БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА.
Заболевания кишечника чрезвычайно разнообразны, они касаются избирательного поражения тонкой или толстой кишок, но нередко сопровождаются сочетанным поражением всех отделов
кишечника. В структуре заболеваний и смертности от них неизменно первое место занимают сердечно-сосудистые, а из них — атеросклероз и гипертоническая болезнь. Уже давно в самостоятельную нозологическую форму выделена ишемическая болезнь сердца, а затем
и цереброваскулярная болезнь. И рядом с этими заболеваниями в настоящее время поставлено новое заболевание — ”ишемическая болезнь кишечника”, отличающееся тем, что поражение кишечника связывают не только и не столько с атеросклерозом, но и со всеми сосудистыми поражениями кишок. Выделение этого заболевания стало насущной необходимостью еще и для того, чтобы объединить в одну группу различные клинические, морфологические и терминологические формы в одну нозологию.
Однако из множества болезней кишечника на первом месте по частоте стоят воспалительные заболевания кишечника — энтериты и колиты, которые протекают остро и/или хронически. Они возникают при нарушениях кровообращения (ишемия, тромбоз), отравлениях (соединения ртути, свинца, фосфора), приеме некоторых лекарств (антибиотики, цитостатики), воздействии радиации, алкогольной интоксикации, аллергии и т.д. Основную группу составляют инфекционные воспалительные заболевания кишечника, которые вызываются бактериями (в первую очередь такими, как сальмонеллы, шигеллы), а также вирусами, простейшими и грибами. Большую
часть колитов связывают с дисбактериозом, возникающим от множества причин.
Воспалительные заболевания кишечника с установленной этиологией обычно изучают в рамках тех заболеваний, при которых одним из проявлений является энтероколит. Однако существует два
заболевания — болезнь Крони язвенный колит, — причина которых до настоящего времени не установлена (идиопатические воспалительные заболевания кишечника). Именно эти два заболевания в мировой литературе относят к хроническим воспалительным заболеваниям кишечника.
Наконец, особое место занимает рак толстой кишки. Эта когда-то редкая опухоль за последние два десятилетия катастрофически участилась и в структуре смертности от рака в США и странах западной Европы прочно заняла 2—3-е место. Опухоль уникальна своими
биологическими особенностями, что позволило изучить не только ее морфогенез, молекулярный гистогенез, но и проводить генетическое тестирование с целью диагностики на стадии предрака, т.е с целью профилактики, а иногда и лечения.
Идиопатические воспалительные заболевания кишечника. Идиопатические хронические воспалительные заболевания кишечника — болезнь Крона и язвенный колит. Последний в русскоязычной литературе обозначается как неспецифический язвенный колит.
Болезнь Крона представляет собой воспалительное заболевание с вовлечением в процесс всех слоев стенки кишечника и характеризуется прерывистым (сегментарным) характером поражения различных отделов желудочно-кишечного тракта. Следствием трансмурального воспаления является образование свищей и абсцессов.
Заболевание имеет многообразную клиническую картину с различными кишечными и внекишечными проявлениями и осложнениями. Полное излечение невозможно.
Язвенный колит представляет собой поражение слизистой оболочки толстой кишки, которое локализуется преимущественно в дистальных ее отделах. Изменения первоначально возникают в прямой кишке, затем последовательно распространяются в проксимальном
направлении и примерно в 10% случаев захватывают всю толстую кишку. Излечения удается достичь после тотальной колэктомии.Болезнь Крона и язвенный колит в клиническом отношении имеют между собой больше сходства, нежели различий.
Эпидемиология. Заболеваемость идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника колеблется в разных странах в широких пределах — от 0,05 до 13,2 на 100 тыс. человек. Распространенность неспецифического язвенного колита и болезни Крона имеет
общие закономерности. В северных странах, таких как Англия, Швеция, Норвегия, США отмечается наибольшая заболеваемость.
Напротив, в странах Южной Европы, Азии, Ближнего Востока, Южной Африки и Австралии заболеваемость низкая. Это дает основание полагать, что на возникновение этих заболеваний влияют факторы внешней среды. В России систематических исследований
по заболеваемости идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника до 1996 г. не проводилось. В Московской области, например, заболеваемость болезнью Крона составила 2,7, неспецифическим язвенным колитом — 20,1 на 100 тыс. человек.
