ГОУ СПО «Кемеровский областной медицинский колледж»
Прокопьевсий филиал
Сестринская карта
Стационарного
Пациента
выполнил обучающийся______________________
_____________________________________________
специальность________________________________
курс_________________________________________
группа_______________________________________
преподаватель________________________________
Прокопьевск 20____
I этап
Сестринское обследование
Дата и время поступления_________________________________
Дата и время выписки_____________________________________
Отделение ______________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти _____
_______________________________________________________
Группа крови______________Резус фактор___________________
Побочные действия лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия) ________________________________________
__________________________________________________________
1.Ф.И.О. __________________________________________________
2. Год рождения ___________________________________________
3. Пол_____________________________________________________
4. Возраст (полных лет, для детей до года – месяцев, до месяца - дней)_____________________________________________________
5. Постоянное место жительства (вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)__________________________________________
_________________________________________________________
6. Ф.И.О. родителей _______________________________________
_________________________________________________________
7. Год рождения___________________________________________
8. Место работы, должность, телефон ________________________
_________________________________________________________
9. Кем направлен пациент __________________________________
10. Направлен в стационар по эпид. показаниям (да, нет) через ____
после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
11. Врачебный диагноз ______________________________________
12. Причины обращения _____________________________________
13. Источник информации ___________________________________
14. Жалобы в настоящее время _______________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
История болезни:
1. Когда началось _________________________________________
_________________________________________________________
2. Как началось ___________________________________________
_________________________________________________________
3. Как протекала __________________________________________
_________________________________________________________
4. Проводимые исследования ________________________________
__________________________________________________________
5. Лечение и его эффективность ______________________________
__________________________________________________________
6. При хроническом обострении – частота обострений ___________
__________________________________________________________
7. Последнее обострение – предполагаемая причина, чем проявилось, динамика к сегодняшнему дню ____________________
__________________________________________________________
История жизни:
1.Условия, в которых рос и развивался пациент _________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
2. Перенесенные заболевания (в хроническом порядке), в том числе травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания_________________________________________________________________________________________________________
3. Гинекологический анамнез ________________________________
4. Аллергический анамнез ___________________________________
- непереносимость пищи ____________________________________
- непереносимость лекарств __________________________________
- непереносимость бытовой химии ____________________________
(что не переносит, как проявляется).
5. Особенности питания (что переносит плохо, какими продуктами злоупотребляет)____________________________________________
__________________________________________________________
6. Духовное обследование – образ жизни, уровень культуры, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности, потребности в общении, родной язык _________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
7. Социальное обследование – роль в семье ____________________
__________________________________________________________
Наследственный анамнез – наличие у кровных родственников диабета, высокого давления, заболеваний сердца, инсульта, ожирения, туберкулеза, анемий, заболеваний желудка, почек, печени ___________________________________________________
__________________________________________________________
Объективное обследование:
1.Сознание – ясное, спутанное, ступор, сопор, кома____________
2. Положение в постели – активное, пассивное, вынужденное ___
________________________________________________________
3.Поведение – адекватное, неадекватное, другое _______________
4. Выражение лица – обычное, страдальческое, безучастное (какое?)___________________________________________________
5. Рост, вес, температура тела ________________________________
__________________________________________________________
6. Состояние кожи, слизистых – описать цвет, высыпания, влажность, тургор, дефекты (пролежни, опрелости), отеки ________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
7. Лимфоузлы: видны – да, нет
- пальпируются – да, нет
- локализация ______________________________________________
- консистенция_____________________________________________
- болезненность ____________________________________________
- подвижность _____________________________________________
- кожа над ними ____________________________________________
8. Состояние костно-мышечной системы:
