Этиология и патогенез. Микроорганизм может проникать непосредственно в ЦНС через раневое или операционное отверстие, фистулу либо возможен источник инфекции в крови, ушах, синусах или в других областях головы и шеи, легких и т.д. Наиболее часто обнаруживаются пневмококки и палочки Пфейффера, реже – стафилококки и стрептококки. Инфекция проникает в субарахноидальное пространство контактным, периневральным, гематогенным или лимфогенным путями. Клиника Заболевание начинается с появления ранних симптомов: недомогания, общей слабости, озноба, лихо-радки неправильного типа. Температура до 40–40,5 °С. Головная боль – постоянная, иногда постепенно усиливается и сопровождается тошнотой и рвотой.. Выражены боль и ригидность мышц шеи. Появляются симптомы Кернига и Брудзинского, фотофобия и общая гиперестезия. Иногда отмечаются страбизм, птоз, неравномерность диаметра зрачков, изменения психики.больной возбудим и беспокоен. Возможны тремор, бессонница, отказ от еды и питья. Иногда психические расстройства более грубые: спутанное сознание, галлюцинации и резкая гиперактивность. У наиболее тяжелобольных развиваются сопор и кома. Осложнения и последствия могут быть обусловлены как септицемией, так и вовлечением в Возможны фокальные проявления в виде моно– и гемиплегии, афазии, корковой слепоты, которые могут развиться в любой стадии заболевания, даже после видимого выздоровления.Судороги могут возникать как во время менингита, так и после него. Возможны параплегия, корешковые симптомы, а также другие локальные проявления. Лечение пенициллин вводится в 6–8 приемов в/м.детям-300-400 000 ед\кг,взрослым 100-200 000. Длительность курса лечения определяется течением болезни
В\в натриевой (!) соли бензилпенициллина по 4 000 000–12 000 000 ЕД в сутки. При менингитах, вызванных Е..сcoli назначают морфоциклин, левомицетина гемисукцинат (хлорамфеникол), канамицин. При инфицировании синегнойной палочкой полимиксин-М. Цефалоспорины (цепорин или цефалоридин могут применяться при аллергии к пенициллинам. Вводят внутримышечно или внутривенно детям по 60 мг/кг в сутки, взрослым – по 1 г каждые 6 ч. Прогноз. Смертность за последние два десятилетия снизилась, однако многие больные умирают или остаются нетрудоспособными, поскольку диагноз или лечение запаздывает. Необходимы своевременная диагностика и интенсивная терапия
35. Классификация эпилептических приступов: 1) генерализованные - а) судорожные: тонические(длительные мышечные сокращения. возникают медленно и длятся продолжительное время. возбуждение подкорковых структур мозга), клонические(быстрые мышечные сокращения, следующие друг за другом через короткий промежуток времени), тонико-клонические., б)бессудорожные: абсансы(кратковременным отключением сознания, на вопросы не реагирует,без потери сознания), миоклонии(— быстрые, асинхронные, молниеносные сокращения отдельных мышечных групп), атоничсекие(краткровр потеря мышечного тонуса). 2)парциальные(фокальные-раздражение какой-либо зоны коры больного мозга)- а) сложные парциальные с полным выключением сознания, б) простые парц без выкл созн: Моторные (соматомоторные, адверсивные(выражаются в повороте головы в противоположную сторону, отклонении глаз в ту же сторону и вверх, присоединении тонической судороги в соответствующей руке и ноге (рука и нога поднимаются кверху) и последующих крупных клонических судорогах всего тела), тонические, постуральные, речевые), сенсорные (соматосенсорные, зрительные, обонятельные, вкусовые, слуховые, вестибулярные), вегетативно-висцеральные (кардиальные, респираторные, энуретические), с психическими симптомами (дисфатические, дисмнестические, когнитивные, аффективные, иллюзорные).
ДИАГНОСТИКА: Нейровизуализационные: КТ, МРТ гол мозга, Элетроэнцефалографические: рутинная ЭЭГ, ЭЭГ-видеомониторинг(острые волны, пики (спайки), комплексы «пик—медленная волна», «острая волна—медленная волна), Общеклинические: ЭКг, гематологический(клинич), биохимический анализ крови.
ЛЕЧЕНИЕ:принципы: 1) начинают с малых доз, одним препаратом, 2) вид препарата соответствует виду эпилепсии, 3) постоянный непрерывный прием!, 4) через 3 года после последнего приступа постепенно отменяют прием препарата,
ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ АНТИЭПИЛЕПТИЧЕКСИЕ препараты: старые:Барбитураты, бензодиазепины, карбамазепины, новые: вальпроаты, ламотриджин, топирамат, леветирацетам, новейшие: окскарбазепин, лакосамид,прегабадин. +вылечить основное заболевание.
