ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России
Кафедра травматологии, ортопедии, ВПХ
с курсом ПО им. проф. Л.Л.Роднянского
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Учебно-методическое пособие
Для студентов лечебного факультета
Красноярск 2012 г.
История болезни по травматологии и ортопедии для студентов лечебного факультета подготовлена сотрудниками кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Красноярского Государственного Медицинского Университета
Составитель:
доцент Гайдук Р.А.
Утверждено и рекомендовано Центральным координационным методическим Советом КрасГМУ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(методические указания)
Гайдук Р.А.
Методические указания составлены с целью сокращения потери учебного времени, связанного с объяснением студентам особенностей обследования больного с травмой или ортопедическим заболеванием опорно-двигательного аппарата, оформления и написания истории болезни и должна быть изучена студентом в не учебное время.
Чтобы научиться лаконичности и чёткости изложения, необходимо начинать с самого широкого и подробного описания излагаемого материала. По мере накопления опыта, Вы научитесь избегать повторов и вместо двух-трёх фраз, обходиться одной, более краткой и ясной. Учитесь этому сейчас, чтобы не придти к этому заключению через много лет жизни. Это позволит Вам сократить потерю времени и избежать разочарований.
Кроме основных, общих для историй болезни всех клинических дисциплин, учебная история болезни на больного с травмой, её последствиями или ортопедическими заболеваниями содержит дополнительные разделы, отмеченные знаком “*”, и имеет ряд особенностей.
Разделы истории болезни:
- титульный лист;
- паспортная часть;
- жалобы;
- anamnesis morbi;
- anamnesis vitae;
- status praesens;
- status localis*;
- скиаграмма*;
- описание рентгенограмм*;
- клинический диагноз;
- что сделано при поступлении*;
- назначения;
- дневники;
- план дальнейшего лечения;
- прогноз.
Титульный лист
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом ПО им. проф. Л.Л. Роднянского
Зав. кафедрой д.м.н., доцент. Трубников В.И.
История болезни
ФИО больного………………….
Диагноз………………………………………….
Преподаватель…………………….
(звание, учёная степень, Ф.И.О.)
№ группы……………………………
ФИО студента……………………….
Дата начала курации…………….
Дата конца курации……………..
Вторая страница и следующие
Расспрос и обследование больного должны быть тщательными и строго поэтапными. Это позволяет избежать возвращения к уже изученным разделам и потерю времени.
Паспортная часть
1. ФИО больного
2. Возраст
3. Место жительства
4. Место работы
5. Кем работает (профессия)
6. Дата и время травмы
7. Дата и время поступления
Жалобы
Если с момента поступления прошло несколько дней Вам следует выделить Жалобы при поступлении и Жалобы на момент курации.
Тщательное изучение жалоб больного является первоосновой диагностики.
Боль. Подавляющее большинство заболеваний сопровождается болевыми ощущениями различной интенсивности и характера, постоянными или возникающими в различное время суток, от видимой причины или без неё. В то же время, боль при целом ряде патологий имеет свои характерные особенности. Это позволяет уже при изучении жалоб предположить наличие определенного заболевания.
Фраза: «Жалуется на боли в правой ноге» содержит чрезмерно мало информации, как для предположения первопричины, так и локализации патологии.
Специфической особенностью свежих повреждений (разрывы-отрывы мышц, сухожилий и связок; переломы) является усиление боли при движении. Это связано со смещением поврежденных тканей. Усиление болей при движениях не является абсолютным признаком травмы. При воспалительных и опухолевых процессах смещение тканей в момент движения также вызывает усиление болей. Единственным, но не обязательным, отличием является то, что при разрывах и переломах со смещением отломков, боль усиливается при малейшей попытке движения.
При застарелых повреждениях, а также при неясной причине заболевания следует выяснять характер болевых ощущений, с чем они связаны (боли в покое; при начале сгибания, разгибания и др. движениях; при нагрузке по оси, когда больной встаёт на прямую ногу и т.д.), время суток, продолжительность, интенсивность и т.д.
Если не выявлена травматическая природа патологии, следует продолжить изучение жалоб.
