В стационар КПБ поступает повторно, Впервые лечился в 26 отделении с 25.12.09г. по 19.02.10г. с диагнозом: шизотипическое расстройство личности. Психопатологически наследственность не отягощена. Родился в Чукотском АО, в селе Лаврентия. Первый и единственный ребенок в семье. Есть двое сводных старших братьев, от первого брака отца. Данных о беременности у матери, раннем развитии пациент не дает. Мать пациента работала фармацевтом в аптеке, в настоящее время работает в отделе кадров в больнице, проживает в Чукотском АО. Мать пациент характеризует, как мягкую, скрытную, «она всегда все держала при себе, не могла рассказать, что ее беспокоит». Отец работал кочегаром на ТЭЦ, умер в 2004 году. Со слов пациента, был жизнерадостным, веселым, злоупотреблял алкоголем. После рождения Ивана закодировался, стал мрачным, хмурым, замкнутым, «я его пьяным никогда не видел… он был всегда сам по себе». С родителями всегда были хорошие отношения, никогда не ссорились. Был достаточно покладистым ребенком, всегда выполнял то, что от него требовали, не пререкаясь, «родители меня оберегали, как зеницу ока». Иногда излишняя забота раздражала его, но никогда не высказывал недовольства по этому поводу, «мне всегда хотелось иметь брата-близнеца…». В целом рос и развивался нормально. С 4 лет посещал ДДУ, там держался несколько обособлено, но были друзья, с некоторыми из которых до сих пор поддерживает связь. В школу пошел с 6 лет. До 5 класса учился нормально, в основном на «4», не любил математику, больше нравилось чтение, русский язык, риторика. Когда учился в 4 классе, были ночные кошмары, «снились крабы и много льда, а крабы ползали по мне». Иногда было страшно засыпать, так как боялся повторения сновидений. После пятого класса по-прежнему испытывал затруднения по точным предметам, «часто были двойки, постоянно приходилось их исправлять». Дублировал 9 класс. Себя характеризует на тот период времени, как застенчивого человека, часто было очень сложно общаться с девушками, заводить новые знакомства, редко проявлял инициативу. Вместе с тем считал себя веселым и жизнерадостным человеком. С раннего возраста был неудовлетворен своей внешностью, но до того времени, пока не пошел в 9 класс повторно, особо не уделял внимания своему внешнему виду, гардеробу. Несколько изменились отношения с окружающими, когда повторно пошел учиться в 9 класс. С учителями в школе отношения всегда были достаточно трудными, «они меня считали дурачком», но никогда не хулиганил. Гораздо больше понравился коллектив, «я им был интересен». Стал уделять внимание тому, как выглядит, были подруги, «я был подушкой, в которую можно поплакаться». Близких отношений с девушками не возникало. Была одна очень близкая подруга, с которой сам мог откровенно делиться своими переживаниями, «она для меня всегда будет близким человеком». В настоящее время поддерживает с ней связь через Интернет. В то же время устроился на работу, управлял светомузыкой на дискотеках, которые проходили в клубе, получал за это деньги, но работал, «скорее больше потому, что это было интересно». Покрасил волосы в красный цвет. Весной 2006 года увлекся тяжелой музыкой, стал учиться игре на гитаре. Нравилась группа «Limp Bizkit», гитарист которой часто надевает различные маски. Пациент стал тоже делать маски, или рисовать их на своем лице, «я чувствовал, что становлюсь не таким, было очень весело… то, что я чувствовал, зависело от того, что рисую… у меня всегда появлялась ехидная улыбка…». Окружающие воспринимали это как шутку, но часто с некоторым неприятием. Однажды приснился страшный сон, «я проснулся во сне и вижу, что под одеялом рога, поднял одеяло и увидел, что под ним лежит череп с рогами в виде маски, тогда я его перевернул вверх ногами и надел как маску и проснулся…». В Омске у пациента проживает тетя и ее дети. Часто со своей матерью пациент проводил каникулы в Омске. Однажды в 5 классе даже учился в течение восьми месяцев. После окончания 9 классов поехал с матерью в Омск. Решил поступать в Омский