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о повсеместном увеличении частоты идиопатического воспалительного заболевания кишечника, особенно болезни Крона. Так, например, в Исландии в период 1970—79 гг. по 1980—89 гг. заболеваемость неспецифическим язвенным колитом выросла в 2 раза, болезнью Крона — в 3 раза, в Дании болезнь Крона участилась в 6 раз. Вообще за последние 30 лет заболеваемость идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника увеличилась в 5 раз. Однако об истинной заболеваемости судить трудно, так как больные с этими страданиями к врачам обращаются поздно и правильный диагноз ставится через 2—5 и более лет от начала заболевания.
Болеют идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника все возрастные группы — от грудных детей до стариков, но наиболее часто молодые — от 15 до 30 лет. Для болезни Крона возрастным пиком считается 20—29 лет, для неспецифического язвенного колита — 20—40 лет. Второй возрастной пик заболеваемости приходится на 60—80 лет. Бимодальное распределение заболеваемости связывают с разными этиологическими факторами — генетическими у молодых и действием средовых факторов у пожилых. Не исключено, что у пожилых идиопатическое воспалительное заболевание кишечника нивелирует ишемический колит.
Считается, что неспецифический язвенный колит одинаково часто поражает мужчин и женщин. Напротив, во всем мире отмечается несколько большая заболеваемость болезнью Крона среди женщин, с соотношением 1:1,8. Итак, молодой возраст, тяжелое течение с частой пожизненной инвалидизацией, повсеместное нарастание заболеваемости делают проблему идиопатических воспалительных заболеваний кишечника чрезвычайно актуальной.
Этиология идиопатических воспалительных заболеваний кишечника до настоящего времени неизвестна. Существуют лишь многочисленные теории. Обсуждаются инфекционная, иммунная, сосудистая, генетическая теории, а также влияние факторов внешней среды.
Наибольший интерес вызывала инфекционная теория, так как подразумевалось, что хроническое воспаление должно поддерживаться каким-либо возбудителем. Современная концепция о роли инфекционного агента предполагает следующие возможные механизмы его участия: персистирующая инфекция, иммунный ответ на кишечную микрофлору с измененными свойствами, повышенная проницаемость слизистой оболочки для бактериальных метаболитов (нарушение барьерной функции слизистой оболочки), измененный иммунный ответ на нормальную кишечную микрофлору.
В качестве персистирующего агента прежде всего предполагалась микобактерия туберкулеза — сходность клиники, локализации и осложнений. Однако убедительных доказательств получить не удалось. Другим возбудителем, который связывают с возникновением болезни Крона, является вирус кори, поскольку в Швеции после нескольких эпидемий кори было отмечено увеличение заболеваемости болезнью Крона. Удалось проследить, что инфицирование вирусом кори во внутриутробном и неонатальном периоде вызывает ряд иммунологических нарушений, что приводит к гранулематозному васкулиту и микротромбозу брыжеечных сосудов с формированием впоследствии микроинфарктов, которые иногда являются прелюдией к болезни Крона. При этом в гранулемах иногда обнаруживались антигены возбудителя. Однако большинство авторов рассматривает коревую инфекцию скорее не в качестве этиологического фактора болезни Крона, а как один из неспецифических триггерных моментов в развитии идиопатических воспалительных заболеваний кишечника. Антигены других бактерий (Escherichia coli, Listeria monocitogenesis, Klebsiella pneumoniae) обнаруживались только в очагах некроза, но не в гранулемах. Эти находки свидетельствуют о вторичном инфицировании язв и отвергают этиологическую роль этих возбудителей. У пациентов с идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника выявляется кишечная микрофлора с измененной вирулентностью — повышенная адгезия, повышенная гидрофобность, усиленная продукция эпителиальных токсинов, иммуномодулирующих пептидов, муцин-деградирующих энзимов, гиалуронидазы, белков теплового шока, суперантигенов.
