Тактика поведения медперсонала в случае возникновения
ВИЧ- аварийной ситуации
К ВИЧ-аварийным ситуациям относят случаи загрязнения предметов окружающей среды биоматериалом пациентов.
ЭпидзначимыеВИЧ-аварийные ситуации – уколы, порезы кожных покровов мединструментарием, не прошедшим дезинфекцию; попадание биоматериала на повреждённые кожные покровы, на слизистые ротоглотки, глаз и носа.
Факторы, от которых зависит риск заражения ВИЧ:
Ø ВИЧ-статус пациента и стадия заболевания. Если у пациента острая инфекция или
поздняя стадия заболевания (СПИД), то вируса в крови больше и риск заражения выше;
Ø получает ли пациент антиретровирусную терапию; если получает, и она
эффективна, то риск заражения ниже;
Ø наличие у пациента устойчивых к лечению штаммов ВИЧ (в этом случае
антиретровирусная терапия может быть неэффективна);
Ø степень контаминации заразным материалом инструмента:
G контакт с кровью пациента (травма) при проведении полостных операций опаснее других профессиональных контактов;
G укол иглой медработника после взятия крови из вены ВИЧ-инфицированного опаснее по сравнению с уколом иглой после внутримышечной инъекции и подкожной;
G вероятность инфицирования выше при проколе, чем при порезе;
Ø степень нарушения целостности кожных покровов и слизистой при травмировании
медработника;
Ø обработка раневой поверхности по алгоритму как можно быстрее;
Ø своевременность проведения медработнику химиопрофилактики заражения ВИЧ
антиретровирусными препаратами.
Медицинский работник, попавший в ВИЧ-аварийную ситуацию должен исходить из того, что опасность заражения реальна. Для ликвидации аварийных ситуаций все рабочие места, где проводятся инвазивные манипуляции или проводится работа с биоматериалом, должны быть обеспечены дезрастворами, обладающими вирулицидными свойствами и «Укладки экстренной профилактики парентеральных инфекций»
Состав «Укладки экстренной профилактики парентеральных инфекций»
- 70 % спирт-100 мл;
- 5% раствор йода;
- бинт марлевый медицинский стерильный (5м x10 см) –не менее 2 шт;
- лейкопластырь бактерицидный (не менее 1,9 см x7,2 см) – не менее 3 шт.;
- салфетка марлевая медицинская стерильная (не менее 16 см x 14, №10) – 1 упаковка.
Аптечка и инструктивно-методическая документация должны храниться в
легкодоступном месте и размещаться в контейнере c замками. Материал контейнера должен обеспечивать многократную дезинфекцию. Контроль правильности хранения и пополнения аптечки возлагается на заведующих отделениями или назначенных ими лиц.
Алгоритм действий медицинских работников
При возникновении ЭАС
- При повреждении кожных покровов (порез, прокол): немедленно снять
перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70% раствором этилового спирта, смазать ранку 5% спиртовым раствором йода.
В случае кровотечения из повреждённой поверхности -не останавливать кровь в течение нескольких секунд. При отсутствии кровотечения - с целью профилактики дополнительной травматизации тканей, кровь не выдавливать.
Место повреждения заклеить лейкопластырем. Наложить асептическую повязку.
- При попадании биологического материала на кожу рук, лицо и другие
открытые участки тела: обработать кожу 70% раствором этилового спирта, вымыть водой с мылом и повторно обработать 70% раствором этилового спирта.
- При попадании биологического материала на слизистую глаз, носа: промыть
проточной водой, не тереть.
- При попадании биологического материала в ротовую полость: промыть
большим количеством воды, прополоскать 70 % спиртом (не глотать).
В течение 2-х часов (не позднее 72-х часов) возможно применение антиретровирусных препаратов. В течение 48 часов с момента возникновения АС обратиться к специалисту эпидемиологического профиля Центра по профилактике и борьбе со СПИД.
При контакте с биологическим материалом пациента с неизвестным ВИЧ-статусом: необходимо в возможно короткие сроки после контакта обследовать пациента на ВИЧ методом экспресс-тестирования с обязательным направлением в СПИД-лабораторию образца из той же порции крови для стандартного тестирования на ВИЧ методом ИФА не позднее 3-х суток с момента контакта.
