1.Первичная артериальная гипертензия, 2 степень. Синдром вегетативной дисфункции пубертатного периода, смешанный тип
2. Диагноз «первичная артериальная гипертензя» выставлен на основании
жалоб на головные боли в течение 3 месяцев, данных анамнеза - выявлено стойкое
повышение АД на трѐх приѐмах с интервалом 10 дней, без поражения органов-мишеней у
ребѐнка до 16 лет. 2 степень артериальной гипертензии установлена на основании
значений АД, превышающих 95 процентиль более, чем на 10 мм рт.ст.
Синдром вегетативной дисфункции пубертатного периода, смешанный тип,
выставлен на основании возраста, быстрого роста, появления эмоциональной
лабильности, клинических проявлений ваготонии – потливость, красный стойкий
дермографизм, угревая сыпь, симпатикотонии – повышение АД, тахикардия, нарушение
сна.
3. Пациенту рекомендовано:
для исключения вторичной артериальной гипертензии - УЗИ почек и
надпочечников, биохимический анализ крови - мочевина, креатинин, липидный профиль;
измерение АД на ногах. Осмотр глазного дна. Суточное мониторирование АД.
4. Нормализация режима дня и образа жизни: уменьшить время пребывания за
компьютером, прогулки на свежем воздухе, физкультура в спецгруппе, ЛФК, сон не менее
8 часов, отказ от курения (для устранения факторов риска).
Диета с ограничением соли, кофеинсодержащих продуктов (устранение
механизмов, поддерживающих артериальную гипертензию).
Немедикаментозная терапия: коррекция вегетативных нарушений (массаж
воротниковой зоны, водные процедуры).
Медикаментозная терапия назначается одновременно с немедикаментозной
терапией, так как у подростка АГ 2 степени.
Препаратом выбора являются бетта-адреноблокаторы.
5. У подростка развился гипертонический криз вследствие несоблюдения
рекомендаций. Тактика ведения:
Создание спокойной обстановки, уложить пациента на кушетку, проветрить
помещение. Каптоприл 0,025 под язык. Вызвать скорую медицинскую помощь.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 137 [K003051]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мама девочки 7 месяцев обратилась к врачу-педиатру участковому с жалобами на
вздрагивания ребѐнка и повышенное потоотделение.
Анамнез: девочка от третьей беременности, протекавшей на фоне гестоза 2
половины. Первые 2 ребѐнка здоровы. Роды в срок. Масса тела 3580 г, рост - 53 см,
окружность головы - 35 см, окружность груди - 33см, оценка по Апгар 8 баллов. Закричал
сразу. К груди ребѐнок приложен в первые 30 минут. Сосала активно. На естественном
вскармливании до 6 месяцев, затем молочная смесь. Профилактика рахита не
проводилась. В 3 месяца сделана прививка АКДС и против полиомиелита, реакции на
прививку не было. В 4 и 5 месяцев на профилактический приѐм мать с ребѐнком не
явилась. Прогулки у ребѐнка нерегулярные до 1-2 часов в день. Прикорм не введѐн. В
течение последнего месяца мать обратила внимание, что ребѐнок стал сильно потеть,
вздрагивает во сне.
Физическое развитие: рост 63 см, масса тела 7500 г, окружность головы 42 см,
окружность груди 43 см.
Нервно-психическое развитие: поворачивается со спины на живот, свободно берѐт
игрушку из разных положений, гулит.
Объективное обследование: обнаружено уплощение и облысение затылка,
податливость костей черепа по ходу стрело- и лямбовидного швов, размягчение краѐв
большого родничка. Нижняя апертура грудной клетки развернута, пальпируются
рѐберные четки. Большой родничок - 3×3 см. Мышечная гипотония. Ребѐнок плохо
опирается на ноги. Лѐгкие и сердце – без особенностей. Живот мягкий, распластанный.
Печень на 3 см выступает из-под рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется.
Общий анализ крови: концентрация гемоглобина - 110 г/л, количество
эритроцитов-3,9×1012/л, цветной показатель - 0,9; число лейкоцитов - 7,9×109/л, доля
эозинофилов в лейкоцитарной формуле - 4%, палочкоядерных лейкоцитов - 2%,
гранулоцитов - 33%, лимфоцитов - 60%, моноцитов - 4%, СОЭ - 12мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет жѐлтый, прозрачность полная удельный вес - 1016 г/л,
рН-кислый, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - 0-1 в поле зрения, лейкоциты -
0-1 в поле зрения.
Концентрация кальция в плазме крови - 2,1 ммоль/л (норма-2,3-2,8ммоль/л).
Концентрация фосфатов в плазме крови - 1,3 ммоль/л (норма-1,3-1,8 ммоль/л).
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный вами диагноз.
3. Назовите причины, которые привели к развитию выявленной патологии у ребѐнка.
4. Какой курс лечения Вы назначите? Назовите дозы лекарственного средства.
5. Назовите виды профилактики выявленной патологии.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003051
1. Рахит период разгара, средней тяжести, острое течение.