Однако и нормальная кишечная флора и ее метаболиты (эндотоксины, хемотаксические пептиды) при определенных условиях поддерживают в кишке хроническое воспаление, что завершается нарушением барьерной функции слизистой оболочки. И на нормальную кишечную флору может быть измененный иммунный ответ — в участках скоплений анаэробной флоры обнаруживают антиэпителиальные антитела, перекрестно реагирующие с бактериальными
эпитопами. Это приводит к развитию хронического воспаления и повреждения слизистой оболочки кишки. Воспалительный процесс, в свою очередь, сопровождается активацией местной иммунной системы: при активации идиопатических воспалительных заболеваний кишечника интраэпителиальные лимфоциты продуцируют значительное количество IgG (у здоровых преобладает IgA). В настоящее время установлено, что эти антитела направлены против цитоплазматических протеинов кишечной микрофлоры. Следовательно, обострение, а иногда и дебют идиопатических воспалительных заболеваний кишечника связаны со срывом толерантности к нормальной кишечной микрофлоре.
Значительный рост идиопатических воспалительных заболеваний кишечника в последние годы обусловлен прежде всего факторами внешней среды. Наиболее изучены курение, прием оральных контрацептивов, диетические факторы, использование антибиотиков.
Показано, что заболеваемость идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника у курящих в 2 раза выше, чем у некурящих, причем выявлен и дозозависимый эффект курения — чем больше интенсивность курения, тем выше риск возникновения болезни Крона. У детей курящих родителей в 2 раза чаще развивается неспецифический язвенный колит и в 5 раз чаще — болезнь Крона. Предполагаемый патофизиологический механизм включает в себя нарушение образования слизи в кишечнике, ослабление ректального кровотока, иммунологические эффекты (обнаружено нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров и продукции цитокинов). Ряд авторов связывают идиопатические воспалительные заболевания кишечника с приемом оральных контрацептивов. При этом механизм влияния не расшифрован, но считают, что эстрогены, возможно, способствуют возникновению микротромбов, которые и лежат в основе патологических изменений, прежде всего при болезни Крона.
Достоверность влияния диетических факторов на возникновение идиопатических воспалительных заболеваний кишечника не доказана. Однако полагают, что употребление жиров, в частности длинноцепочечных триглицеридов, коррелирует с заболеваемостью
идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника. Обсуждается роль омега-3-й жирных кислот, которые метаболизируются с участием иммунорегуляторных лейкотриенов и простагландинов.
Генетические факторы. Существуют многочисленные факторы доказательства генетической обусловленности болезни Крона и неспецифического язвенного колита. Исследовались генетические маркеры, включающие группы крови, состояние секреторов,
альфа1-антитрипсин — какой-либо корреляции с идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника не выявлено. Обнаружена некоторая восприимчивость к идиопатическим воспалительнызаболеванием кишечника лиц с генами, кодирующими 6 и 7 пары
хромосом.
Учитывая, что способность иммунной системы регулировать воспаление генетически детерминирована, у больных идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника изучались маркеры генов, участвующих в регуляции иммунного ответа. Изучалась связь
идиопатических воспалительных заболеваний кишечника с генами I и II классов системы гистосовместимости HLA. Доказана связь болезни Крона с аллелью DRB1 у европейцев. Напротив, аллель HLA DPB1 крайне редко выявляется у больных болезнью Крона и, возможно, является протективной в отношении этого заболевания.
Для неспецифического язвенного колита характерна ассоциация с HLA — DR2(85%) и HLA-DO1wl (96%).
Принимая во внимание центральную роль цитокинов в модулировании иммунного ответа, пытались выявить мутации или полиморфизм в генах, кодирующих цитокины. Доказана связь болезни Крона с определенным гаплотипом микросателлитов фактора некроза опухолей (ФНО). В перицентромерном регионе 16-й хромосомы были открыты локусы, педрасполагающие к развитию болезни Крона. Именно в этих локусах располагаются гены, определяющие структуру молекулы адгезии — сиалофорина, рецепторов к интерлейкину-4 и С3-компоненту комплемента. Наконец, наличие семейных случаев идиопатических воспалительных заболеваний кишечника, высокий риск развития их у родственников первой степени родства с больными болезнью Крона (3,9%, что в 13 раз выше, чем в контрольной популяции) подтверждают генетическую предрасположенность к этим заболеваниям. Кроме того, отмечается высока частота заболевания идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника у моно- и дизиготных близнецов.