Подъёмы температуры в начале заболевания, их высота и продолжительность могут свидетельствовать не только о воспалительном характере процесса. Так повышение температуры до 38,5-39 градусов в течение 8-10 и более дней даёт основание заподозрить гематогенный остеомиелит, а такое же повышение температуры в течение 2-3 дней с последующим снижением до 37,4-37,6 скорее может явиться признаком прорыва туберкулёзного остита в сустав. Следует не забывать, что это не единственные патологии опорно-двигательного аппарата, при которых может повышаться температура.
Необходимо учитывать, что не всякий больной измеряет температуру при появлении ознобов, чувства жара и пр. Более того, необходимо выяснить, как вообще данный пациент чувствует подъёмы температуры: есть люди чувствующие себя нормально при температуре 38 градусов, а другие могут при этой же температуре находиться в полу бредовом состоянии.
Для исключения опухолевой и туберкулезной интоксикации необходимо выявить наличие признаков общей интоксикации: снижение аппетита, нарастание общей слабости, похудание. Далеко не каждый больной может Вам четко ответить на данный вопрос. Для уточнения задайте дополнительные вопросы. Попросите больного вспомнить, с каким аппетитом он ел 2-3 недели или 2-3 месяца назад и сейчас. Чем он занимался обычно после работы 2-3 (4-6) месяцев назад и сейчас и он ответит, что сейчас после работы ему надо сначала отдохнуть. Он может понять, что одежда стала просторнее, что в поясном ремне пришлось сделать дополнительное отверстие и т.д.
Anamnesis morbi
Как и сбор жалоб, anamnesis morbi для постановки правильного диагноза имеет огромное значение.
Тщательное изучение anamnesis morbi необходимо для постановки клинического диагноза и возможности проведения анализа травматизма. Изучение этого раздела начинается с вопросов типа: «Когда заболел?», «После чего началось заболевание?» и тому подобных, которые позволяют выяснить, что все началось сразу после травмы.
Теперь пришла пора вспомнить таблицу «Методика изучения случая травмы» и её вопросы. Необходимо тщательно выяснить место травмы (Где произошла травма?), обстоятельства травмы (Как, каким образом произошла травма?), материальную причину травмы (Чем нанесена травма?) и в чём заключается причина травмы (Почему произошла травма?). Некоторые из этих вопросов не имеют значения для установления диагноза, но изучение их будет необходимо для решения вопросов оплаты листка нетрудоспособности, использования остаточной трудоспособности, трудоустройства и ряда других организационных и профилактических вопросов. Поэтому перечисленные выше вопросы должны найти отражение в данном разделе истории болезни.
Для диагностики имеет огромное значение в результате какого механизма травмы (прямого или непрямого) возникло данное повреждение, поскольку для тех и других характерно возникновение специфических повреждений. Особое значение это имеет при повреждении не рентген контрастных тканей.
Необходимо помнить, что анамнез или его элементы могут быть забыты или даже скрыты.
Обязательно изучите динамику симптомов развития заболевания. То есть, Вы должны выяснить у больного его первые ощущения после травмы, что он делал и мог ли делать; его последующие действия и ощущения. Для диагностики очень важно, чтобы больной передал свои действия и ощущения того времени, а не мнение о них. Например, больной лежал на земле, не шевелился, не пытался сесть или встать. Почему? Из-за резко усиливающихся при попытках сесть и повернуться болей, или из-за боязни пошевелиться? Если первое – следует думать о тяжком повреждении, если второе – не исключено, что больной отделался легким испугом. Очень часто больные рассказывают не о своих ощущениях и действиях после получения травмы, а передают Вам свои соображения по этому вопросу. Мнение больных, их соображения и рассуждения о возникшей патологии, сравнение с «аналогичными» заболеваниями родственников и знакомых, экскурсы в историю и т.д. не дают никакой информации для установки истинной природы заболевания, а только отвлекают и рассеивают внимание врача. В таких условиях даже опытный врач может «утонуть» в избытке информации и не разобраться в диагнозе.