При попадании биологического материала на халат, спецодежду:
- снять спецодежду замочить в дезрастворе; подготовить для дезинфекции путём
автоклавирования. Кожу рук и другие участки тела под загрязнённой одеждой: обработать 70 % спиртом.
- при загрязнении перчаток биологическим материалом: руки в перчатках
обработать салфеткой, смоченной дезсредством, затем вымыть проточной водой, снять перчатки, руки вымыть и обработать кожным антисептиком.
- обувь: двукратно протереть ветошью, смоченной в дезрастворе.
При попадании биологического материала на пол, стены, мебель:
Залить загрязненное место любым дезинфицирующим раствором по режиму вирусных гепатитов.
Функции пострадавшего медицинского работника при аварийной ситуации в медицинской организации:
Ø оказывает медицинскую помощь (самопомощь);
Ø сообщает об аварийной ситуации ответственному за мероприятия по
профилактике профессионального заражения ВИЧ-инфекцией, руководителю подразделения, его заместителю;
Ø осуществляет запись в "Журнале учета аварийных ситуаций при проведении
медицинских манипуляций" (приложение 4 СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции").
Функции врача-инфекциониста (врача, прошедшего специальную подготовку по ВИЧ/СПИДу и назначенного ответственного лица):
Ø осуществляет сверку паспортных данных пациента с базой данных ВИЧ-
инфицированных лиц, состоящих на диспансерном учете в ГУЗ "Центр-СПИД";
Ø при неизвестном ВИЧ-статусе пациента с его письменного согласия необходимо в
возможно короткие сроки после контакта провести исследование крови экспресс-методом в медицинской организации с последующим обязательным направлением образца из той же порции крови в СПИД-лабораторию для стандартного тестирования на ВИЧ в ИФА не позднее 3-х суток с момента контакта;
Ø проводит освидетельствование на ВИЧ пострадавшего медицинского работника с
письменного информированного согласия в возможно короткие сроки после контакта методом экспресс-тестирования с последующим обязательным направлением образца из той же порции крови для стандартного тестирования в ИФА (ближайшие дни после) аварийной ситуации для определения статуса по ВИЧ-инфекции на момент аварийной ситуации.
Положительный результат свидетельствует о том, что медработник был уже заражен ВИЧ-инфекцией и контакт не является причиной инфицирования.
В случае отрицательного результата обследование проводится через 3, 6, 12 месяцев после аварийной ситуации. Форма информированного согласия на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию приведена в Приложении 2 СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции";
Ø осуществляет оценку степени риска инфицирования ВИЧ-инфекцией
пострадавшего (контакт с биологическим материалом больного ВИЧ-инфекцией; лица, имеющего антитела к ВИЧ; лица, имеющего по эпидемиологическим данным высокий риск заражения ВИЧ; при отсутствии уточняющих данных о потенциальном источнике в кратчайший срок);
Ø информирует сотрудников эпидемиологического отдела ГУЗ "Центр-СПИД" по
телефону об аварийной ситуации, о результатах обследования и диспансерного наблюдения пострадавшего медицинского работника;
Ø при получении положительного результата экспресс-теста на ВИЧ у
потенциального источника заражения, медицинский работник в кратчайшие сроки после аварийной ситуации направляется в Центр-СПИД.
Рекомендуемые мероприятия и их оформление в медицинской документации:
Ø внаправлении необходимо указать: Ф.И.О. пострадавшего, год рождения,
домашний адрес, контактный телефон, дата и время аварийной ситуации, наличие ВИЧ-статуса у пациента, подпись ответственного лица и дату направления. Перед назначением антиретровирусной терапией женщинам детородного возраста и живущим половой жизнью необходимо сделать тест на беременность, уточнить, не кормит ли ребенка грудью.
Ø В направлении на исследование в лабораторию ГУЗ "Центр-СПИД" образцов
плазмы (или сывороток) крови человека, являющегося потенциальным источником заражения и контактного лица, указать: "код N 120", "аварийная ситуация и Ф.И.О.". Данные образцы плазмы (или сывороток) хранятся в лаборатории ГУЗ "Центр-СПИД" в течение 12 месяцев.
Ø Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции назначается как можно раньше в первые 2
часа, но не позднее 72 часов, запас лекарственных препаратов должен хранится в каждой медицинской организации (лопинавир/ритонавир + зидовудин/ламивудин) с возможным доступом в любое время дня (в том числе в ночное время и в выходные дни).