Имеются многочисленные данные, свидетельствующие о нарушении клеточного и гуморального иммунитета у больных идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника. Помимо гипергаммаглобулинемии и гиперпродукции IgG у всех больных
неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона обнаруживаются антитела к цитоплазматическим антигенам нейтрофилов и моноцитов — ANCA (антинейтрофильные цитоплазматические антитела). При болезни Крона их обнаруживают у 27% больных, а при
неспецифическом язвенном колите — у 70%. Обычно ANCA обнаруживают при системных васкулитах, первичном склерозирующем холангите (82%), т.е. при заболеваниях с выраженными иммунными нарушениями. Наличие их при идиопатических воспалительных
заболеваниях кишечника оставляет вопрос открытым — либо речь идет о патологическом процессе, непосредственно ассоциированном с иммунным феноменом, либо иммунный ответ является вторичным по отношению к развившимся поражениям.
Неспецифический язвенный колит. Патологический процесс при
язвенном колите всегда начинается в прямой кишке и в редких случаях ограничивается только этим отделом (проктит). Воспаление постепенно распространяется в проксимальном направлении, захватывая прилежащие отделы сигмовидной (проктосигмоидит), затем исходящей ободочной кишки (левосторонний колит) и из относительно изолированного превращается в тотальный колит. Иногда в воспалительный процесс вовлекается дистальный отдел подвздошной кишки (ретроградный или back-wash-илеит).
Клинически заболевание проявляется диареей — учащенный жидкий стул от 5—10 раз/сут до бесчетного количества раз, включая ночное время. В фекалиях — кровь. Больные часто жалуются на боли в левой половине живота и на тенезмы.
Морфологические изменения при неспецифическом язвенном колите зависят от характера течения заболевания, которое может быть острым, в том числе молниеносным, и хроническим. Последняя форма протекает в двух вариантах — рецидивирующем или с непрерывным течением.
Острая форма неспецифического язвенного колита. Складки слизистой оболочки утолщены или, наоборот, сглажены, резко отечны, полнокровны, покрыты полупрозрачной слизью, гноевидными наложениями или тонким слоем фибрина.
Видны многочисленные эрозии и язвы. Язвы расположены беспорядочно, определенной ориентации их к просвету кишки нет. Язвы разных размеров, чаще крупные, неправильной формы, с подрытыми нависающими краями. Даже крупные язвы, обычно неглубокие,
локализуются в слизистой оболочке: дном их, как правило, служит подслизистая основа. Нередко вместе с типичными язвами видны многочисленные эрозии в виде ”червоточин”, при этом слизистая напоминает фетр, изъеденный молью.
В начальных стадиях заболевания эрозий и язв может не быть. Поэтому говорят о существовании своеобразной формы ”язвенного колита без язв”, при которой изменения слизистой оболочки минимальны, а клинические проявления выражены настолько тяжело,
что заболевание не поддается консервативной терапии и требует оперативного вмешательства.
Характерным признаком острой формы неспецифического язвенного колита являются воспалительные полипы и псевдополипы: в слизистой оболочке наряду с язвами видны единичные или множественные сталактитового характера выбухания от нескольких мм до нескольких см, которые зачастую напоминают истинные железистые полипы. Однако тело и ножка в них не различаются. Эти образования являются островками сохранившейся между язвами слизистой оболочки (бахромчатые псевдополипы) или в избытке разросшейся грануляционной тканью, выстланной покровным эпителием (воспалительные полипы).
Иногда язвы глубоко проникают в стенку кишки, при этом между подслизистым слоем и мышечной оболочкой образуются карманы; слизистая оболочка отторгается и вся внутренняя поверхность толстой кишки представляет сплошную язву. При глубоких язвах и разрушениях мышечной оболочки стенка кишки истончается (до 1 мм и даже меньше), напоминая папиросную бумагу; просвет кишки резко расширяется. Подобные изменения принято называть токсической дилатацией, что является грозным осложнением язвенного колита. В истонченной стенке возникают многочисленные микроперфорации, однако более характерным осложнением оказываются единичные перфорации при тяжелом течении заболевания и развитии глубоких язв.
