Опросный лист
1. Дата:.......................................................................................................................................
2. Место опроса (район, поселение):...................................................................................
3. Река (или другой ближайший водный объект): ……………………………………………
4. ФИО опрашиваемого(-ой) полностью:........................................................................
5. Возраст, пол:...................................................................................................................
6. Категория (подчеркните): местный житель/рыбак/садовод/местная власть/ НКО/бизнес/другое:..............................................................................................................................
7. Как давно вы проживаете на этой территории?.........................................................
8. Как вы оцениваете качество воды в водоемах вашей местности? (подчеркните нужное)
Хорошее / удовлетворительное / плохое
Можно ли купаться/поливать огород? ______________________________________________
Наблюдается: сильное цветение воды / сильный запах / нефтяные разводы на поверхности / пена / мор рыбы/ другое:......................................................................................................................................
Приведите пример (и укажите название водоема и ближайший к нему населенный пункт):...............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
9. Как вы оцениваете качество воды в питьевых источниках (колодцах и колонках) в вашей местности? (подчеркните нужное)
Хорошее / удовлетворительное / плохое
Комментарий:........................................................................................................................................
10. Наблюдаете ли вы понижение уровня воды в водоемах вашей местности?
Да/Нет Если да, то уточните, на каком водном объекте:...............................................................;
год:........... сезон…………………….; предположительная причина:……………………………………
11. Замечаете ли вы повышение уровня воды в водоемах вашей местности (паводки на реке, разливы озер и т.д.)? (подчеркните нужное)
Да/Нет
Весной / летом / осенью
Причина: таяние льда / увеличение количества осадков /другое:.................................................
12. В каком году (если помните) был самый высокий паводок/затопление, до какого уровня доходила вода? Год:..........Сезон:......................Подъем уровня реки (см):....................................
Степень затопления населенных пунктов, жилых объектов (подчеркните нужное):
Затопило дорожки /огород / люк (переполнена канализация) / вода поднялась до крыльца дома. Другое:...................................................................................................................................................
13. Есть ли на затапливаемой во время паводков территории какие-либо объекты, которые могут загрязнять воду? Да/Нет Если да, то подчеркните:
Животноводческие объекты (птичники, свинарники, коровники)
Куча навоза
Склады удобрений, пестицидов
Возделываемые поля, огороды
Свалки отходов
Другое:...............................................................................................................................................
14. Есть ли препятствия выше (ниже) по течению (в том числе плотины)?
Если есть - название плотины, ближайшего нас.пункта:...............................................................
15. Замечаете ли Вы последние годы какие-либо с вашей точки зрения нестандартные проявления климата на данной территории? Да/Нет Если да, то подчеркните:
Смещение сезонов
Ураганы, штормы
Наводнения
Длительные засушливые периоды
Длительные периоды дождей
Необычно сильные ливни / снегопады
Другое:.......................................................................................................................................
16. Как думаете, в чем причина подобных явлений? (нужное подчеркнуть)
Естественные природные циклы
Климат на планете меняется, в том числе под влиянием человека, и это выражается в виде таких негативных последствий
Не знаю
Другое:................................................................................................................................................ 17. Какие экологические проблемы в вашей местности вас волнуют в первую очередь?
................................................................................................................................................................
18. Что вы могли бы сделать сами на своей земле, чтобы снизить риск загрязнения вод при затоплениях?.......................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
19. Знаете ли вы, куда обратиться в случае загрязнения воды? Да/Нет
Если да, то поясните, куда:................................................................................................................
Есть ли у вас опыт подобных обращений? Да/Нет
Если да, то опишите свой опыт.....................................................................................................
.........................................................................................................................................................
20. Контактная информация опрашиваемого для обратной связи:
Телефон: Электронная почта:.....................................................................................................................................
просил(-а): ФИО:
Телефон: Электронная почта:
Заполненные листы присылать на адрес: katia.uspenskaya@gmail.com