(При генерализованных тонико-клонических припадках эффективны вальпроаты и карбамазепин. При абсансах - этосуксимид и вальпроат)
36. Эпилепсия. Этиология. Клиника. Принципы лечения.
Эпилепсия как заболевание– хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными непровоцирующими приступами нарушений двигательных, чувствительных,вегетативных, мысленных или психических функций вследствие чрезмерных нейронных разрядов в коре головного мозга.
Эпилептическая реакция - судорожная реакция, возникшая под влиянием внешнего эпилептогенного раздражителя.
Эпилептический синдром, в отличие от эпилептических реакций, характеризуется повторяющимися припадками на фоне имеющегося патологического процесса, прямо или косвенно поражающего головной мозг. (отличие от вторичной эпилепсии: когда поражение мозга вылечили, а эпит приступы остались это вторичная эп-я.)
Эпилептический статус – состояние, при котором больной не приходит в сознание между припадками или припадок продолжается более 30 мин. Наиболее частым и тяжелым является тонико-клонический эпилептический статус.
Современная классификация эпилепсий:
I. Принцип локализации:
1) локализационно-обусловленные (фокальные, локальные, парциальные) формы эпилепсии;
2) генерализованные формы;
II. Принцип этиологии:
1) симптоматические - вследствие структурного поражения головного мозга.
2) криптогенные - с неустановленной этиологией (считаются предположительно симптоматическими),
3) идиопатические – генетически-детерминированные.
III. Возраст дебюта приступов:
1) формы новорожденных,2) младенческие,3) детские,4) юношеские,5) взрослых.
IV. Основной вид приступов, определяющий клиническую картину синдрома:
· абсансы,
· миоклонические абсансы,
· инфантильные спазмы и др.
V. Особенности течения и прогноза:
· доброкачественные,
· тяжелые (злокачественные).
ЭТИОЛОГИЯ: черепно-мозговая травма, осудистые и дегенеративные заболевания головного мозга(иш инсульт)., Фенилкетонурия, неопластический процесс в головном мозге, сосудистые мальформации, васкулиты, внутримозговые гематомы, ишемии полушарий голов ного мозга,, нейроинфекции, нейроинтоксикации., абсцесс мозга, вос палительные гранулемы (туберкулы, гум мы), менингиты и энцефалиты, интоксикации (алко голь, углекислый газ, бензол, бензин, сви нец, камфора, кардиазол, ртуть, сантонин) и аутаинтоксикации (гипо- и гиперглике мия, поражение почек, печени, надпочеч ников, уремия, эклампсия- ЭТО ПРИЧИНЫЭП
СИНДРОМА.(это симнтоматическая эпилепсия), а еще есть идиопатическая (первичная, эссенциальная) эпилепсия как самостоятельное заболева ниеэпилептическая болезнь с изменениями личности - м б Генетическая предрасположенность.
в патогенезе:внезапная выраженная деполяризация нейронов в мозге,затем- избыточное выделение возбуждающих нейротрансмиттеров – аспартата и глутамата – и недостаток тормозных нейромедиаторов, прежде всего ГАМК.
КЛИНИКА: Период приступа 1-2мин и период межприступный. болезнь начинается с детства, сначала приступы через месяцы, потом через дни. ПРИПАДОК: больной теряет сознание и падает, как подкошенный. Падение сопровождается громким криком, обусловленным спазмом голосовой щели и судорожным сокращением мышц грудной клетки. Сразу появляются судороги, вначале тонические: туловище и конечности вытягиваются в состоянии напряжения, голова запрокидывается и иногда поворачивается в сторону, дыхание задерживается, вены на шее набухают, лицо становится мертвенно-бледным, с постепенно нарастающим цианозом, челюсти судорожно сжаты Тоническая фаза припадка продолжается 15—20 с. Затем появляются клонические судороги в виде толчкообразных сокращений мышц конечностей, шеи, туловища. Во время клонической фазы припадка длительностью до 2—3 мин дыхание нередко бывает хриплым, шумным из-за скопления слюны и западения языка, цианоз медленно исчезает, изо рта выделяется пена, часто окрашенная кровью вследствие прикусывания языка или щеки. Частота клонических судорог постепенно уменьшается, и по окончании их наступает общее мышечное расслабление. В этот период больной не реагирует даже на самые сильные раздражители, зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует, сухожильные и защитные рефлексы не вызываются, нередко отмечается непроизвольное мочеиспускание. Сознание остается сопорозным и лишь через несколько минут постепенно проясняется. Нередко, выходя из сопорозного состояния, больной погружается в глубокий сон. По окончании припадка больше жалуются на разбитость, вялость, сонливость, но о самом припадке ничего не помнят.