Гистологически в начальной стадии заболевания в кишке преобладают воспалительные изменения — инфильтрат из лимфоцитов, полинуклеарных лейкоцитов, эозинофилов и плазматических клеток располагается в собственной пластинке слизистой оболочки,
не проникая в подслизистый слой. Затем в инфильтрате накапливаются полиморфноядерные лейкоциты, они по периваскулярным пространствам проникают в толщу стенки кишки, через покровный эпителий путем лейкопедеза — в просвет кишки, а через эпителий крипт — в просвет последних. Развивается криптит, при этом облитерируются дистальные отделы либеркюновых желез, количество слущенного эпителия и нейтрофилов резко увеличивается, формируется крипт-абсцесс. В области дна крипт-абсцессы вскрываются. Содержимое прорывается в подслизистую основу и формируется язва.
Деструктивные процессы при острой форме неспецифического язвенного колита доминируют: при вскрытии одиночных криптабсцессов образуются многочисленные мелкие язвы, образование крупных язв происходит, если вскрываются слившиеся крипт-абсцессы, а воспаление со слизистой оболочки переходит на подслизистую основу. В дне язв обширные очаги некроза, иногда интрамуральные кровоизлияния, сосуды с явлениями фибриноидного
некроза; в просвете многих сосудов свежие и организованные тромбы. В дне некоторых язв появляется грануляционная ткань. В межмышечном нервном сплетении развивается токсический сегментарный аганглиоз.
При хронической форме неспецифического язвенного колита преобладают репаративно-склеротические изменения. Язвы рубцуются. Кишка грубо деформирована, нередко значительно укорочена.
Стенка ее утолщена за счет гипертрофии мышечной оболочки, просвет неравномерно сужен. Однако укорочение и сужение кишки потенциально обратимы. Слизистая оболочка резко сглажена, со множеством воспалительных полипов. Обилие последних иногда имитирует картину диффузного полипоза. Часть язв рубцуется, при этом образуются грубые обширные рубцовые поля. Полной эпителизации язв не наступает.
При гистологическом исследовании в кишке картина хронического продуктивного воспаления с диффузной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией с примесью эозинофилов, нейтрофилы немногочисленны. Инфильтрация сохраняется всегда, даже в период многолетних ремиссий. В сосудах — полнокровие, иногда склероз стенок и облитерация просвета. Вялотекущее воспаление или процессы заживления приводят к прогрессирующей атрофии слизистой оболочки с ее уплощением и истончением. Регенерация при неспецифическом язвенном колите несовершенна, о чем свидетельствует наличие воспалительных полипов и характер новообразованной слизистой оболочки в участках эпителизации язв — эпителий ”темный” (бокаловидных клеток практически нет), полноценные крипты не образуются, имеющиеся — с выраженной дезорганизацией. Нередко видна панетовская метаплазия эпителия. В эпителии атрофированной слизистой зачастую
наблюдается дисплазия разной степени выраженности. Выраженная (высокой степени) дисплазия — маркер повышенного риска развития рака.
Помимо местных проявлений при неспецифическом язвенном колите имеются и общие: поражаются многие органы и системы, но чаще всего печень, кожа, суставы и глаза. Из этих осложнений наиболее частым является первичный склерозирующий холангит.
Осложнения при неспецифическом язвенном колите делятся на:
1) кишечные;
2) внекишечные.
Из кишечных осложнений наиболее грозным является токсическая дилатация, которая может развиться при молниеносной форме течения заболевания, а также перфорация
стенки кишки с развитием перитонита или парапроктита. При длительном течении заболевания на фоне язвенного колита развивается колоректальный рак, который зависит от распространенности процесса, длительности заболевания, возраста больных и от поражения
печени (группы риска):
1) возникает чаще при тотальных формах неспецифического язвенного колита;
2) через 10 лет от начала заболевания рак возникает у 3% больных, через 30 лет — у 9,5—16,5% (средняя продолжительность неспецифического язвенного колита до развития рака равна 18,1 года);
3) если язвенный колит возникает до 18 лет, нередко в дальнейшем развивается не одна, а несколько карцином;
4) при язвенном колите, ассоциированным с первичным склерозирующим холангитом, рак встречается значительно чаще.
