абортов и переливаний резус-положительной крови, первая беременность у нее с вероятностью 95 % завершается рождением здорового ребенка. Только один новорожденный из 25 в таком случае появляется на свет больным. От второй беременности больным рождается каждый второй ребенок. Поэтому молодые супруги должны помнить: если у женщины кровь резус-отрицательная, первая беременность у нее должна закончиться рождением ребенка.
Отметим, что эффективно подавляет образование резус-антител введение в течение 48 часов после искусственного аборта, или первых родов, или переливания резус-положительной крови резус-отрицательной женщине иммуноглобулина антирезус-Rho (D) человека.
Групповая несовместимость крови. Если у женщины первая группа крови (0), а у ребенка – вторая (А) или третья (В), то антитела матери проникают через плаценту в кровь плода и вызывают сначала агглютинацию, а затем разрушение его эритроцитов. Ребенок и в этом случае может родиться с гемолитической болезнью. Групповая несовместимость крови матери и плода очень распространена. Несмотря на то что групповые антигены у плода появляются с 5–6-й недели внутриутробного развития, а у матери имеются врожденные?– и?-антитела, гемолитическая болезнь у новорожденных возникает реже и в более легкой форме, чем при резус-несовместимости крови. Только в одном случае из 2500 у ребенка развивается тяжелая патология, когда требуется заменное переливание крови.
Почему так происходит? Групповые антигены содержатся не только в эритроцитах, но и во всех тканях организма. Так, групповые антигены плода находятся в детской части плаценты, амниотической оболочке, в большом количестве выделяются в околоплодные воды. Создается своеобразный защитный барьер, который принимает на себя основной удар иммунной системы материнского организма. Ее антитела агглютинируют с антигенами защитного барьера и задерживаются. Пусть не полностью, но так или иначе их действие на плод становится значительно слабее. В то же время амниотические оболочка и жидкость лишены резус-антигенов, поэтому резус-антитела беспрепятственно проникают к плоду, вызывая более тяжелые формы гемолитической болезни, чем при групповой несовместимости крови.
Встречается и такой вариант, когда резус-отрицательная женщина имеет первую группу крови, а ее муж – резус-положительную вторую. Казалось бы, резус-положительному ребенку со второй группой крови в этом случае угрожает тяжелейшая гемолитическая болезнь. Однако нет. Чаще всего ребенок родится здоровым или с легкой формой патологии. В чем же дело? Это явление связано с так называемой конкуренцией антигенов. Если в организм попадает несколько антигенов, то антитела вырабатываются к самому сильному из них. Групповые антигены сильнее резус-фактора. В организме матери будут продуцироваться антитела только против группового антигена А. Групповая же несовместимость крови, как мы только что показали, для плода менее опасна, чем несовместимость по резус-фактору.
Во время беременности резус-отрицательные женщины должны ежемесячно сдавать кровь для исследования на резус-антитела, особенно на 24-й, 32-й, 36-й неделях. Важно также определить и резус-принадлежность отца. Под особым наблюдением в женской консультации и родильном доме должны находиться и женщины с первой группой крови, если муж имеет другую группу.
Осложнения беременности
Ранний токсикоз
В первые недели беременности у женщины могут возникать неприятные ощущения: тошнота, отвращение к пище, повышенное слюноотделение. По утрам возможна небольшая рвота, как правило слюной. Это естественные явления, связанные с перестройкой организма, которая необходима для благополучного вынашивания беременности.
Однако бывают и более серьезные случаи. Рвота может учащаться до 10 раз в день. Женщина худеет, чувствует себя усталой, у нее несколько понижено артериальное давление, учащен пульс, повышена температура тела, сухие слизистые оболочки. Она плохо спит, не хочет есть.
Облегчает состояние беременной регулярное питание небольшими порциями 6–7 раз в сутки. Хорошо, если у нее есть возможность первый завтрак съесть в постели, немного полежать после еды с теплой грелкой на подложечной области – верхняя часть туловища должна быть приподнята. Иногда помогает и перемена обстановки – поездка на несколько дней на дачу или в гости.
