Огнестрельная рана – рана, возникшая в результате действия снарядов (пуль, шрапнели, картечи, осколков, дроби), выпущенных из огнестрельного оружия.
Морфология и особенности огнестрельной раны
В результате действия перечисленных факторов образуется рана, имеющая входное, выходное (при сквозном характереранения) отверстия и раневой канал.
Раневой канал часто имеет сложную, неправильную форму и контуры, что объясняется двумя механизмами: изменением траектории движения РС в тканях вследствие соприкосновения его с плотными образованиями, например, костями, сухожилиями (первичные девиации); различной сократимостью разнородных и даже однородных тканей (вторичные девиации).
В соответствии с морфологическими и функциональными измене-
ниями, а главное, в интересах лечебной тактики в пределах раневого
канала выделяются 3 зоны, впервые описанные М. Борстом в 1925 г.: зона раневого дефекта, зона первичного некроза и зона вторичного некроза.
Зона раневого дефекта - образуется в результате действия головной ударной волны и РС. Представляет собой извилистую щель, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными тканями, костными осколками. Является ориентиром при ПХО, а содержимое подлежит тщательному удалению.
Зона первичного некроза
В ее образовании принимают участие все факторы образования огнестрельной раны.
Ее составляют явно нежизнеспособные ткани, подлежащие обязательному удалению при ПХО.
Зона вторичного некроза
Образуется в результате действия бокового удара и образования временной полости. Имеет мозаичный характер по выраженности морфологических изменений, их размерам, протяженности и глубине.
Тактика при хирургическом лечении огнестрельной раны конечности.
· в 30–40% случаев огнестрельные раны не подлежат хирургической обработке, поскольку они наносятся РС с низкой кинетической энергией (мелкие осколки, пули, утратившие кинетическую энергию в процессе полета), не имеют зоны вторичного некроза, а зона первичного некроза при поражении ими незначительна. В клиническом отношении – это множественные мелкие поверхностные слепые осколочные раны; сквозные пулевые и осколочные раны с точечными входным и выходным отверстиями без признаков напряженной гематомы и отека; слепые осколочные некровоточащие ранения мягких тканей спины, ягодичной области; поверхностные касательные раны. Эти раны, как правило, самостоятельно освобождаются от некротизированных тканей путем первичного очищения
· если раны локализуются только в мягких тканях, лечение сводится к туалету раны: обработке кожи вокруг раны антисептиками, промыванию раневого канала раствором антисептиков, местному введению антибиотиков, дренированию раневого канала полихлорвиниловой трубкой, наложению асептической повязки, транспортной иммобилизации (при повреждениях сустатов, ранении нервных стволов). В последующем осуществляются перевязки; дренажи удаляются на 3–4-е сут.
· если РС с низкой кинетической энергией повредил внутренние органы, кровеносные сосуды либо кость – предпринимается оперативное вмешательство по поводу конкретного повреждения
· первичной хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых без операции возможно только путем вторичного очищения раны, то есть через нагноение. Невыполнение хирургической обработки раны либо ее чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к скоплению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физиологических барьеров и развитию раневой инфекции
Показания и технические приемы внешней фиксации при открытых неогнестрельных и огнестрельных переломах
Возможности внешней фиксации огнестрельных переломов конечностей:
· Окончательное лечение переломов
· «Локальный контроль повреждения» при переломах с «мягкотканой катастрофой»
· Устранение любых видов деформаций, замещение дефектов в режиме дистракционного остеосинтеза
Виды внешних фиксаторов
А) Моносегментарные (бедро, голень)
· Циркулярные (аппарат Илизарова)
· Стержневые (АО, апп. Илизарова)
· Гибридные (АО, аппарат Илизарова)
Б) Полисегментарные (мостовидные)
· Циркулярные трансарикулярные (апп. Илизарова)
· Трансартикулярные стержневые (АО)
· Гибридные (АО, аппарат Илизарова)
Показания к внеочаговому остеосинтезу: огнестрельные переломы, оскольчатые клиновидные и сложные переломы, переломы с минимальной величиной отломков, инфицированные переломы.