Министерство здравоохранения Оренбургской области
ГАПОУ «Оренбургский областной медицинский колледж»
Сестринская история болезни
МДК.02.01.01 Сестринская помощь при нарушении здоровья пациента терапевтического профиля
Ф.И.О. ______________________________________________________________________________________
Сестринский диагноз
____________________________________________________________________________________________
Выполнил _________________________
Студент группы________ бригады_____
Специальность______________________
Оценка_____________________________
ФИО, подпись проверяющего
__________________________________
Оренбург 2017
Наименование лечебного учреждения
__________________________________________________________________
Сестринская карта стационарного больного №_______(учебная)
Дата и время поступления ___________________________________________
Дата и время выписки_______________________________________________
Отделение ________________палата___________________________________
Переведен в отделение ______________________________________________
Проведено койко- дней ______________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови___________ Резус-принадлежность________________________
Побочное действие лекарств _________________________________________
__________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
I. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________2.Пол______________
3. Возраст ________(полных лет, для детей: до 1года- месяцев, до I месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)_______________
__________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для проезжих – область, район,
__________________________________________________________________
нас. пункт, адрес родственников и № телефона)
5. Место работы, профессия или должность ____________________________
(для учащихся –место
__________________________________________________________________
учебы; для детей название детского учреждения, школы; для
__________________________________________________________________
Инвалидов род и группа инвалидности, и. о. в., да, нет
(подчеркнуть)
6.Кем направлен больной____________________________________________
7.Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,
через __________часов после начала заболевания, получения трамвы госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Врачебный диагноз________________________________________________
9. Сестринский диагноз________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________
I. этап: Обследование (сбор данных)
I. Причина обращения:
Мнение больного о своём состоянии_________________________________
Ожидаемый результат_____________________________________________
2. Источник информации (подчеркнуть):
Пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники
__________________________________________________________________
Возможность пациента общаться: да, нет
Речь(подчеркнуть):нормальная, отсутствует, нарушена
Зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует,
Слух(подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует,
3. Жалобы пациента:
В настоящий момент_______________________________________________
4. История болезни:
Когда началась____________________________________________________
Как началась______________________________________________________
Как протекала_____________________________________________________
Проводимые исследования__________________________________________
Лечения его эффективность_________________________________________
5. История жизни:
Условия в которых рос и развивался (бытовые условия)______________
Условия труда, профвредности, окружающая среда___________________
Перенёс заболевания, операции_____________________________________
Сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы)
Гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, кол-во беременностей, аборты, выкидыши; менопауза- возраст)
Аллергический анамнез:
Непереносимость пищи_____________________________________________
Непереносимость лекарств__________________________________________
Непереносимость бытовой химии____________________________________
Особенности питания (что предпочитает)____________________________
Курит ли больной (со скольки лет, сколько в день____________________
Отношение к алкоголю (подчеркнуть):
Не употребляет, умеренно, избыточно________________________________
Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых моральные ценности)_________________________________________________________
- социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение
-наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулёз
II. Объективное исследование (нужно подчеркнуть)
I. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
3. Рост___________________________________
4. Вес____________________________________
5. Температура___________________________
6. Состояние кожи и слизистых:
- тургор, влажность_______________________
- цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
- дефекты (пролежни) да, нет_______________
- отёки да, нет,____________________________
7. Лимфоузлы (увеличены)да, нет__________
8. контно- мышечная система:
- деформация скелета да, нет_______________
- деформация суставов да, нет______________
Атрофия мышщ да, нет____________________
9. Дыхательная система:
Изменение голоса да,нет___________________
Число дыхательных движений______________
Дыхание(глубокое) (поверхностное)
Дыхание ритмичное да, нет_________________
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
Экскурсия грудной клетки:
Симметричность да, нет_____________________
Кашель да, нет______________________________
Мокрота да, нет_____________________________
Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая
Запах (специфический) да, нет________________
Перкуссия лёгких: ясный лёгочный звук, коробочный, притупление, тупос
Аускультация лёгких:
Дыхание (везикулярное, жесткое)
Хрип (наличие, отсутствие)
10. Сердечно - сосудистая система:
пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)
- число сердечных сокращений __________________________
- дефицит пульса_________________________________________
- АД на двух руках: левая ________правая____________________
- отёки да, нет_________
II. Желудачно - кишечный тракт
- аппетит: не изменен, снижен, повышен, отсутствует, повышен;
- глотание: нормальное, затруднено;
- съёмные зубные протезы да, нет_____________________________
- язык: обложен да, нет___________________________________
- рвота: да, нет___________________________________________
- характер рвотных масс____________________________________
- стул: оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь)
- живот:
обычной формы да, нет
увеличен в объёме: метерризм, асцит
ассиметричен да, нет,_____________
болезненность при пальпации да, нет____________
напряжён да, нет______________________________
- аускультация живота_________________________
12. Мочевыделительная система:
мочеиспускание: свободное, затрудненное, болезненное, учащенное
- цвет мочи: обычный, изменен(гематурия, «пива», «мясных помоев»
- прозрачность: да, нет_____________
13. Эндокринная система:
- характер оволосения: мужской, женский;
- распределение подк. жир. клетчатки:мужской, женский;
- видимое увеличение щитовидной железы да, нет____________
- признаки акромегалии да, нет____________________________
- гинекомастия да, нет____________________________________
14. Нервная система:
Сон: нормальный, бессонница, беспокойный;
длительность:
Требуется снотворное да, нет______________
Тремор да, нет___________________________
Нарушение походки да, нет________________
Парезы, параличи да, нет__________________
Сухожильные рефлексы: нормальные: патологические.
15. Половая (репродуктивная) система:
Молочные железы, размеры_________________
пальпация молочных желёз, ассиметрия _______________да, нет
половые органы: деформация _______________да, нет
наружный осмотр ________________
III.. Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных
(сравнить с нормативными показателями)
| Исследования | Данные исследования | Интерпретация данных |
| Лабораторные: Инструментальные: |
IV Основные потребности человека
(нарушенные подчеркнуть)
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать, (играть, учиться).
Проблемы пациента:
1. Настоящие: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- ---------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Приоритетные: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- ---------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Потенциальные: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------