промышленно-экономический колледж по специальности «электрик». Родные хотели отговорить его, поскольку в школе всегда были проблемы с точными дисциплинами, но пациент настоял на своем, «мне хотелось пойти против себя… хотелось чего-то нового». В городе жить нравилось, жил вместе с тетей и ее детьми на квартире. В группе общался нормально, в первое время проблем с учебой и посещением не возникало. Об учебном заведении пациент говорит с пренебрежением, «это шарага – у кого-то есть мозг, у кого-то нет», «почти все разговоры про компьютерные игры, про то, что побухали, каких телок сняли…». Появился близкий друг, Михаил, вместе с которым стали играть музыку, собирались на репетиционных базах. Играли тяжелую агрессивную музыку: «трэш- и дэт-металл». Вместе с остальными членами группы часто проводили время у кого-нибудь на квартире, употребляли алкоголь, некоторые кроме пациента иногда курили марихуану. Михаила отчислили из колледжа за непосещение, но связь с ним поддерживает до сих пор, хотя больше не репетируют вместе. Помимо учебы и занятий музыкой пациент также любил читать фантастические романы, как научную, так и приключенческую фантастику. Много времени проводил дома, не очень любил выходить. С девушками не встречался, «хотя возможности были». Объясняет это тем, что не хотел подобно остальным опошлять взаимоотношения. Считает, что состояние изменилось с февраля 2007 года, когда в течение нескольких дней, почувствовал, что изменилось восприятие окружающего: в голове появилась тяжесть, «все стало каким-то далеким, как сквозь туман… меня ничего не волновало… как будто все мои чувства под анестезией… это как у стоматолога: ничего не чувствуешь щекой, но знаешь, что она здесь»… Поначалу воспринял это с некоторым безразличием, стал апатичным, мало было эмоций, но постепенно это стало очень тяготить. Стал много прогуливать занятия, еще больше времени проводить дома, «спасала только гитара». Было очень неприятно находиться среди людей, особенно в общественном транспорте. Стало сложно смотреть людям в глаза при беседе, «я не могу смотреть в глаза, поэтому люди думают, что я что-то скрываю… когда все-таки смотрю в глаза, такое ощущение, что голову тянет вниз. Описывает на тот период времени необычное переживание, которое вспомнил только весной 2009 года, «в феврале 2007 я проснулся с чувством, что меня что-то куда-то ведет, направляет… я не мог этому противиться… пошел в колледж, но не досидел пары. Пошел с Нефтезаводской до Стрельникова и тогда увидел эту картину, как во сне: бескрайний до самого горизонта зеленый газон, посреди него стоит фонарный столб, а под ним лавочка… на лавочке сидит женщина, ее лица я не видел, она сидела отвернувшись и мужчина. Он очень крепкий физически, на нем черные брюки, черные ботинки, ремень, длинные волосы, как у меня, на вид примерно лет 30… На нем львиная маска – его глаза меняют цвет, то они черные, то янтарные… изо рта и глаз вытекает что-то похожее на желе… я его стал ненавидеть как только увидел… но тогда он ничего не сказал мне, только посмотрел на меня с неприязнью…». Когда видение прекратилось, пациент взглянул на часы: прошло примерно пять минут, «хотя казалось, что я там провел несколько часов». Пациент считает, что именно с этого момента изменилось его состояние. Подобных этому видений не повторялось вплоть до 2009 года, а «об этом случае я забыл». Состояние постепенно ухудшалось, никаких послаблений не наблюдалось. Был очень депрессивно настроен, стал задумываться об уходе из жизни, считал себя ущербным. Для того, чтобы как-то взбодрить себя пытался занять себя физическими упражнениями, но это не давало результата, алкоголь употреблял все реже, поскольку также не чувствовал от этого облегчения. Семья не заметила на тот момент особенных перемен в его поведении (со слов пациента), а сам он тогда особенно с ними переживаниями не делился. Друг обратил внимание, что Иван стал другим, «он пытался меня подбодрить», но безуспешно. В феврале 2008 года переехали в новую квартиру, в которой и проживает по