- деформация скелета _______________________________________
- деформация суставов ______________________________________
- атрофия мышц ____________________________________________
- мышечная сила ___________________________________________
9. Состояние дыхательной системы:
-изменение голоса__________________________________________
- кашель, мокрота (кол-во, цвет, запах) ________________________
- форма грудной клетки _____________________________________
- симметричность грудной клетки ____________________________
- тип дыхания _____________________________________________
- ритмичность дыхания _____________________________________
- глубина, частота дыхания __________________________________
10. Сердечно-сосудистая система:
- пульс (симметричность, напряжение, ритм, наполнение, частота)
__________________________________________________________
-ЧСС _____________________________________________________
- дефицит пульса – да, нет
- АД на обеих руках ________________________________________
- аускультация сердца _______________________________________
__________________________________________________________
11. ЖКТ:
- аппетит (расспрос)_________________________________________
- глотание _________________________________________________
- характер рвоты ___________________________________________
- стул _____________________________________________________
Осмотр полости рта:
- слизистая (цвет, высыпания) ________________________________
__________________________________________________________
Язык:
- чистота __________________________________________________
- влажность _______________________________________________
- отечность ________________________________________________
Осмотр живота:
- форма ___________________________________________________
- объем ___________________________________________________
- симметричность __________________________________________
- участие в акте дыхания ____________________________________
- изменения на передней брюшной стенке _____________________
__________________________________________________________
12. МВС:
Мочеиспускание:
- свободное или затрудненное _______________________________
- болезненное или безболезненное ____________________________
- учащенное или неучащенное _______________________________
Моча:
- цвет _____________________________________________________
- количество_______________________________________________
- прозрачность _____________________________________________
- симптом Постернацкого ___________________________________
13. Эндокринная система:
- тип оволосенения (мужской или женский) ____________________
- распределение подкожно-жировой клетчатки __________________
- видимое увеличение щитовидной железы _____________________
- признаки акромегалии _____________________________________
14. Нервная система:
- сон: длительность ________потребность в снотворных да-нет
- тремор __________________________________________________
- походка _________________________________________________
- порезы __________________________________________________
- параличи ________________________________________________
- чувствительность кожи ____________________________________
15. Вторичные половые признаки сформированы по женскому типу
- по мужскому типу.
Нарушение потребностей:
1.Физиологические потребности:
- дышать _________________________________________________
- есть ____________________________________________________
- пить ____________________________________________________
- выделять ________________________________________________
- двигаться ________________________________________________
- спать ____________________________________________________
- отдыхать ________________________________________________
2. Потребности:
- в безопасности ___________________________________________
- избегать опасности ________________________________________
- эмоциональная защищенность ______________________________
3. Социальные потребности:
- в общении________________________________________________
- в любви _________________________________________________
- в одобрении ______________________________________________
- в семье __________________________________________________
- в друзьях ________________________________________________
- в привязанностях _________________________________________
4. Потребности в самоуважении ______________________________
__________________________________________________________
5. Потребности в самореализации _____________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Сестринский анализ
Лабораторных и инструментальных методов исследования
(сравнить с нормативными показателями)
II этап сестринского процесса
Сестринский диагноз
I.Настоящие проблемы пациента (соматические, психологические, проблемы самообслуживания)
II. Потенциальные проблемы
III этап
Планирование целей сестринского вмешательства
| Проблемы пациента | Цели | |
| Краткосрочные | Долгосрочные | |
| Настоящие: | ||
| Потенциальные: |
IV этап
План сестринских вмешательств
| Зависимые | Взаимозависимые | Независимые |
Реализация плана ухода
| Дата День наблюдения | I | II | III | I V | V | V I |
| I.Наблюдение за пациентом. 1. Боль 2. Вес 3. Суточный диурез 4. Прием пищи: - самостоятельно - требует помощи 5. Двигательная активность: - самостоятельная - костыль, трость, каталка 6. Личная гигиена: - самостоятельно - требует помощи 7. Физиологическое отправление: - стул - мочеиспускание 8. Купание: - душ, ванна - частично в постели 9. Полная независимость 10.Осмотр на педикулез 11. Посетители 12. Пульс 13. АД 14.ЧДД 15. t 0 Прочие: 16. 17. 18. 19. 20. II. Выполнение сестринских вмешательств: 1.встреча с родственниками 2. беседа с больными |
V этап