Тема: «Принципы лечения в офтальмологии».
домашнее задание:
- повторить пройденный теоретический материал.
- законспектировать практическое занятие в тетрадь.
- конспект прислать 17.02.2022 до 15.00 на эл.адрес: kus.elena88@mail.ru
- к следующему практическому занятию выучить алгоритмы диагностические исследования глаза
Раздел 1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОСВОЕНИЯ.
1. Определение подвижности глазных яблок.
Глазодвигательный аппарат - сложный сенсомоторный механизм, физиологическое значение которого определяется двумя его главными функциями: двигательной (моторной) и сенсорной (чувствительной). Двигательная функция глазодвигательного аппарата обеспечивает наведение обоих глаз, их зрительных осей и центральных ямок сетчаток на объект фиксации, сенсорная - слияние двух монокулярных (правого и левого) изображений в единый зрительный образ.
Иннервация глазодвигательных мышц черепными нервами обусловливает тесную связь неврологической и глазной патологии, вследствие чего необходим комплексный подход к диагностике.
Иннервацию мышц глаза осуществляют три черепных нерва: глазодвигательный нерв (III пара), блоковый нерв (IV пара), отводящий нерв (VI пара).
Все эти нервы проходят в орбиту через верхнюю глазничную щель.
Глазодвигательные мышцы обеспечивают следующие движения глаза:
Привидение (аддукция) - движение к носу, горизонтальные движения глаз – эту функцию выполняет внутренняя прямая мышца и дополнительно верхняя и нижняя прямые мышцы.
Отведение (абдукция) - движения глаза в сторону виска - эту функцию выполняет наружная прямая мышца и дополнительно верхняя и нижняя косые мышцы.
Движение вверх – верхняя прямая и нижняя косая мышцы.
Движение вниз – нижняя прямая и верхней косой мышц.
Верхняя и нижняя прямые и косые мышцы осуществляют в основном вертикальные движения глаза.
Нарушения подвижности главного яблока, несмотря на то, что их относят к патологии глаза, чаще бывают следствием заболеваний центральной нервной системы, придаточных пазух носа, а также других органов и систем. Поэтому владение методикой определения подвижности глаз может также пригодиться невропатологу, отоларингологу, а также врачам других специальностей.
Офтальмоплегия (ophthalmoplegia: греч. ophthalmos глаз + plēgē удар, поражение) — паралич нескольких или всех глазных мышц, иннервируемых глазодвигательным, блоковым и отводящим нервами. Может быть одно- и двусторонней. При параличе мышц, располагающихся снаружи глазного яблока, возникает наружная офтальмоплегия, при параличе внутренних (внутриглазных) мышц — внутренняя офтальмоплегия.
Причиной офтальмоплегии могут быть поражения нервной системы (врожденного или приобретенного характера) на различных уровнях: в области ядер черепных нервов, корешков, нервных стволов.
Клиническое значение.
Определение подвижности глазных яблок проводят для исключения функциональных нарушений глазодвигательных мышц и патологических процессов в орбите.
Алгоритм исследования.
Попросить пациента посмотреть в разные стороны или следить за движением какого-либо объекта в руках исследователя, который перемещают из положения «прямо перед глазом» вправо, влево, вверх и вниз.
Критерии оценки.
Движения глазных яблок должны быть ассоциированы и в полном объеме.
Ограничения подвижности глазных яблок могут быть обусловлены:
• патологическими процессами в орбите
(новообразования,
воспаление, травмы и др.);
• патологическими процессами в глазодвигательных мышцах или нарушениями их иннервации;
2. Определение ширины глазной щели
В норме ширина глазной щели (она обрисовывается краями верхнего и нижнего век) одинакова на обоих глазах. При относительно больших индивидуальных колебаниях в среднем ширина глазной щели приблизительно равна 6–10 мм. Верхний край роговицы при открытой глазной щели на 1 мм прикрыт краем верхнего века. Нижний край роговицы отстает от нижнего края века приблизительно на 2 мм, и между ними видна узкая полоска склеры.
Клиническое значение.