сей день. В своей комнате однажды увидел, как в его сторону поворачивается плафон люстры, «как будто смотрит на меня, словно следят». Стало страшно, «думал, что это из-за сквозняка они двигаются, вставал на стремянку и смотрел, но ничего такого не увидел». Выраженное изменение состояния пациент отмечает весной 2009 года, когда внезапно, «что-то заставило меня выйти в Интернет и я рассматривал ее фотографии… тогда же услышал ее голос… она существует на самом деле, она актриса… ее имени я называть не буду, она играет в театре и кино, но до этого я никогда на нее особого внимания не обращал». Фотографии с ее изображением двигались, «на тех фотографиях, где были закрыты глаза, они открывались, она улыбалась мне». Тогда же увидел ее рядом, «в комнате, которая была такая же как моя… как будто перешел в другой мир… там у нее была другая прическа и одежда, она сразу мне сказала, что любит меня, что теперь будет со мной – и у меня появилось такое же чувство… я ее полюбил, как что-то светлое сразу, как ее увидел». Тогда почувствовал себя безмерно счастливым и был в некотором недоумении, «я задавал вопрос – почему она меня, такого, полюбила?». В ночь того же дня почувствовал тревогу, «чувствовал, что сейчас что-то произойдет», «тогда внезапно вошел в комнату он – у него были янтарные глаза и маска, он упал на диван и спросил, как я поживаю… я чувствовал огромную ненависть, тогда я вспомнил, что это он на меня тогда смотрел». Он говорил, что, «нужно убивать людей, крошить их направо и налево», что он все обо всех знает и тому подобное. Он и она никогда не появлялись вместе, только один раз, «он хотел ее забрать, но я понял, что у него ничего не получиться… его рука просто проходила сквозь нее». Когда появлялась она, пациент чувствовал себя счастливым, «как будто я жил с ней… она желала спокойной ночи, мы засыпали… я просто обнимал ее… с утра – доброе утро… она выходила и говорила, что почистит зубы и приготовит завтрак» - после этого видение прерывалось. Когда пациент видел ее, то всегда понимал, что она находится «в другом мире», себя же осознавал застрявшим между миром реальности и этим другим. Видения приходили и в течение дня, иногда они были настолько захватывающими, что пациент отрешался от происходящего, мог остановиться посреди улицы. Когда появлялся он, то своими речами доводил пациента до агрессии, «иногда я понимал, что сейчас не смогу себя контролировать, было от этого страшно… но тогда появлялась она и брала меня за руку, а он исчезал…». Иногда они появлялись по очереди, «как будто шахматная партия». Их появление обычно сопровождалось ощущением, будто по рукам течет электрический ток. Иногда видения воспринимал ассоциировано, иногда видел себя со стороны. Иногда появлялось ощущение, что читает чужие мысли, «я, бывает, хочу что-то сказать, но не могу ничего произнести, и человек сам произносит то, о чем я подумал… в этот момент в голову радуга из тонов синего цвета и из моей руки тонкие нити, которые разветвляются как корни дерева, это происходит внезапно. Видения своими глазами, иногда со стороны. Своими переживаниями пациент делился с родными и близкими, двоюродный брат советовал обратиться к психологу. Чаще стали посещать суицидальные мысли, «у меня было чувство мертвеца – казалось, что я умер», «она тогда спасла мне жизнь. Все уехали на пикник, а я остался один… решил посмотреть фильм с ней – она там играла психолога». Тогда воспринял это как знак. Часто она давала разные советы, успокаивала его в разных ситуациях, иногда «общалась со мной через знаки». Однажды сказала, «ты, возможно, болен и лучше нам пойти…». Решил тогда, чтобы помочь ей обратиться за консультацией к психиатру. Был консультирован профессором Ю.