2. На основании жалоб: в течение последнего месяца мать обратила внимание,
что ребѐнок стал сильно потеть, вздрагивает во сне.
На основании осмотра ребѐнка: уплощение и облысение затылка, податливость
костей черепа по ходу стрело- и лямбовидного швов, размягчение краѐв большого
родничка. Нижняя апертура грудной клетки развѐрнута, пальпируются реберные «четки».
Большой родничок-3×3 см. Мышечная гипотония. Ребѐнок плохо опирается на ноги.
Лѐгкие и сердце – без особенностей. Живот мягкий, распластанный.
На основании лабораторных данных: концентрация кальция в плазме крови-2,1
ммоль/л (норма-2,3-2,8 ммоль/л).
Концентрация фосфатов в плазме крови-1,3 моль/л (норма-1,3-1,8 ммоль/л).
Период разгара- одновременное наличие выраженных признаков остеомаляции,
расстройства нервной системы, мышечной гипотонии, анемии.
3. Не проводилась профилактика рахита. Недостаточное время прогулок. Не
своевременное введение прикорма.
4. 1. Рациональное вскармливание по возрасту, постепенное введение
прикормов.
2. Прогулки от 2 до 6 часов в сутки в зависимости от времени года.
3. Водный раствор витамина D в дозе 3000 – 4000 МЕ/сутки (для средней
степени тяжести) в течение 30 – 45 дней с последующим переходом на
профилактическую дозу. Через 2 недели от начала медикаментозной терапии
лечебная гимнастика, массаж.
5. Различают антенатальную и постнатальную профилактику рахита. Которые
делятся на специфическую и не специфическую.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 138 [K003085]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мальчик 5 лет заболел после переохлаждения остро, отмечался подъѐм
температуры до 39,0°С, появился сухой болезненный кашель, головная боль.
Ребѐнок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем
протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорожденности - синдром
дыхательных расстройств. Находился на искусственном вскармливании с рождения. На
первом году жизни трижды перенѐс ОРВИ. В последующие годы ребѐнок часто болел
ОРВИ (4-5 раз в год), перенес лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает
поливалентной (пищевой, лекарственной) аллергией. Привит по возрасту, реакций на
прививки не было.
При осмотре на дому: состояние тяжѐлое, жалобы на головную боль, сухой кашель.
Кожные покровы бледные, с «мраморным» рисунком. Слизистые чистые, суховатые. Зев
гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД - 32 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, правая
половина отстаѐт в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область
притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жѐсткое, над областью
притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет, ЧД - 120 в
минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рѐберной дуги, селезѐнка не
пальпируется.
Клинический анализ крови: гемоглобин – 115 г/л, лейкоциты – 18,6×109/л,
палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы – 57%, эзинофилы –
1%, лимфоциты - 23%, моноциты - 9%, СОЭ - 28 мм/час.
Рентгенография грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области
VIII и IX сегментов правого лѐгкого.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
4. Какой препарат выбора, доза и длительность антибактериальной терапии Вы бы
рекомендовали пациенту?
5. Какова тактика диспансерного наблюдения пациента, перенесшего это
заболевание?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003085
1. Внебольничная пневмония, правосторонняя, нижнедолевая.
2. Диагноз выставлен на основании жалоб на кашель, повышение температуры,
симптомы интоксикации, данных объективного осмотра (притупление перкуторного звука
в нижней доле правого лѐгкого, при аускультации дыхание ослабленное), затемнения на
рентгенограмме, в крови лейкоцитоза, (нетрофилез, сдвиг формулы влево).
3. Пациенту рекомендовано: биохимический анализ крови (С-реактивный
белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АСТ, АЛТ), серологическое исследование крови
(микоплазма, хламидии).
4. Препарат выбора для лечения внебольничной пневмонии является
Амоксициллин (в стандартной дозе 50-60 мг/кг в сутки), 5-7 дней.
5. Диспансерное наблюдение детей после перенесѐнной пневмонии. Группа
здоровья II; плановые осмотры на участке: 1 раз в 3 месяца. Длительность наблюдения – 1
год. Узкие специалисты: ЛОР-врач – 2 раза в год, врач-пульмонолог - при повторной
пневмонии в период диспансерного наблюдения. Лабораторные обследования:
клинический анализ крови, мочи - 1-2 раза в месяц затем 1 раз в 6 месяцев
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 139 [K003086]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной К. 4 лет 8 месяцев осмотрен врачом-педиатром участковым по поводу
гипертермии и болей в животе.
Из анамнеза известно, что мальчик заболел накануне, когда на фоне полного
здоровья вдруг повысилась температура до 39,4°С. Мама отметила резкое ухудшение
общего состояния ребѐнка, появление болезненного кашля с небольшим количеством
вязкой, стекловидной мокроты, сильный озноб. Ребѐнок стал жаловаться на появление
боли в правом боку. Ночь провел беспокойно, температура держалась на высоких цифрах.
Утром мама вызвала неотложную помощь.