Иногда тошнота и рвота становятся мучительными и продолжаются днями и неделями. Уже одна мысль о пище, всего лишь изменение положения тела способны вызвать приступ сильнейшей рвоты. Она бывает 20 и более раз в день. Это уже серьезное неблагополучие, которое может приводить к обезвоживанию организма, нарушению обмена веществ. Будущей матери не стоит пытаться своими силами справиться с такой рвотой. Ей требуется медицинская помощь. Если врач предлагает лечь в стационар, нужно согласиться с ним. При прогрессировании рвоты может возникнуть угроза для жизни и матери, и ребенка.
Почему развивается «неукротимая» рвота беременных, точно не выяснено. Однако есть сведения, что в этом повинен психологический фактор. Очень часто такая рвота бывает у женщин, которые по какой-то причине отрицательно относятся к своей беременности: из-за перенесенных в прошлом родов, или потому что беременность нежелательна, или женщина стыдится ее.
Порой, для того чтобы рвота утихла, достаточно физического и эмоционального покоя в условиях стационара без специального лечения. Однако такие беременные очень внушаемы. И если женщина попадает в палату с больной, страдающей рвотой, болезнь может дать рецидив. Иногда рвота возобновляется и после выписки из стационара, когда женщина возвращается в привычную, чем-то ее травмирующую обстановку. Поэтому беременная и после больницы должна находиться на особом учете в женской консультации.
Другим довольно неприятным проявлением раннего токсикоза является слюноотделение. Обычно им страдают все женщины, у которых бывает рвота. Однако слюноотделение порой встречается и без нее. Потеря слюны достигает в тяжелых случаях 1 л и более. Это не только обезвоживает организм, но и страшно угнетает. Кроме того, из-за обильного слюнотечения может возникнуть мацерация (размокание) кожи и слизистой оболочки губ. Помогает полоскание рта настоем ромашки и шалфея. Некоторые врачи рекомендуют глотать, а не сплевывать слюну. Нередко это дает быстрый положительный эффект.
В ранние сроки беременности могут возникать дерматозы (болезни кожи, ногтей, волос). Это может быть зуд кожи и слизистых, реже – экзема. Очень опасен гнойный лишай пузырчатой формы (гипокальциноз). Изредка наблюдаются высыпания на коже, напоминающие сыпь при скарлатине, – экзантемы. Во всех случаях дерматоза нужно обязательно показаться врачу.
У женщин, страдающих суставным ревматизмом, эндокардитом и тонзиллитом, могут возникать судорожные подергивания мышц лица, туловища, ног, рук. Чаще всего это происходит на 4–5-м месяце беременности и нередко свидетельствует об обострении болезни. Безусловно, при таких явлениях нужно не откладывая обратиться к врачу. В тяжелых случаях для спасения женщины приходится прерывать беременность.
ОПГ-гестоз
Нередко у женщин во второй половине беременности развивается патологическое состояние, которое называют ОПГ-гестозом, что означает: отеки; белок, или протеин, в моче; повышенное артериальное давление, или гипертензия. Ранее такое состояние именовалось токсикозом второй половины, или поздним токсикозом, беременности. Причем необязательно обнаруживается триада признаков – может быть два, а то и один симптом. В основе этого состояния лежат заболевания мелких сосудов, что приводит к нарушению функционирования почек, повышению артериального давления и отекам.
Во время беременности, особенно во второй ее половине, нагрузка на почки резко повышается. Именно поэтому беременная должна регулярно сдавать мочу на анализ, с помощью которого можно обнаружить ОПГ-гестоз на ранних стадиях. Если его не лечить, беременность может закончиться трагически и для матери, и для ребенка. Болезнь эта коварна. Женщина обычно чувствует себя хорошо и не обращает внимания на беспокойство врача по поводу резких «скачков» массы ее тела – вчера одна, а сегодня на 2 кг больше. А между тем нужно насторожиться – почки плохо справляются с нагрузкой. Появляется белок в моче – еще одно серьезное предупреждение о неблагополучии. Белковый обмен при ОПГ-гестозе страдает в первую очередь.
Если не принять срочных мер, присоединяются другие нарушения деятельности почек (по выведению солей, концентрации мочи). У женщины повышается артериальное давление. И наконец, ОПГ-гестоз переходит в грозное осложнение – эклампсию: нарушается мозговое кровообращение, повышается проницаемость стенок капилляров мозга. В результате резко возрастает давление спинно-мозговой жидкости.