Определение ширины глазной щели необходимо для выявления заболеваний век, орбиты и косвенной оценки размеров глазного яблока.
Алгоритм исследования:
1. Попросить пациента посмотреть прямо.
2. Прозрачной линейкой измерить расстояние от внутреннего угла глазной щели до наружного (длина глазной щели), затем – расстояние между верхним и нижним веком в проекции зрачка (ширина глазной щели).
Критерии оценки.
Длина глазной щели должна составлять 30-35 мм, ширина – 8-15 мм. Как правило, верхнее веко прикрывает роговицу на 1-2 мм, а край нижнего века не доходит до нижнего лимба на 0,5-1 мм.
Причины уменьшения ширины глазной щели:
- птоз верхнего века (врожденный, приобретенный), приобретенный птоз может быть следствием нарушения иннервации мышц век (леватора верхнего века или верхней тарзальной мышцы – синдром Горнера), изменением сократительной способности мышц (патология щитовидной железы, миастения, миопатии, длительное применение стероидов);
- блефароспазм (стойкое сокращение круговой мышцы глаза) при воспалении роговицы, патологии лицевого нерва;
- псевдоптоз верхнего века в результате его механического смещения при патологии слоев века (воспаление, рубцы, новообразования век; возрастные изменения – дерматохалязис), также изменениях глазного яблока (энофтальм, уменьшение размеров глаза).
Увеличение ширины глазной щели может быть в результате ретракции верхнего века (при патологии щитовидной железы), птоза и псевдоптоза нижнего века, изменения глазного яблока (экзофтальм, увеличение размеров глазного яблока при врожденной глаукоме, высокой миопии).
Изменение ширины глазной щели может быть одно- и двусторонним.
3.Определение выстояния глазного яблока ориентировочным способом Экзофтальм (греческий " ех-" из + " ophthalmos" глаз; синоним: пучеглазие, протрузия глаза, проптоз) — смещениеглазного яблокавперёд (выпученные глаза), в некоторых случаях со смещением в сторону.
Противоположный экзофтальмусимптом— энофтальм.
Различают истинный и ложный экзофтальм. Истинный экзофтальм является симптомом патологических процессов. Диагностируется прибазедовой болезни, опухолях орбиты,аневризмах. Ложный экзофтальм встречается у лиц с врожденнойасимметриейкостей лицевогоскелета.
Энофтальм (западение глазного яблока) наблюдается после тяжелых переломов костей орбиты, особенно при пере ломе нижней стенки глазницы.
Клиническое значение.
Определение выстояния глазных яблок производят с целью выявления их смещения (экзофтальм и энофтальм) и диагностики заболеваний орбиты.
Алгоритм исследования.
Способ.
1. Расположить пациента боком к врачу, попросить посмотреть вперед.
2. Нулевое деление прозрачной линейки совместить с наружным краем глазницы пациента.
3. Определить расстояние до вершины роговицы.
Способ.
1. Попросить пациента посмотреть вверх.
2. Сравнить ширину полоски склеры между краем нижнего века и нижним лимбом.
Критерии оценки.
1 способ: расстояние не должно превышать 20 мм или быть меньше 15 мм, разница в выстоянии глаз не должна превышать 2 мм.
2 способ: ширина полоски склеры должна быть одинаковой, что указывает на симметричность положения глазных яблок.
4.Определение угла косоглазия по Гиршбергу Косоглазие, или страбизм, гетеротропия, — это распространенное заболевание глаз, которое связано с несогласованностью деятельности глазодвигательных мышц. Функция этих мышц становится понятной из названия. Они отвечают за движение глазных яблок. Косоглазие бывает содружественное, паралитическое
В силу того, что эти мышцы иннервируются III-IV парами черепномозговых нервов, за изменения их координированной деятельности отвечает не только глазная патология, но и прямые нарушения функционирования центральной нервной системы.
Клиническое значение.
Угол косоглазия определяют при диагностике различных видов косоглазия.
Алгоритм исследования.
Способ.
1. Расположить источник света напротив пациента на уровне
его глаз
2. Попросить пациента посмотреть вдаль прямо перед собой
3. Оценить расположение световых рефлексов на роговице обоих глаз пациента.