Болезнь Крона. В 1932 г. В.В.Сrohn дал полное описание клиники и морфологии заболевания, при котором имеет место изолированное поражение терминального отдела подвздошной кишки — терминальный илеит, и с этого времени заболевание носит название
болезни Крона. В дальнейшем было показано, что при этом заболевании поражаются все отделы желудочно-кишечного тракта, начиная с полости рта и заканчивая перианальной областью.
Клинически заболевание в период обострения проявляется диареей, но диарея не столь тяжелая, как при язвенном колите — не более 5 раз/сут. В фекалиях у части больных — кровь, видимая глазом. Тем не менее у всех больных со временем развивается анемия с низким процентом гемоглобина. У всех больных отмечается значительная потеря массы тела. Главная причина снижения массы тела в том, что между появлением первых симптомов заболевания и постановкой диагноза проходит продолжительный период (часто несколько лет), в течение которого больные, испытывающие боли в животе, тошноту, потерю
аппетита и депрессивное состояние, не могут получать достаточное количество пищи. У детей, страдающих болезнью Крона, потеря массы тела более значительная, одновременно отмечается отставание в росте и половом созревании. Клиническое течение волнообразное, причем после обострения следуют длительные ремиссии, иногда до 20 лет.
Патологическая анатомия. По локализации основных изменений при болезни Крона выделяют следующие 3 формы: энтерит, энтероколит и колит. Толстая кишка поражается преимущественно в восходящей ее части, таким образом болезнь Крона — это преимущественно правостороннее поражение (в отличие от язвенного колита). Анальная и перианальная области поражаются всегда, нередко поражение именно этой области — трещины, свищи, парапроктит — предшествуют клинической манифестации болезни.
Макроскопические изменения при любой локализации болезни Крона в основном сходны и зависят от стадии заболевания.
Эндоскопически принято выделять следующие стадии заболевания — стадию афт, cтадию ”булыжной мостовой” и стадию стриктур.
Воспалительный процесс начинается в подслизистом слое кишки и распространяется на все слои стенки. В месте поражения стенка кишки утолщена, плотна на ощупь; по внешнему виду ее в зависимости от протяженности процесса сравнивают со ”шлангом” или ”чемоданной ручкой”. Такие участки размерами от 8—15 см до 1,5—2 м особенно часто обнаруживают в тощей и подвздошной кишке. Иногда участки поражения невелики, но сужение просвета
настолько значительно, что дает клинику частичной кишечной непроходимости.
Крайне редко это поражение бывает изолированным. В основном процесс многоочаговый и распространяется подобно ”прыжкам кенгуру” — очаги имеют четкие макро- и микроскопические границы и чередуются с участками совершенно сохранной слизистой оболочки кишки. Этот признак является весьма типичным для болезни Крона и позволяет уже по макроскопической картине дифференцировать ее с неспецифическим язвенным колитом
Внешний вид язв весьма характерен. Они длинные, узкие, с ровными краями, нередко проникающими до серозной оболочки. Язвы параллельными рядами (”линейные язвы”) тянутся в продольном направлении (рентгенологически — ”следы грабель”). Язвы часто проникают в подслизистый слой и мышечную оболочку, где, соединяясь между собой, образуют большой интрамуральный канал или интрамуральные абсцессы. В связи с этим серозная оболочка и брыжейка регулярно воспаляются. Макроскопически утолщенная отечная брыжейка выглядит как пальцевидные выпячивания, распространяющиеся по всей серозной оболочке (”ползучий жир”).
Одновременно с продольными язвами образуются язвы поперечные — щелевидные, глубокие, как ножевые раны. Островки отечной слизистой оболочки, заключенные между пересекающимися язвами-трещинами, по образному выражению Крона, напоминают ”булыжную мостовую”. Язвы, проникая через все слои стенки кишки, часто способствуют образованию спаек и свищей между петлями кишок и соседними органами (мочевой пузырь, желчный пузырь,
влагалище). В отдельных случаях возникают наружные свищи. На серозной оболочке пораженной кишки, помимо спаек, возможны наложения фибрина, изредка обнаруживаются мелкие белесоватые бугорки, напоминающие туберкулезные.