Химиопрофилактика ВИЧ назначается при аварийных ситуациях, связанных с повреждением кожных покровов, попадании контаминированного биологического материала на поврежденную кожу или на слизистые, если источник инфекции больной ВИЧ-инфекцией или лицо, имеющее по эпидемиологическим данным высокий риск заражения ВИЧ.
При выявлении побочных эффектов от применения препаратов, изменении самочувствия и эмоционального состояния, появлении лихорадки, сыпи, лимфоаденопатии, для корректирования схем химиопрофилактики ВИЧ-инфекции (в том числе при непереносимости препаратов, или наличии противопоказаний к ним) пострадавшего необходимо направить в ГУЗ "Центр-СПИД".
Дополнительно необходимо проинформировать пострадавшего о том, что он может послужить источником ВИЧ-инфекции в течение всего периода наблюдения, поэтому рекомендуется практиковать безопасные сексуальные отношения, не планировать беременность, отказаться от донорства в течение 12 месяцев. Проводится эпидемиологическое расследование причины травмы и устанавливается связь причины травмы с исполнением медработником служебных обязанностей. Результаты эпидемиологического расследования оформляются "Актом о медицинской аварии в учреждении" (приложение 5 СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции") в день аварийной ситуации, который необходимо предоставить в ГУЗ "Центр - СПИД". Если аварийная ситуация произошла в вечернее время или в выходной день "Акт о медицинской аварии в учреждении" оформляется в первый рабочий день после аварийной ситуации.
Профилактика в 3 группе
Донор перед кроводачей проходит комплексное обследование, в том числе кровь на ВИЧ. При отрицательном результате кровь подвергается хранению в низкотемпературной камере 6 месяцев. В течение этого времени (карантинизации) донор дважды обследуется на антитела к ВИЧ через 3 и 6 месяцев. При отрицательном результате кровь считается безопасной и выдаётся в ЛПУ.
Профилактика в 4 группе
Консультирование ВИЧ-инфицированных и членов их семьи. Цель-обучение правилам профилактики ВИЧ-инфекции на бытовом уровне и при половых контактах (использование презерватива, малотравматичные сексуальные контакты, использование перчаток при контакте с биологическим материалом).
Профилактика в 5 группе
Беременная с диагнозом ВИЧ-инфекция должна находиться под наблюдением акушера-гинеколога в Центре профилактики ВИЧ-инфекции. Проводится консультирование женщины, с разъяснением возможного влияния антиретровирусной терапии на состояние здоровья её и ребёнка. А также степени риска заражения ребёнка во время беременности и родов при отсутствии антиретровирусного лечения.
При наличии показаний проводится антиретровирусная терапия (метод профилактики) -азидотимидин, невирапин, фосфазид. Такая терапия назначается на весь период беременности. Для эффективного снижения риска заражения новорождённого во время родов возможно родоразрешение путём Кесарева сечения. Но наличие ВИЧ-инфекции не является абсолютным показанием к проведению этой операции. Наиболее благоприятное время -38 неделя (до начала родовой деятельности и при целых околоплодных оболочках). При проведении родов естественным способом рекомендуется обработка влагалища водным растворомхлоргексидина при первом влагалищном обследовании.
После рождения ребёнку проводят гигиеническую ванну с 0, 25 % водным раствором хлоргексидина и курс антиретровирусной профилактики через 8 часов после рождения. К груди дети не прикладываются. Антиретровирусную профилактику проводят до 6 месяцев жизни.
До 1 года в крови ребёнка могут присутствовать материнские антитела. Которые невозможно отдифференцировать от детских. Достоверно определить наличие или отсутствие собственных антител к ВИЧ возможно только к 18 месяцем жизни.
Вирусные гепатиты - особая группа антропонозных инфекций с различными механизмами передачи, характеризующиеся преимущественно поражением печени. Относятся к самым распространённым заболеваниям в мире. Обозначены буквами латинского алфавита: А, В, С, Д, Е.
Гепатиты А, Е – имеют фекально-оральный механизм передачи. Гепатит А встречается повсеместно, Е- в основном в тропических регионах. Странах Средней Азии.
Гепатиты В ( «вирус ГВ», ВГВ или HBV), С (HCV), Д (дельта-инфекция) -относятся к парентеральным гепатитам (парентеральный путь передачи) или кровяным инфекциям.
ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Гепатит В –глобальная проблема мирового и отечественного здравоохранения. На нашей планете инфицировано более 2 млрд человек (1/3 населения мира) и около 350 млн являются носителями. Ежегодно в мире от заболеваний, связанных с гепатитов погибает около 2 млн человек. Контагиозность (заразность) вируса гепатита B превышает контагиозность ВИЧ в 100 раз.
Гепатит С называют «ласковым убийцей» из-за способности маскировать истинную причину под видом множества других заболеваний.
Гепатит Д встречается исключительно в ко-инфекции с вирусом гепатита В. Имеет тяжёлое течение.
- Характеристика возбудителя
Вирусы гепатитов выделяются с различными биологическими жидкостями - кровью, спермой, слюной, мочой, желчью, молоком матери, но наибольшую опасность заражения представляют кровь и сперма, в меньшей степени - слюна.
Вирус гепатита отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам (в том числе кипячению), многократному замораживанию и оттаиванию, длительному воздействию кислой среды. Во внешней среде при комнатной температуре вирус гепатита В может сохраняться до нескольких недель: даже в засохшем и незаметном пятне крови, на лезвии бритвы, конце иглы. В сыворотке крови при температуре +30°С инфекционность вируса сохраняется в течение 6 месяцев, при температуре –20°С около 15 лет; в сухой плазме — 25 лет. Инактивируется при автоклавировании в течение 30 минут, стерилизации сухим жаром при температуре 180°С в течение 60 минут, прогревании при 60°С в течение 10 часов.
Вирус гепатита С в окружающей среде нестоек. Инактивируется при температуре +60°С в течение 30 мин, при 100°С — за 2 мин.
Вирус гепатита Д. термоустойчив. Важнейшей особенностью возбудителя является его облигатная зависимость от наличия вспомогательного вируса, в роли которого выступает вирус гепатита B. Только при его наличии в организме человека возможна репликация возбудителя дельта-инфекции.
- Источник инфекции:
1) вирусоносители-их число на земном шаре превышает 300 млн человек;
2) больные с острой и хронической формой заболевания.
- Механизмы и пути передачи парентеральных гепатитов.
См. ВИЧ, а также контактно-бытовой путь -через предметы личной гигиены, контаминированные кровью и другими опасными жидкостями. При бытовом пути заражения инфицирование происходит при пользовании общими бритвами, лезвиями, маникюрными и банными принадлежностями, зубными щётками, полотенцами и т. д. В этом отношении опасны любые микротравмы кожи или слизистых оболочек предметами (или соприкосновение с ними травмированной кожи (потёртости, порезы, трещинки, воспаления кожи, проколы, ожоги и т. п.) или слизистых оболочек), на которых имеется даже микроколичество выделений инфицированных людей (мочи, крови, пота, спермы, слюны и др.) и даже в высушенном виде, незаметном невооружённым глазом. Собраны данные о наличии бытового пути передачи вируса: считается, что если в семье есть носитель вируса, то все члены семьи будут заражены в течение 5-10 лет.
Возможно также инфицирование при поцелуях, в особенности если имеются повреждения слизистой оболочки губ и рта здорового партнёра (эрозии, язвочки, микротрещины и т. п.).
При половых контактах вероятность заболеть гепатитом С гораздо меньше, чем гепатитом В, и сводится к минимальным показателям.
- Клиника
Инкубационный период- при ГВ -3-6 месяцев; ГС-2-26 недель; ГД-не установлен.
Преджелтушный период- вялость, слабость, недомогание, чувство горечи во рту, тяжесть в правом подреберье, тошнота.
Потемнение мочи «цвета пива» и посветление кала (до белого) предшествует желтушному периоду, при котором у пациентов обнаруживается пожелтение кожи и склер глаз. Исходом чаще является выздоровление. Нередко переходят в хронические формы (ГВ-20%; ГС и ГД-до 50 %) с дальнейшим развитием цирроза печени, рака печени.
- Профилактика
1) См. «Профилактические мероприятия во 2 группе риска» по ВИЧ- инфицированию.
2) Вакцинопрофилактика гепатита В - обязательной вакцинации подлежат новорожденные и подростки. Проводится в 3 этапа. Возможна для людей любого возраста, особенно у лиц из группы риска.