Способ.
1. Расположить источник света слева и сзади от головы пациента на уровне его глаз.
2. Попросить пациента посмотреть прямо перед собой.
3. Установить зеркальный офтальмоскоп перед правым глазом врача.
4. Оценить расположение световых рефлексов на роговице обоих глаз пациента.
Критерии оценки.
1. Световой рефлекс на роговице локализуется в центре зрачка - положение глазных яблок правильное, угол косоглазия равен 0 (косоглазие отсутствует).
2. При смещении светового рефлекса в сторону от центра зрачка на одном глазу – имеется косоглазие:
• при смещении кнаружи от центра зрачка имеет место
сходящееся косоглазие,
• при смещении кнутри от центра зрачка – расходящееся косоглазие.
3. При расположении светового рефлекса: -на уровне края зрачка угол косоглазия составляет 15 градусов,
-на середине расстояния между зрачком и лимбом – 30 градусов, -на уровне лимба – 45 градусов.
5.Осмотр переднего отрезка глазного яблока методом бокового освещения.1
Клиническое значение.
Осмотр переднего отрезка глазного яблока методом бокового освещения необходим для оценки состояния таких структур глазного яблока, как конъюнктива, склера, роговица, передняя камера, радужка.
Алгоритм исследования.
1. Посадить пациента напротив врача на расстоянии 50 – 70 см.
2. Расположить источник света с височной стороны от исследуемого глаза пациента.
3. Провести осмотр структур переднего отрезка глаза при необходимости изменяя направление взгляда пациента. Критерии оценки.
Состояние структур переднего отрезка глазного яблока должно соответствовать норме.
• состояние конъюнктивы (цвет, прозрачность, поверхность, блеск, отсутствие отделяемого, пленок, инородных тел, новообразований);
• состояние роговицы (форма, прозрачность, блеск, поверхность, зеркальность);
• состояние склеры (цвет, ход и калибр передних цилиарных сосудов);
• состояние передней камеры (глубину, прозрачность влаги);
• состояние радужки (цвет, рисунок);
• состояние зрачка (локализация, форма, диаметр, реакции на свет и аккомодацию).
5. Осмотр конъюнктивы век (с выворотом верхнего века)
Конъюнкти́ва, или соединительная оболочка (лат. Conjunctiva) — тонкая прозрачная ткань, покрывающаяглазснаружи и заднюю поверхность век. Коньюнктива состоит из следующих отделов: конъюнктива век, в которой различают плотно сращенную с подлежащей тканью тарзальную часть и подвижную переходную складку; конъюнктиву сводов и глазного яблока; полулунной складки и слезного мясца. При сомкнутых веках конъюнктива образует почти замкнутое пространство — конъюнктивальный мешок.
Главная функция конъюнктивы состоит в секреции слизистой и жидкой частислезной жидкости, которая смачивает и смазывает глаз. По краю век граничит с кожей, на задней поверхности продолжается в эпителий роговицы. Содержит добавочные слёзные, или конъюктивные, железы. Её толщина у человека 0,05—1 мм, площадь одного глаза 16 см². Так же функция – защитная. Клиническое значение.
Осмотр конъюнктивы производят для оценки ее состояния, а также при необходимости удаления инородных тел. Алгоритм исследования.
1. Создать условия хорошего освещения (расположить пациента лицом к окну или рядом с источником искусственного света).
2. Для осмотра конъюнктивы нижнего века, нижнего свода и нижней половины глазного яблока оттянуть нижнее веко книзу при взгляде пациента вверх.
3. Для осмотра конъюнктивы верхней половины глазного яблока приподнять верхнее веко при взгляде пациента вниз.
4. Для осмотра конъюнктивы верхнего века:
а. большим и указательным пальцами правой руки захватить ресницы
верхнего века (или край века при отсутствии ресниц) при взгляде пациента вниз;
б. слегка оттянуть веко книзу и кпереди;
в. расположить большой палец левой руки (или стеклянную палочку) на верхнем веке на уровне верхнего края хряща (приблизительно в 1,5 см от свободного края века);
г. вывернуть верхнее веко, чтобы поверхность
конъюнктивы была обращена кпереди.