Признаки Болезнь Крона
Анальные поражения при болезни Крона включают различные свищи, трещины и язвы. Язвы иногда распространяются на соседние органы, захватывая кожу мошонки, вульвы, паховых складок.
Лимфатические узлы вовлекаются в процесс в случаях поражения терминального отдела подвздошной кишки и червеобразного отростка. При этом в илеоцекальной области отмечают крупные мягкоэластичные узлы, на разрезе розовато-белые. При толстокишечной форме заболевания лимфатические узлы не увеличены.
Микроскопические изменения разнообразны. Наиболее характерный микроскопический признак — неспецифический гранулематоз.
Во всех слоях стенки кишки развивается продуктивное воспаление с формированием гранулем, состоящих преимущественно из эпителиоидных клеток, иногда с примесью гигантских клеток типа Лангханса.
Гранулемы не содержат очагов казеозного некроза, в них никогда не выявляются туберкулезные микобактерии. Больше всего они напоминают гранулемы при саркоидозе, но, в отличие от последних, они меньше по размерам, не имеют четких границ, а гигантские клетки
содержат меньшее количество ядер. Их называют саркоидоподобными гранулемами. Помимо кишки гранулемы находят в лимфатических узлах, в краях колостом, в биоптатах кожи, иссеченных из язв анальной области. Однако гранулемы выявляются не всегда — не более
50% случаев. Гранулемы чаще бывают единичными, поэтому для их обнаружения требуется большое количество кусочков и приготовление серийных срезов.
Не менее типична для болезни Крона диффзная воспалительная инфильтрация стенки кишки. Воспаление начинается в подслизистой основе, по соединительнотканным прослойкам распространяется на мышечную оболочку и субсерозный слой, затем по периваскулярным пространствам переходит на клетчатку брыжейки. Слизистая оболочка вовлекается в процесс в меньшей степени, что отличает болезнь Крона от неспецифического язвенного колита. В инфильтрате преобладают лимфоциты, значительная часть которых принадлежит к популяции Т-клетки, в меньшем количестве — плазмоциты и полиморфноядерные лейкоциты. Характерной особенностью является образование мелких скоплений из лимфоцитов, напоминающих лимфоидные фолликулы без центров размножения, а также типичных лимфоидных фолликулов со светлыми центрами.
Описанные выше язвы-трещины при гистологическом исследовании обычно оказываются узкими, глубокими, проникающими в мышечную оболочку, субсерозный слой, а иногда в подлежащую клетчатку. Считают, что эти язвы при отсутствии саркоидоподобных
гранулем являются главным диагностическим признаком болезни Крона.С поверхности язвы покрыты тонким слоем фибрина, под которым располагаются некротические массы, инфильтрированные нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами и эозинофилами, и грануляционная ткань. Регенераторные изменения эпителия в краях язв выражены слабо. Артерии и вены в стенке кишки с умеренной гиперемией. ”Шланговое” утолщение стенки кишки, как показало гистологическое исследование, обусловлено отеком подслизистого слоя
и гипертрофией мышечной оболочки.
Внекишечные проявления болезни Крона относятся к поражениям суставов (полиартрит, сакроилеит, анкилозирующий спондилит, барабанные палочки), кожи (узловатая эритема), полости рта (афты, язвы, трещины) и глаз (склерит и эписклерит, иридоциклит).
Осложнения болезни Крона, как и при язвенном колите, делятся на кишечные и внекишечные. В период обострения заболевания возможна перфорация язв, что требует экстренного оперативного вмешательства. Внутренние свищи, а также перфорации могут в ряде
случаев стать причиной образования абсцессов (межкишечных, ретроперитонеальных абсцессов в печени, псоас-абсцессов). Редко (2—6,4%) в случаях фульминантного течения возникает токсический мегаколон.