Если Вы хотите стать клиницистом, хорошим диагностом, научитесь, во-первых, прерывать словоизлияния больного, во-вторых, добиваться чёткого ответа на свои вопросы и, в третьих, задавать вопросы. Умение задавать вопросы – это большое искусство, которым должен владеть каждый клиницист. Например: больной вылез из легковой автомашины. Как он выходил? С помощью рук, опираясь только на неповреждённую ногу и без опоры на повреждённую? Как при этом перемещал повреждённую конечность? И т.д. Если он вылез с посторонней помощью, обездвиживая ногу руками и испытывая при этом в бедре сильнейшие боли при малейшем шевелении, то Вы с уверенностью можете предполагать наличие перелома бедра со смещением отломков. А если больной при этом отмечал и возникновение хруста, то диагноз станет несомненным.
Выясните и напишите, какая и кем оказывалась помощь на месте происшествия и вся последующая помощь до момента госпитализации в данное лечебное учреждение. Если он первично был госпитализирован в ЦРБ, то через сколько времени, как его там лечили и т.д.
Укажите, какие были допущены ошибки в процессе этапной помощи.
Укажите дату, и время поступления в данное травматологическое отделение, что ему было сделано при поступлении и как лечили до дня курации. Если он был доставлен в бессознательном состоянии, то описание продолжается с момента и места, когда он пришёл в сознание. Если он был оперирован в ургентном или плановом порядке, укажите, что явилось показанием к операции, какая операция была выполнена и нарисуйте её схему.
Ничего не придумывайте и не выдавайте свои предположения за действительность!
Укажите вероятность возникновения угрозы для жизни у больного при данной патологии, какой именно и меры её предотвращения или устранения.
Составьте и запишите алгоритм этапной помощи для Вашего больного.
Anamnesis vitae
Форма этого раздела обычная, но более сокращенная. Для больного с патологией опорно-двигательного аппарата вряд ли имеет значение, каким он по счёту родился. Необходимо выяснить наличие врождённой патологии ОДА, страдает ли пациент частыми воспалительными заболеваниями, перенёс или страдает патологией лёгких, сердечно-сосудистой и прочих систем. Указать перенесенные травмы, операции, болезнь Боткина. Не забыть задать вопрос о туберкулёзе, кожно-венерических и онкологических заболеваниях. Выяснить аллергологический анамнез и проф. вредности.
Status praesens
Первой фразой этого раздела должна быть оценка состояния больного по схеме И.С.Колесникова. Этого не нужно писать при плановом поступлении больного.
Далее форма этого раздела обычная. Его можно не расписывать по системно и так подробно, как это требуют на кафедрах терапевтического профиля, но, при наличии какой-либо патологии, её необходимо описать подробнейшим образом. Не забудьте вынести диагноз сопутствующего заболевания и назначить лечение, сделав записи в соответствующих местах истории болезни.
Status localis
Студенты часто ограничиваются только разговором с больным, придумывая всё остальное. Нужно помнить, что обследование курируемых больных, это не только приобретение навыков, но и познание нормы и патологии. Это тренировка, без которой в последующем будет трудно понять, есть ли патология или её нет. Тренировка в стенах вуза позволит сократить период становления врача.
Методика обследования и последовательность описания обычная:
- внешний осмотр общий,
- внешний осмотр повреждённого сегмента (локальный),
- поверхностная пальпация,
- глубокая пальпация,
- изучение объёма движений в суставах повреждённого сегмента,
- сравнительное измерение объёма и длинны конечности.
Выделять подразделы при написании Status localis нет необходимости.
Общий осмотр. Если больной ходит, то следует начинать словами: ходит с помощью костылей, без опоры на правую ногу и т.д. и прочие варианты. Если он вынужден оставаться в постели, следует описать положение тела. Например: лежит на кровати со щитом, в положении на спине, с валиком под грудопоясничным отделом позвоночника.
