Дата осмотра: ___/________________/201______год. Время __ час.___ мин.
ЖАЛОБЫ(на момент осмотра или на момент поступления в стационар): __________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ANAMNESIS MORBI (ЗАБОЛЕВАНИЯ): ____________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANAMNESIS VITAE (ЖИЗНИ): Условия жизни (материально – бытовые), труда (характер трудовой деятельности, профессиональные вредности):______________
Аллергоанамнез (не отягощен; отягощен): ____________________________________
Наследственность: (не отягощена; отягощена): ________________________________
Наличие инвалидности, группа, по какому заболеванию:________________
Прием медикаментов по основному заболеванию, сопутствующим заболеваниям: ( не принимает; принимает; сколько и какие, кратность приема):
__________________________________________________________________________
Перенесенные инфекции, прививки: отрицает; да (какое заболевание и когда перенесено): _______________________________________________________________
Туберкулез; Кожно-Венерические заболевания; Вирусные гепатиты; и др.
Контакт с инфекционными больными: отрицает; да (какие):____________________
Гинекологический анамнез (для женщин): ___________________________________
Состоит на диспансерном учете: нет да, с каким заболеванием: _________________
Госпитализации и перенесённые операции: не было да (указать последние: год, причина): _________________________________________________________________
Проводилась ли гемотрансфузия: да нет; Если да, была ли трансфузионная реакция: нет; да (какая): _____________________________________________________________
Вредные привычки ________________________________________________________
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS (ОБЪЕКТИВНО):
Состояние: удовлетворительное; средней степени; тяжелое; крайне – тяжелое, терминальное, за счет: ______________________________________________________
Сознание: ясное; ступор, сопор, кома, пр.: _____________________________________
Положение: активное, пассивное, вынужденное (какое)__________________________
Конституция: астеник, гиперстеник, нормостеник_____________________________
Речь: внятная, спутанная, отсутствует и др.: ____________________________________
Слух: не беспокоит; снижен, значительно снижен_______________________________
Зрение: не беспокоит; нарушено______________________________________________
Эмоциональный статус: нормальный; лабильный; возбуждён; подавлен и др. ______
Сон: нормальный; нарушен (уточнить): ________________________________________
Аппетит: нормальный; повышен; снижен, (с каких пор) в течение (указать период)___
Рост________ см. Вес ___________ кг. Индекс массы тела ________________ кг/м2.
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ. Температура ______ С0. Видимые слизистые: цвет (бледные, желтушные, с цианотичным оттенком, наличие сыпи); влажные; сухие __________________________________________________________________________
Зев: в норме; гиперемирован; гиперемия дужек миндалин ________________________
Кожа: цвет (телесный, серый, серо – бледный, бледный, бледно – розовый, эктеричный, цианоз, акроцианоз) __________________________________________
Тургор кожи: в норме; снижен, повышен. Влажность: в норме, гипергидроз, сухая.
Подкожно – жировая клетчатка развита: избыточная, нормально развита, пониженная. Тип питания: гипотрофик, нормотрофик, паратрофик. Грудные (молочные) железы: развиты правильно; наличие уплотнений в квадранте: _____________________________________ безболезненны; болезненны. Лимфатические узлы: не увеличены до размера: ______________ увеличены группы:_________________ болезненны, безболезненны.
МЫШЕЧНАЯ И КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА. Костно-суставная система: без деформаций иное: ______________________________________________
Осанка: правильная; сутулая, перегибистая, сколиоз, кифоз и др. __________________
Мышечная система: без патологий; гипотония; гипертония (групп мышц)
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Область шеи не изменена, изменена. Щитовидная железа: ___________________________________________________________________
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Форма грудной клетки: коническая, цилиндрическая, бочкообразная и др. _____________________. Симметрична, не симметрична (отставание половины в акте дыхания) __________________________________________________________________________
При пальпации: безболезненна, болезненность (на участках): ________________________________________________________________________
Дыхание: грудное; брюшное; смешанное. Частота дыхания: _______ в мин.
