Заявка
На участие в конкурсе мини-грантов «Город своими руками», который проводится
В рамках реализации Стратегии социального партнерства
компании ДТЭК и города_________________
Название проекта ___________________________________________________________________
Название организации (инициативной группы граждан) _____________________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя организации (руководителя группы)
_____________________________________________________________________________________
Дата регистрации организации (создания инициативной группы) _________________________ ____________________________________________________________ Адрес (юридический и почтовый) _________________________________________________ _
_____________________________________________________________________________________
Адрес эл. почты ___________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя проекта _______________________________________________________
Адреса и контактные телефоны, факс _________________________________________________
Бухгалтер проекта _________________________________________________________________ __
Обязанности руководителя проекта:
Я, _________________________________, подтверждаю, что поданная информация является правдивой и отображает готовность мою (моей организации/ инициативной группы) выполнить проект в указанные сроки. Я гарантирую, что полученная финансовая помощь будет полностью истрачена на успешное выполнение проекта согласно бюджету. Так же Я, согласно Закону Украины "О защите персональных данных" от 1 июня 2010, предоставляю согласие на обработку в картотеках и / или с помощью компьютерных систем в базе персональных данных физических лиц моих персональных данных, при наличии: личные сведения, фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, данные о месте жительства, данные о должности, контактная информация (телефон, электронная почта, адрес для переписки).
Подпись ___________________
Дата ______________________
М.П.
Срок реализации проекта __________________________
Общая сумма проекта, грн _________________________
Запрашиваемая сумма, грн ________________________
| Код проекта (заполняется администратором Конкурса) |
Описание проблемы/потребность в проекте.
(Коротко, не более 5 предложений, опишите теперешнюю ситуацию и проблему, которую Вы собираетесь решить)
Опишите в одном абзаце цель и задачи проекта.
Укажите круг людей, на которых будет распространяться Ваш проект – конкретные
Люди, структуры, общественные группы.
(Приведите очень конкретную количественную и качественную информацию)
Мероприятия и рабочий график их проведения
| № | Название деятельности | Сроки | Примечание |
Ожидаемые результаты
Количественные результаты:
Качественные результаты:
Долгосрочное влияние проекта
Ваши партнеры и их роль в выполнении данного проекта
(укажите имена партнеров, их контактные телефоны, факс, e-mail и четко опишите их участие в проекте)
8. Распространение информации. Как вы планируете информировать широкую общественность об успехах Вашего проекта?
Бюджет, в грн
Приложения к Заявке для общественных организаций:
1. Информация об организации не более 1 стр. по такой схеме:
- Какой творческий и институциональный потенциал имеет организация (в этом разделе так же указывается количество работников и волонтеров в организации, имеет ли организация офис (свой или аренда), офисную технику и др. ресурсы).
- На реализацию каких проектов, когда и от кого организация получала средства.
- Какие достижения есть у вашей организации в реализации подобных проектов.
Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц и физических лиц-
Предпринимателей (или Свидетельство государственной регистрации юридического лица) и Устава организации.
3. Если проект планируется к реализации в сотрудничестве с другими организациями, то необходимым Приложением к заявке так же является письмо поддержки либо гарантийное письмо, которое подтверждает участие партнеров в проекте.
4. Если проект предполагает строительство или восстановление объекта благоустройства, то обязательным Приложением является гарантийное письмо о том, что построенный объект перейдет в коммунальную собственность города либо будет передан на баланс другой организации, которая принимает объект на баланс и осуществляет его дальнейшее содержание и обслуживание.
Приложения к Заявке для инициативных групп граждан:
1. Информация об участниках инициативной группы не более 1 стр. по такой схеме:
- Какой творческий и институциональный потенциал имеет инициативная группа (в этом разделе так же указывается количество членов инициативной группы, ФИО и род занятий основных активных участников инициативной группы).
- Выполняла ли ваша инициативная группа другие проекты. Если да, то каковы источники ресурсов для их выполнения.
Копия протокола создания инициативной группы.
3. Если проект предполагает строительство или восстановление объекта благоустройства, то обязательным Приложением является гарантийное письмо о том, что построенный объект перейдет в коммунальную собственность города либо будет передан на баланс другой организации, которая принимает объект на баланс и осуществляет его дальнейшее содержание и обслуживание.