Локальный осмотр. Описывается положение конечности (например: правая нога лежит на шине Белера и т.д.). Отмечается её цвет; наличие и локализация и размеры кровоподтеков, ран, ссадин или рубцов. При наличии асептической повязки, описывается место её расположения, состояние повязки и так далее. Отмечают увеличение или уменьшение объёма конечности или отдельных её сегментов (отделов) и их степень (резкое, значительное, умеренное, незначительное); сохранение или изменение оси сегментов (в чём оно заключается); наличие деформаций, их локализация и характер; выстояние костных отломков и т.д. Нельзя ограничиваться словами: «отмечается деформация голени». Описание должно быть настолько подробными, чтобы читающий мог зримо представить себе эту деформацию. Сказанное относится ко всему, что Вы описываете, а не только к деформации.
Поверхностная пальпация. Отмечаются: изменение температуры, тургор кожи; наличие уплотнений или размягчений, их характер и размеры; флюктуация; плотность, болезненность и смещаемость рубцов; наличие пальпируемых деформаций, их характер и плотность; наличие гиперестезии и болевых зон, их локализация и распространённость и т.д.
Глубокая пальпация. Описывается локализация болевых точек при их наличии; распространенность болевой зоны, её границы и место расположения основного фокуса, интенсивность болевых ощущений (в этом Вам позволяют ориентироваться как слова больного, так и его реакция) и всё прочее, что описано в предыдущем разделе, но удалось выявить более досконально.
При описании нельзя ограничиваться констатацией наличия субъективного или объективного признака. Всегда следует давать качественную или количественную характеристику. Так болевые ощущения по интенсивности можно разделять на резкие, выраженные, значительные и незначительные.
Скиаграмма
Рентгенограмма помещается на негатоскоп (оконное стекло). На неё накладывается лист достаточно прозрачной не линованной бумаги и, не смещая её, перерисовываете основные элементы зоны повреждения с прилегающими отделами. Частая ошибка студента – делают рисунок, допуская при этом большие погрешности. Скиаграммы выполняются с обеих проекций первичных и контрольных рентгенограмм.
Описание рентгенограммы
При обследовании больного с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата выполняется и может выполняться:
1) обзорная рентгенография в двух типичных проекциях,
2) прицельная рентгенография,
3) сравнительная рентгенография,
4) функциональные рентгенограммы,
5) фистулограммы,
6) компьютерная томография,
7) магнитно-резонансная томография
и другие специальные рентгенологические исследования.
При написании учебной истории болезни Ваша задача облегчается тем, что от Вас не требуется описывать все имеющиеся рентгенограммы. Вы должны описать рентгенограммы, сделанные при поступлении больного. Если необходимо, описываете рентген-контроль, выполненный после наложения скелетного вытяжения или операции.
Порядок чтения рентгенограмм обычный: форма, контуры, структура.
Описание должно быть подробным и чётким. Нельзя ограничиваться словами: «имеется изменение (деформация и т.д.)». Необходимо описать в чём оно заключается и если речь идет о смещениях, то обязательно указать, на сколько сантиметров в какую сторону и т.д. Там где необходимо – измерьте углы смещения и укажите в какую сторону открыт угол или смещён отломок. Недопустимо ограничиваться выводами или предположениями.
Помните, что единственным выводом (заключением) в истории болезни является диагноз. Все остальное - это то, что Вы видите, чувствуете, слышите, определяете и измеряете. Именно это и надо переносить на бумагу!
В качестве примера приводим описание одной проекции рентгенограммы при переломе.
Рентгенограммы правого бедра от 2 декабря 2004 года удовлетворительного качества. На рентгенограмме в прямой проекции отмечается нарушение целостности бедренной кости в средней 1/3. Видна линия просветления в виде щели шириной от 2 до 5 мм. Она начинается от наружной кортикальной пластинки, полого с изгибом идёт вниз, до внутренней кортикальной пластинки на протяжении 7,5 см. Концы отломков острые. Проксимальный конец дистального отломка смещен кверху на 2 см и кнаружи на 0,8 см. Соосность отломков практически не нарушена. (Далее должно следовать описание рентгенограммы в боковой проекции). Заключение: винтообразный перелом правого бедра со смешением по длине.