Участие вспомогательной мускулатуры: да; нет.
Голосовое дрожание: по передней, боковой, задней поверхности грудной клетки, проводится одинаково; ослаблено, усилено (локализация) _________________________ Бронхофония: усиление, ослаблением (по каким полям) __________________________________________________________________________
Сравнительная перкуссия лёгких: по всем полям ясный легочной звук, притупление, тимпанит в области ____________________________________________ Топографическая перкуссия верхушки лёгких спереди: справа ______ см. слева______
см. Нижняя граница легких на уровне рёбер.
| Топографическая линия | справа | слева |
| окологрудинная | V | - |
| средне - ключичная | VI | - |
| передне – подмышечная | VII | VII |
| средне – подмышечная | VIII | VIII |
| задне – подмышечная | IX | IX |
| лопаточная | X | X |
| околопозвоночная | XI | XI |
Аускультативно дыхание: везикулярное; жесткое; ослабление; хрипы (сухие, влажные; мелко пузырчатые; средне – пузырчатые; крупно – пузырчатые); (указать отделы легких):____________________________________________________________
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. АД правая рука _________ мм. рт. ст. и левая рука _________ мм.рт.ст. Пульс: _____ в мин. Характеристика: синхронный,ритмичный; аритмичный, дефицит пульса; наполнение (удовлетворительное, слабое); напряжение (напряжен; не напряжен). Частота сердечных сокращений: ___ в мин. Тоны сердца: ясные; приглушенные; глухие. Ритм: ритмичные (брадикардия; тахикадия); неритмичные (тахиаритмия; брадиаритмия). Шумы сердца: нет; да (какие) локализация по точкам аускультации.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ. Язык: влажный; сухой; чистый: обложен (белым, желтым, серым налётом); язвенные элементы (локализация, характер) _________________________________________________________________
Живот (форма) ______________ не увеличен; увеличен; (за счёт асцита, кишечных газов, развитой ПЖК). При пальпации: в норме; вздут; напряжен др.: __________________________________________________________________________
Печень: не увеличена; увеличена ____ см. из - под края реберной дуги; уменьшена ____ см. от края реберной дуги. Размеры по Курлову: первый размер_______ см; второй _____ см; третий ______ см. При пальпации: безболезненна; болезненна; консистенция края печени (мягкий, уплотненный, плотный), поверхность: гладкая; бугристая; форма края: округлый; заострён. Селезёнка: длинник ______ см, на уровне ___ Ребра, поперечник ______ см., пальпируется (локализация, консистенция) _____________________, не пальпируется. Стул: не нарушен (регулярный, один раз в сутки); диарея; запоры; и др.: _____________ Цвет стула: мелена, коричневый, обесцвеченный; дегтеобразный; и др.: _________________________________________
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Мочеиспускание: свободное; безболезненное; болезненное; дизурия _________________________________________
Недержание мочи: нет; есть; позывы императивные; позывы стрессовые. Симптом поколачивания: отрицательный; положительный справа слева с обеих сторон. Пальпация почек, мочевого пузыря, мочеточниковых точек: не пальпируются; безболезненна болезненна (локализация): ______________________________________
Периферические отёки: нет; есть (локализация): _______________________________
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание (по основным синдромам):
Конкурирующее заболевание (если есть):
Осложнения основного заболевания:
Сопутствующие заболевания:
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
· ОАК (развернутый)
· БАК: АЛТ; АСТ; билирубин прямой, не прямой, креатинин, мочевина, общий белок, альбумины крови, щелочная фосфотаза, СРБ, ревматоидный фактор, липидный спектр (ОХ, ЛПНП; ЛПОНП; ЛПВП; коэффициент атерогенности).
· ОАМ, кал на я/г
· ЭКГ
· ЭХОКГ
· Тредмил тест
· Холтеровское мониторирование ЭКГ
· СМАД
· УЗИ ОБП, ОМТ, ТРУЗИ
· Рентгенография ОГК
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
Режим I -III Диета № 0-15
Фамилия врача: ____________________________________ Подпись: __________