В. Дроздовским, им же был направлен на госпитализацию в 26 отделение. Согласие на госпитализацию и лечение дал. Госпитализация обоснована. Дополнительно к анамнезу: туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез благоприятный. ЧМТ, операции отрицает. Из травм – 2 раза перелом предплечья и костей кисти. В 2004 году были жалобы на головные боли, болела то правая, то левая половины. Не помнит, получал ли по этому поводу лечение. Первое время в отделении состояние сохранялось: выглядел несколько отрешенно, избегал глазного контакта, постоянно был нахмурен. В целом был опрятен. Внешне создавал впечатление, что не очень заинтересован в беседе, однако на все вопросы отвечал развернуто, с адекватными эмоциональными реакциями. Обманы восприятия подробно описывал: видения, голоса, кинестетические ощущения, говорил о том, что они не менее яркие, чем реальность. Мышление было в несколько замедленном темпе, целенаправленное. Настроение было снижено, предъявлял жалобы, что ничего не приносит удовольствия, практически ничего не чувствует. Отмечал слабость волевых побуждений. Держался с пациентами и персоналом отгорожено. На фоне лечения инвегой и ципралексом состояние постепенно улучшилось: повысилось настроение, стал более общительным, реже стали беспокоить прежние переживания. Субъективно стал чувствовать себя лучше. Отмечает более редкое появление видений. Перестал отмечать эпизоды отчуждения мыслей. 06.10.09 г. консультирован совместно с зав. каф. Ю.В. Дроздовским, выставлен диагноз: «Шизотипическое расстройство личности, статус сложный, определяется синдромом патологического фантазирования с длительно текущей анестетической депрессией». Неоднократно находился в домашних отпусках. Назначения всегда выполнялись. Ухудшения самочувствия не отмечалось. Был настроен на продолжение лечения. К своему состоянию был критичен. Суицидальные тенденции отсутствуют. Выписался в 33 отделение для долечивания. Первое время в отделении жалоб активно не предъявлял, на прием являлся вовремя, отмечал улучшение самочувствия. Отмечал, что дома все дается несколько сложнее. Сложно было находить общий язык с родными. 12.12.2009 рассказал, что поссорился с родственниками, высказывал идеи самообвинения, плакал. Во время беседы успокоился. Суицидальные мысли отрицал. Переведен на флюанксол в дозе 5мг/сут. На фоне лечения настроение улучшилось, однако отмечалась выраженная слабость. 24.12.2009 снова стал отмечать сниженное настроение, слабость волевого побуждения, «практически ничего не могу делать». Суицидальные мысли отсутствуют. Согласен на госпитализацию в 26 отделение с целью коррекции лечения. При поступлении был в сознание. В календарном времени, месте пребывания, собственной личности был ориентирован верно. Речь была в замедленном темпе, голос негромкий, модулированный. Внешне выглядел опрятным. Обманы восприятия отрицал, поведением не обнаруживал. Мышление было несколько замедленно, отмечал сложность сосредоточения, на вопросы отвечал в плане заданного, чаще односложно. К ситуации в целом был критичен. Отмечалась незрелость суждений. Бредовых идей активно не высказывал. Настроение было снижено. Эмоциональные реакции скудные, в сторону снижения. Отмечалась слабость волевых побуждений, повышенная утомляемость. Память и интеллект без грубых нарушений. Критика к болезни формально присутствовала. Суицидальные мысли отрицал. Был настроен на лечение. В первое время много времени проводил в пределах постели, помногу спал днем, практически ни с кем не общался, на фоне отмены флюанксола и перевода на рилептид отмечалось возвращение прежних неприятных переживаний, стал отмечать явления дереализации и «видения», настроение ухудшилось, был тревожен. На фоне увеличения дозы рилептида до 6 мг в течение недели состояние значительно улучшилось, исчезли обманы восприятия, выровнялось настроение, однако отмечались достаточно выраженные побочные эффекты приема рилептида: было затруднено мочеиспускание, отмечался тремор, неусидчивость, головокружение, в связи, с чем рилептид был отменен. Пациенту был назначен абилифай, в течение двух недель состояние значительно улучшилось: пациент стал более активным, строит планы на будущее, исчезли нарушения сна. 26.01.2010 пациент рассматривался на клинической конференции, на которой ему был выставлен диагноз: «Малопрогредиентная непрерывно текущая шизофрения на фоне резидуально-органического поражения ЦНС, возникшего в перинатальном периоде. Синдром патологического фантазирования с явлениями аутопсихической деперсонализации и дереализации на фоне анестетической депрессии и аутизации психики». После выписки принимал абилифай. Ухудшений в психическом состоянии не отмечал. Проживал один в г.