Припадок начинается внезапно – возникают сильные судороги, охватывающие все тело, одновременно развивается кома. Припадок может закончиться гибелью либо женщины, либо плода. Но и в том случае, если роженицу удается спасти, у нее нередко на всю жизнь остаются осложнения после перенесенной эклампсии – например, слепота.
Поэтому важно очень внимательно следить за работой почек: если утром не надевается обручальное кольцо или вчера еще свободные туфли сегодня стали тесными, нужно немедленно обратиться к врачу и в дальнейшем выполнять все его рекомендации. Из-за беспечного отношения женщин к себе, что в первую очередь связано с незнанием последствий ОПГ-гестоза, в нашей стране эклампсия у беременных возникает значительно чаще, чем в других странах.
Если врач направляет вас в стационар по поводу ОПГ-гестоза, нужно ложиться в больницу. Там будет проведено необходимое лечение: восстановится нормальное функционирование почек, снизится артериальное давление.
Большое значение для улучшения состояния женщины и плода имеет диета. Обычно врач назначает молочно-растительную пищу, дополнительно разрешается 1–2 раза в неделю есть отварное мясо или рыбу. Количество животного белка можно увеличивать по совету врача, если женщина много теряет белка с мочой.
Чем скорее будет устранен ОПГ-гестоз, тем лучше для будущего ребенка. При этой болезни развивается недостаточность плацентарного кровообращения, а следовательно, внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода. Серьезным осложнением является невынашивание беременности, частота которого возрастает с увеличением длительности патологического состояния и его тяжести: при легкой и средней степени ОПГ-гестоза преждевременно родятся 8–9% детей, при тяжелой 19–20 %, при переходе ОПГ-гестоза в преэклампсию – до 32 % детей. Если ОПГ-гестоз продолжается 2–3 недели, недоношенными рождаются 11–13 % детей, а если до 4 недель – до 20 %. Низкую массу тела имеют 30–35 % новорожденных. Таких детей приходится выхаживать, они растут невропатичными, плохо едят, доставляют много хлопот родителям.
Почему же у одних женщин беременность протекает вполне благополучно, а у других осложняется ОПГ-гестозом? Женщина должна знать о факторах, которые способствуют заболеванию. Прежде всего, к ним относятся любые болезни почек, даже перенесенные в детстве и не дающие о себе знать.
Беременность может активизировать заглохший патологический процесс. Кроме того, к ОПГ-гестозу может привести чрезмерное питание во время беременности. С этим фактором нужно считаться сегодня, когда в пище повышено содержание вредных веществ и выведение их из организма является дополнительной нагрузкой на почки.
Анемия у беременных
Во время беременности нередко развивается анемия (малокровие), если женщина получает с пищей недостаточно железа. Тогда ребенок использует для построения собственной кроветворной системы часть железа из организма матери. Анемии возникают у 30 % беременных женщин обычно между 16-й и 20-й неделями. Из них 21–27 % приходится на железодефицитные анемии, развитию которых способствует и увеличение во время беременности жидкой фракции крови. При нормальном течении беременности небольшое снижение содержания гемоглобина (до 11 г%) не отражается на состоянии женщины. Реже встречаются анемии, вызванные недостатком одного из витаминов – фолиевой кислоты.
Обычно дети у женщин с анемиями рождаются с нормальным количеством гемоглобина и достаточным запасом железа в организме, независимо от тяжести болезни матери. И все же их внутриутробное развитие проходит в неблагоприятных условиях. Из-за уменьшения в крови матери количества гемоглобина плод получает мало кислорода. Поэтому внутриутробная гипоксия является основным повреждающим фактором. Приблизительно половина беременных женщин с анемиями страдают гипотонией. С одной стороны, это еще более ухудшает снабжение плода кислородом, а с другой – он получает недостаточно питательных веществ. В результате ребенок рождается с признаками внутриутробной гипоксии и гипотрофии. Новорожденные склонны к заболеваниям кожи и слизистых оболочек.
Чтобы предотвратить развитие анемии, нужно повторить анализ крови на 5-м месяце беременности. Если содержание гемоглобина в крови ниже нормы, врач назначает противоанемическое лечение. При этом в рацион следует включить продукты, богатые железом: айву, инжир, чернику, урюк, курагу, чернослив, сухие яблоки, ржаной и пшеничный хлеб.