Критерии оценки.
При осмотре оценивают состояние различных отделов конъюнктивы (наличие отека, инъекции, отделяемого), а также наличие или отсутствие инородных тел.
Определение диаметра роговицы
Рогови́ца, роговая оболочка (лат. cornea) — передняя наиболее выпуклая прозрачная частьфиброзной оболочкиглазного яблока, одна изсветопреломляющихсредглаза.
Изменение диаметра роговицы наблюдается в случае врожденной глаукомы, микро - и мегалокорнеа.
Первичная (ранняя) врожденная глаукома диагностируется у детей первого года жизни. У детей до 3 лет оболочки глазного яблока очень эластичны, поэтому повышенное внутриглазное давление приводит к постепенному растяжению оболочек глаза, особенно роговицы. Диаметр роговицы увеличивается до 12 мм и больше («бычий глаз» - buphtalm), уменьшается ее толщина и увеличивается радиус кривизны. Растяжение роговицы часто сопровождается отеком стромы и эпителия, разрывами десцеметовой оболочки. Изменения роговицы служат причиной появления у ребенка светобоязни, слезотечения, гиперемии.
Дифференциальную диагностику ранней глаукомы проводят с мегалокорнеа. Мегалокорнеа (англ. megalocornea, «гигантская роговица») - исключительно редкое непрогрессирующее врожденное увеличение роговицы, диаметр которой достигает и превышает 13 мм. Отмечается у некоторых пациентов с синдромом Марфана. Около 90% случаев мегалокорнеа отмечается у лиц мужского пола. Прозрачность роговицы при этом сохраняется, но оказывается незначительно увеличенной и более глубокой передняя камера. Глазное яблоко при этом спокойно, его застойной инъекции нет. Пальпаторно офтальмотонус в пределах нормы. При мегалокорнеа радиус кривизны роговицы заметно превышает норму, передняя камера углублена.
Микрокорнеа — (microcornea; микро + анат. cornea роговица) малая роговица. Обычно является признаком микрофтальма, иногда наблюдается при нормальных размерах глаза как самостоятельная двусторонняя аномалия. В основе этиологии лежат внутриутробные нарушения развития роговицы на пятом месяце формирования плода. Микрокорнеа представляет собой также одно из проявлений начинающейся субатрофии или выраженной атрофии глазного яблока в результате различных патологических процессов в ранее нормальном глазу.
Размеры роговицы иногда уменьшены незначительно, в выраженных случаях роговица представляет собой небольшой участок прозрачной ткани неправильно округлой формы, диаметром иногда до 2 мм. При микрокорнеа сферичность роговицы может быть нормальной или же значительно уплощенной (плоская роговица). В этих случаях склера переходит в роговицу, не меняя своей кривизны. Рефракция чаще гиперметропическая, острота зрения значительно снижена, иногда до полной слепоты. Микрокорнеа может сопровождаться глаукомой вследствие сужения или закрытия угла передней камеры эмбриональной мезенхимой, помутневшим хрусталиком, остатками зрачковой перепонки; при наличии колобомы сосудистой оболочки — отслойкой сетчатки.
Клиническое значение.
Определение диаметра роговицы необходимо проводить у маленьких детей для ранней диагностики врожденных заболеваний (врожденная глаукома и микрофтальм).
Алгоритм исследования.
1. Расположить линейку перед исследуемой роговицей на расстоянии нескольких миллиметров, избегая контакта с ней.
2. Измерить расстояние от внутреннего до наружного лимба – горизонтальный диаметр (измерение необходимо проводить при взгляде пациента прямо перед собой).
Критерии оценки.
1. В норме горизонтальный диаметр роговицы новорожденного ребенка составляет 9-10 мм, к году он увеличивается до 11 мм.
2. Т.н. мегалокорнеа – увеличение горизонтального диаметра роговицы более чем на 1- 2 мм по сравнению с нормой.
3. Т.н. микрокорнеа – уменьшение горизонтального диаметра роговицы более чем на 1- 2 мм по сравнению с нормой.