ЛЕЧЕНИЕ:принципы: 1) начинают с малых доз, одним препаратом, 2) вид препарата соответствует виду эпилепсии, 3) постоянный непрерывный прием!, 4) через 3 года после последнего приступа постепенно отменяют прием препарата,
ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ АНТИЭПИЛЕПТИЧЕКСИЕ препараты: старые:Барбитураты, бензодиазепины, карбамазепины, новые: вальпроаты, ламотриджин, топирамат, леветирацетам, новейшие: окскарбазепин, лакосамид,прегабадин. +вылечить основное заболевание.
(При генерализованных тонико-клонических припадках эффективны вальпроаты и карбамазепин. При абсансах - этосуксимид и вальпроат)
37. Эпилептический статус. Клиника. Неотложная терапия.
Эпилептический статус – состояние, при котором больной не приходит в сознание между припадками или припадок продолжается более 30 мин. Наиболее частым и тяжелым является тонико-клонический эпилептический статус.
КЛИНИКА: тонич судороги, клонич судороги, выключ сознания.
Классификация эпилептических приступов: 1) генерализованные - а) судорожные: тонические(длительные мышечные сокращения. возникают медленно и длятся продолжительное время. возбуждение подкорковых структур мозга), клонические(быстрые мышечные сокращения, следующие друг за другом через короткий промежуток времени), тонико-клонические., б)бессудорожные: абсансы(кратковременным отключением
сознания, на вопросы не реагирует,без потери сознания), миоклонии(— быстрые, асинхронные, молниеносные сокращения отдельных мышечных групп), атоничсекие(краткровр потеря мышечного тонуса). 2)парциальные(фокальные-раздражение какой-либо зоны коры больного мозга)- а) сложные парциальные с полным выключением сознания, б) простые парц без выкл созн: Моторные (соматомоторные, адверсивные(выражаются в повороте головы в противоположную сторону, отклонении глаз в ту же сторону и вверх, присоединении тонической судороги в соответствующей руке и ноге (рука и нога поднимаются кверху) и последующих крупных клонических судорогах всего тела), тонические, постуральные, речевые), сенсорные (соматосенсорные, зрительные, обонятельные, вкусовые, слуховые, вестибулярные), вегетативно-висцеральные (кардиальные, респираторные, энуретические), с психическими симптомами (дисфатические, дисмнестические, когнитивные, аффективные, иллюзорные).
ПРИПАДОК: больной теряет сознание и падает, как подкошенный. Падение сопровождается громким криком, обусловленным спазмом голосовой щели и судорожным сокращением мышц грудной клетки. Сразу появляются судороги, вначале тонические: туловище и конечности вытягиваются в состоянии напряжения, голова запрокидывается и иногда поворачивается в сторону, дыхание задерживается, вены на шее набухают, лицо становится мертвенно-бледным, с постепенно нарастающим цианозом, челюсти судорожно сжаты Тоническая фаза припадка продолжается 15—20 с. Затем появляются клонические судороги в виде толчкообразных сокращений мышц конечностей, шеи, туловища. Во время клонической фазы припадка длительностью до 2—3 мин дыхание нередко бывает хриплым, шумным из-за скопления слюны и западения языка, цианоз медленно исчезает, изо рта выделяется пена, часто окрашенная кровью вследствие прикусывания языка или щеки. Частота клонических судорог постепенно уменьшается, и по окончании их наступает общее мышечное расслабление. В этот период больной не реагирует даже на самые сильные раздражители, зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует, сухожильные и защитные рефлексы не вызываются, нередко отмечается непроизвольное мочеиспускание. Сознание остается сопорозным и лишь через несколько минут постепенно проясняется. Нередко, выходя из сопорозного состояния, больной погружается в глубокий сон. По окончании припадка больше жалуются на разбитость, вялость, сонливость, но о самом припадке ничего не помнят.
НЕОТЛ ТЕРАПИЯ:больного повернуть на бок, чтобы не произошла аспирация легких слизью и рвотными массами, предотвратить западение языка. Из полости рта удалить слизь и вынуть протезы зубов.
первая помощь: купирование судорог(см ниже),обеспечение проходимости дыхательных путей, предупреждение развития асфиксии вследствие аспирации слизи и рвотных масс или западения языка;поддержание сердечной деятельности(коргликон 1 мл 0,06% раствора или дигоксин 0,5—1 мл 0,025% раствора);борьба с отеком мозга(фуросемид).
ЛЕЧЕНИЕ: сибазон (диазепам, седуксен): 2 мл раствора, содержащего 10 мг препарата (вводят внутривенно медленно на 20 мл 40 % раствора глюкозы), если не помог-фенитоин, гексенал или тиопентал-натрий 1 г препарата растворяют изотоническим раствором хлорида натрия и в виде 1—5 % раствора вводят очень медленно внутривенно.опасность угнетения дыхания и гемодинамики, поэтому вводить препараты следует с минутными паузами после вливания каждых 5-10 мл раствора.! В случаях продолжения припадков-ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1). противопоказан при глубоком коматозном состоянии, выраженных расстройствах дыхания, коллапсе.