Но большинство кишечных осложнений болезни Крона развивается постепенно и протекает длительно. В первую очередь, это свищи: внутренние (кишечно-кишечные и кишечно-пузырные), наружные (кишечно-кожные) и перианальные (ректовагинальные, свищи заднего прохода). У 30—50% пациентов с болезнью Крона обнаруживаются стриктуры и стенозы кишечника, у 20—60% — перианальные осложнения, из которых наиболее частыми являются трещины. У 1/3 больных они оказываются первым клиническим проявлением болезни. Иногда при болезни Крона развивается колоректальный рак. Цифры сравнительно невелики — 0,4—0,8%, т.е. существенно реже, чем при язвенном колите.
Внекишечные осложнения болезни Крона характеризуются поражением многих органов и систем. Но наиболее часто при болезни Крона, как и при неспецифическом язвенном колите, поражается гепатобилиарная система — возможно развитие первичного склерозирующего холангита (13,4%), который со временем трансформируется в билиарный цирроз печени. У больных с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом в 12 раз чаще, чем
в общей популяции, возникает первичный билиарный цирроз печени.
Аппендицит. Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Осложнения острой формы аппендицита занимают лидирующее положение в хирургической практике при состояниях, объединенных в понятие ”острый живот”. По течению различают
острый и хронический аппендицит.
Острый аппендицит. Причину его чаще всего связывают с непроходимостью, обусловленной обтурацией отростка фекалитом (каловыми массами и конкрементами), реже — глистами, опухолью или желчным камнем. Секреция слизи, продолжающаяся в закупоренном отростке, приводит к нарастанию давления содержимого.
Это вызывает сдавление вен, дренирующих отросток, последующую ишемию и некроз. В этих условиях происходит размножение местной микробной флоры, еще более нарастающий отек и расстройства кровообращения. Однако в ряде случаев обтурация отростка не выявляется.
Выделяют 4 морфологические формы острого аппендицита: простой, поверхностный, флегмонозный и гангренозный.
Простой аппендицит обычно документируется только гистологически: выраженное полнокровие сосудов, стаз в капиллярах и венулах, отек и диапедезные кровоизлияния. В сосудах краевое стояние лейкоцитов, местами — лейкопедез эпителия.
Поверхностный аппендицит является результатом прогрессирования простого — дисциркуляторные изменения нарастают, отросток макроскопически выглядит набухшим, а серозная оболочка его — тусклой, гиперемированной, зернистого вида.
В слизистой оболочке дистального отдела появляются фокусы гнойного воспаления конусовидной формы, иногда с поверхностными очагами некроза.
Флегмонозный аппендицит характеризуется ярко выраженной картиной — отросток увеличен, иногда значительно; серозная оболочка тусклая, покрыта фибринозным налетом, под ней —
точечные кровоизлияния. На разрезе просвет заполнен гноевидным содержимым, стенка утолщена, диффузно пропитана гноем. Иногда в толще стенки видны мелкие абсцессы (апостематозный, т.е. гнойничковый, аппендицит). Слизистая оболочка нередко изъязвлена
(флегмонозно-язвенный аппендицит).
При гистологическом исследовании отмечается диффузная нейтрофильная инфильтрация всех слоев стенки отростка, полнокровие сосудов всех калибров, кровоизлияния.
Гангренозный аппендицит является прямым продолжением флегмонозного, когда присоединяется гнилостная флора, а воспаление с отростка переходит на его брыжеечку (мезентериолит) и ее сосуды, прежде всего — артерии. В этих условиях неизбежно возникает тромбоз аппендикулярной артерии.
Макроскопически аппендикс еще более увеличен в размерах, серозная оболочка его тусклая, с багровыми и синюшными пятнами, покрыта зеленовато-серыми наложениями. Просвет заполнен гноем или распадающимися грязно-серыми массами. Под микроскопом видны диффузная инфильтрация стенки лейкоцитами их осколками, обширные кровоизлияния, почти тотальный некроз слизистой оболочки. В некротическом детрите — колонии микробов.
Раньше описанную выше форму называли вторичным гангренозным аппендицитом. Первичным гангренозным аппендицитом предлагалось называть то воспаление, которое развивается после первоначально тромбоза или эмболии аппендикулярной артерии. Однако это неверно, ибо в этом случае речь идет об ишемической болезни кишечника, которая выливается в гангрену отростка и никакого отношения к аппендициту не имеет.
Острый аппендицит дает ряд осложнений, которые обыч