Омске. В 2010г. поступил в торгово-экономический колледж, по профессии повар, но проучился только один месяц, бросил в связи с состоянием. Отмечал пустоту в голове, казалось, что нет мыслей, с нагрузками не справлялся. Продолжал сидеть дома, нигде не работал, не учился. Со слов пациента за 2 месяца до данной госпитализации стал отмечать повышение артериального давления. Посчитал, что это в связи с приемом лекарственных препаратов и самостоятельно прекратил прием абилифая. Врачом на участке был назначен сердолект, но принимал его в течении 2-х недель, также отказался в связи с отсутствием эффекта. В то время отмечал ощущение отсутствия мыслей в голове, сниженное настроение. С начала сентября стал испытывать «плохие ощущения в теле и в затылке», повышение АД до 150мм.рт.ст., неприятные ощущения в области сердца. Обращался за помощью к врачу терапевту, лечения терапевтического не получал. Врачом психиатром ОИЛС был назначен трифтазин, феварин 22.10.11г. Отмечал на фоне лечения онемение рук, напряжение мышц лица, напряжение в области нижней челюсти. Обратился за помощью к врачу диспансера, направлен на госпитализацию в 26 отделение.
Соматическое состояние: общеесостояние удовлетворительное. Достаточного питания. Кожа бледноватая, на спине и плечах старые рубцы, губы бледно-розовые сухие, язык сухой обложен у корня белым налетом. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, учащенные. Живот мягкий, безболезненный, отеков нет.
Неврологическое состояние: общемозговыхименингеальных симптомов не выявлено. Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Сухожильные рефлексы одинаковые с обеих сторон, патологических не выявлено. Статика и координация не нарушены.
Психическое состояние: в сознании. Ориентирован во всех сферах верно. Внешне спокоен. Фон настроения снижен, охотно делится переживаниями. Жалуется на отсутствие мыслей в голове, пустоту. Вычурна описывает свои ощущения, сравнивает их с ползанием в голове дождевых червей. Жалуется что «души нет, но она все же болит», «душа упорхнула, а тело осталось». Заявляет, что в последнее время сильно изменился «раньше любил солнце, теперь терпеть не могу». Отмечает, что это тягостное чувство, что не пожелал бы это никому. Показывает на область груди «вот здесь ощущаю, как душа притупилась». Высказывает отрывочные бредовые идеи отношения в адрес окружающих, говорит что люди его не понимают, что у него никого нет, мать не считает его серьезным заболевание, тяготится этим. Обманы восприятия отрицает, поведением не обнаруживает. Суицидальные мысли на момент осмотра отрицает. Критика к состоянию снижена. На лечение настроен.
Диагноз: Шизотипическое расстройство личности на фоне резидуально-органического поражения ЦНС. Синдром патологического фантазирования на фоне длительно текущей анестетической депрессии. F 21.8
Трудоспособность: временно утрачена, в б/л не нуждается, не работает.
План лечебно-реабилитационных мероприятий полипрофессиональной бригады:
Режим А (сниженное настроение). ОВ-диета
- контроль АД, t 2 раза в день (утро, вечер) № 10
- контроль стула, приема пищи, мочеиспускание №10 дней
-NaCe 0,9%-400,0+аск.кислота-4,0+вит «В1»-2,0+амитриптилин-1,0 в/в кап. днем с 25.10. утро №7
-амитриптилин-1,0 в/м н/н №7
-консультация терапевта (боль эпигастрии, тошнота, АД)
-ЭКГ
-кровь на геп. В и С
-консультация невролога
-феназепам 0,001 н/н №7
По мере улучшения состояния:
- психообразовательная работа с пациентом и его родственниками (индивидуальная, групповая)
- коммуникативный тренинг
- группы «здоровый образ жизни», «правильный прием лекарственных средств»
- творческая группа
Зав. отд. О. А. Паненко
Врач Э.Р.Ханафеева