Обоснование диагноза и Дифференциальный диагноз
не выделять и не писать, поскольку эти разделы Вы изучали на кафедрах терапии и хирургии. Учитывая краткость цикла травматологии-ортопедии, мы считаем нецелесообразным повторят изученное, тем более, что при написании «Обоснования диагноза» на больного с патологией опорно-двигательного аппарата мы используем форму «На основании…» и далее перечисляем практически все только что нами написанное. В процессе клинической деятельности в случае необходимости Вы сумеете написать и то и другое, сумеете из всей суммы полученных сведений выбрать самые основные, обосновывающие и подтверждающие «Клинический диагноз».
Клинический диагноз
Диагноз больного формируется в Вашем сознании по мере изучения жалоб больного, истории возникновения и развития заболевания и т.д. и является естественным выводом из всего изученного.
При изучении жалоб больного, в ряде случаев, можно сразу придти к выводу к какой именно группе патологий относится данное заболевание (см. таблицу «Этиологическая классификация травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата). Например, больной жалуется на резкое усиление локальной боли в среднем отделе голени при попытке движения и возникновение хруста при этом. В вашем сознании откладывается, что наиболее вероятной причиной этого является перелом. Изучение anamnesis morbi переведёт Ваше предположение в уверенность. Локальные изменения позволят уточнить локализацию, а данные рентгенографии – характер перелома и смещение отломков. Остаётся лишь сформулировать и написать диагноз.
Там, где описание больным своих жалоб не позволяет выявить характерную симптоматику, внимательное изучение и дополнительные вопросы позволят исключить часть из групп патологий. Изучение анамнеза ограничит Ваши предположения об этиологии заболевания до одной или двух групп. Локальные данные и результаты дополнительных исследований позволяют придти к все более точным выводам.
В клиническом диагнозе должны найти отражение:
- этиология процесса (напр.– патологический перелом, термический ожог и т.д.);
- нозология процесса (напр. – ушиб, перелом и т.д.);
- при необходимости давность процесса (напр. – застарелый перелом);
- локализация (напр. – средняя 1/3 бедра);
- характер взаимоотношения отломков (напр. – со смещением отломков по длине).
Элементами клинического диагноза являются осложнения и сопутствующие заболевания.
Что сделано при поступлении
(заполняется, если день поступления и начала курации практически совпадает)
После первичной записи укажите, какие манипуляции необходимо выполнить при поступлении (перевязки, пункции, операции и т.д.). Сделайте соответствующую запись.
.
Назначения
Назначения включают: стол, режим, медикаментозные препараты, элементы обследования (по показаниям). Обязательна нумерация пунктов: 1, 2, 3 и т.д.
Подпись врача
Дневники
Сделать одну-две дневниковых записей в зависимости от продолжительности курации, включая день, предшествующий подаче истории болезни на проверку. Первая дневниковая запись должна быть сделана на следующий день после поступления. При отсутствии изменений в спокойном течении заболевания последующие дневниковые записи разрешается делать не реже, чем один раз в три дня.
Разделами дневника являются жалобы, общее состояние, сон, аппетит, состояние основных систем организма, локальный статус. Если больному делали перевязку, то опишите её (необходимо присутствовать при перевязке с ведома преподавателя, предварительно выяснив время перевязки). Указать другие манипуляции (например – наложение гипсовой повязки). В конце дневника обязательно отмечается состояние физиологических отправлений.
Дневниковые записи следует делать в динамике. Только такие записи отражают действительное течение болезни. Например: «Продолжают беспокоить боли ноющего характера… Ночь спал спокойнее… Болезненность при пальпации несколько уменьшилась …» и т.д.
Справа от записи на обычном месте полностью напишите назначения, а в следующей записи достаточно указать номера назначений. Вновь назначаемые препараты или отменяемые записываются полностью. Если Вы перевернули лист и начинаете дневник с новой страницы, назначения вновь переписываются полностью
Подпись врача.
План дальнейшего лечения
Речь идет о том, как лечить больного в отделении, что сделать к выписке, срок выписки; где, как и сколько времени его лечить дальше; срок возврата к труду, допустимый режим труда и в каких условиях.
Прогноз
Прогноз в отношении полноты и сроков восстановления трудоспособности. Решение вопроса о переводе на инвалидность и её продолжительность
Подпись врача.