Разгибательный тип возникает при падении и ударе верхней третью предплечья о твёрдый предмет или же при ударе по этой области. Происходит перелом локтевой кости, а продолжение насилия ведёт к разрыву кольцевидной связки и вывиху головки лучевой кости (рис. 7-18). Сгибательный тип повреждения возникает при нагрузке, приложенной преимущественно к дистальному отделу предплечья и направленной с тыльной в ладонную сторону и по продольной оси предплечья. Происходят перелом локтевой кости в средней трети со смещением отломков под углом, открытым в ладонную сторону, и вывих головки лучевой кости в тыльную сторону (см. рис. 7-18).
Рис. 7-18. Переломовывих Монтеджа:
1 — разгибательный тип;
2 — сгибательный
тип,
3 — схемы его лечения
Клиническая картина и диагностика
Разгибательный тип. Боль в месте перелома и резкое нарушение функцийлоктевого сустава. Предплечье несколько укорочено, отёчно в верхней трети и вобласти локтевого сустава. Движения в локтевом суставе резко ограниченные, припопытке движений — боль и ощущение препятствия по передненаружной поверхностисустава. Пальпаторно в этой зоне выявляют выпячивание. При ощупываниигребня локтевой кости в месте травмы определяют болезненность, деформацию,возможны патологическая подвижность и крепитация. На рентгенограмме выявляютвывих головки лучевой кости кпереди, перелом локтевой кости на границеверхней и средней третей с углообразным смещением. Угол открыт в тыльнуюсторону
Сгибательный тип. Нарушение взаимоотношений костей и определяет клиническуюкартину повреждения: боль в области перелома и локтевого сустава,который деформируется за счёт отёка и выстоящей кзади головки лучевойкости, умеренное ограничение функций из-за боли, укорочение предплечья.
Рентгенологическая картина подтверждает диагноз.
Лечение
Консервативное лечение
Консервативное лечение состоит из репозиции отломков и устранения вывиха.Манипуляцию выполняют под местной анестезией или общим обезболиваниемвручную или же с помощью аппаратов для репозиции костей предплечья.
• При разгибательном типе производят тракцию за кисть согнутого под прямым углом и супинированного предплечья и сопоставляют отломки локтевой кости. Если репозиция удалась, то лучевая кость во многих случаях вправляется самостоятельно. Если этого не случилось, вывих устраняют путём давления на головку лучевой кости и смещения её кзади.
• При сгибательном типе также производят тракцию за кисть супинированного, но разогнутого предплечья. Надавливая пальцами с тыльной на ладонную поверхность предплечья, хирург сопоставляет отломки. Дальнейшие манипуляции такие же, как и при разгибательном типе повреждения. По завершении пособия накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети плеча до головок пястных костей при сгибании в локтевом суставе под углом в 90°, супинации предплечья и функционально выгодном положении кисти на 6-8 нед. Затем приступают к восстановительному лечению, сохраняя съёмную лонгету ещё в течение 4-6 нед.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение применяют в случае неудачи закрытых манипуляций. Наиболее частой причиной неудачных попыток репозиции и устранения вывиха бывает интерпозиция — внедрение мягких тканей между отломками или между сочленяющимися поверхностями. Операция заключается в устранении интерпоната, вправлении головки лучевой кости и внутрикостном металлоостеосинтезе ретроградным способом локтевой кости. Для профилактики повторных вывихов сшивают или выполняют пластику полоской аутофасции кольцевидной связки (см. рис. 7-18). Иногда, чтобы предупредить релюксацию, проводят через плечелучевой сустав спицу Киршнера, извлекают её через 2-3 нед. Другой способ удержания головки — пришпилить её короткой спицей к венечному отростку. После операции конечность фиксируют гипсовой повязкой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений на 6 нед, затем превращают её в съёмную и сохраняют ещё в течение 4-6 нед. В застарелых случаях переломовывиха Монтеджа проводят остеосинтез локтевой и резекцию головки лучевой кости.