При осмотре врач обратил внимание на заторможенность мальчика, бледность
кожных покровов с выраженным румянцем щѐк (особенно справа), бледность ногтевых
лож, одышку в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной
клетки. Ребѐнок лежал на правом боку с согнутыми ногами. Наблюдалось отставание
правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего края
правого лѐгкого. Отмечалось укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого
лѐгкого по задней поверхности. Над всей поверхностью левого лѐгкого перкуторный звук
имел коробочный оттенок. Хрипы не выслушивались. ЧДД - 42 в минуту.
Клинический анализ крови: гемоглобин - 134 г/л, эритроциты - 4,8×1012/л,
лейкоциты - 16,2×109/л, юные нейтрофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%,
сегментоядерные нейтрофилы - 64%, лимфоциты - 24%, моноциты - 2%, СОЭ - 42 мм/час.
Рентгенография грудной клетки: выявляется инфильтративная тень, занимающая
нижнюю долю правого лѐгкого, повышение прозрачности лѐгочных полей слева.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз. О какой этиологии заболевания
следует думать в первую очередь в описанном клиническом случае?
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какой препарат выбора, доза и режим антибактериальной терапии Вы бы
рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор.
5. Определите комплекс мероприятий по неспецифической и специфической
профилактике данного заболевания у детей.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003086
1. Внебольничная пневмония, правосторонняя, нижнедолевая.
2. Диагноз выставлен на основании жалоб на кашель, одышку, боль в правом
боку, повышение температуры, симптомы интоксикации, данных объективного осмотра
(притупление перкуторного звука в нижней доле правого лѐгкого, при аускультации
дыхание ослабленное), затемнения на рентгенограмме, в крови лейкоцитоза, нетрофилеза,
сдвига формулы влево.
3. Пациенту рекомендовано: С-реактивный белок, УЗИ плевральных полостей.
4. Препарат выбора для лечения внебольничной пневмонии является
Амоксициллин (в стандартной дозе 50-60 мг/кг в сутки), 5-7 дней.
5. Неспецифическая профилактика: соблюдение принципов здорового образа
жизни, достаточное пребывание на свежем воздухе, ограничение контактов в период
повышенной заболеваемости.
Специфическая профилактика включает иммунизацию против пневмококковой и
гемофильной инфекции, гриппа и РС инфекции.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 140 [K003090]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мальчик 16 лет после сдачи экзамена в школе пожаловался на «пронзительную
головную боль» затылочной локализации, появилась тошнота, рвота, боли в животе.
Больной отмечает «мелькание мушек перед глазами», «звон в ушах», потливость,
покраснение лица, частое обильное мочеиспускание. Сознание сохранено. Ребѐнок
осмотрен врачом-педиатром участковым - АД 160/100 мм рт. ст. Из анамнеза известно,
что дома мама измеряла ребѐнку давления, которое составляло от 165/85 до 155/75 мм рт.
ст. У врача-педиатра участкового не обследовался и не наблюдался.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Назовите основные критерии диагностики предполагаемого заболевания
3. Назначьте дополнительные методы обследования после купирования острого
состояния.
4. Назовите принципы неотложной терапии.
5. Составьте план дальнейшего лечения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003090
1. Гипертонический криз. Артериальная гипертензия?
2. Диагностика АГ у детей и подростков состоит из следующих этапов:
вычисление средних значений САД и ДАД на основании трѐх измерений АД,
проведѐнных с интервалом 2-3 минуты с последующим сопоставлением средних значений
САД и ДАД пациента, полученных по результатам трѐхкратного измерения АД на одном
визите, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю
роста пациента (по специальным таблицам); сравнение средних значений САД и ДАД,
зарегистрированных у пациента на трѐх визитах с интервалом между ними 10-14 дней, с
90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста
пациента. В случае если три средних значения САД и ДАД, определѐнные на трѐх визитах
с интервалом 10-14 дней, соответствуют критериям нормального АД (<90-го процентиля),
высокого нормального АД (90-94-й процентиль) или АГ (>95-го процентиля),
устанавливается соответствующий диагноз.
3. Клинико-анамнестическое и генеалогическое обследование, измерение АД
на руках и ногах с оценкой по перцентильному распределению, ЭКГ, обследование
глазного дна, консультация врача-кардиолога.
4. Для экстренного снижения АД лучше применить Каптоприл, вызвать
бригаду скорой медицинской помощи.
5. Немедикаментозное лечение (режим дня, диета, отказ от вредных привычек,
контроль массы тела). Лечение начинают с минимальной дозы и только одним
лекарственным препаратом ингибиторы АПФ длительного действия. При
неэффективности монотерапии возможно применение сочетаний нескольких
лекарственных препаратов. При адекватно подобранной терапии после 3 месяцев
непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной
его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 141 [K003091]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная С. 11 лет осмотрена врачом-педиатром участковым на дому с жалобами на
приступы удушья, кашель, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди.
Анамнез заболевания: заболела остро, после поездки на дачу. Появился кашель,
сегодня лекарственные средства не принимали.
Анамнез жизни: ребѐнок от второй беременности, вторых срочных родов. Беременность
протекала нормально. Роды путем кесарева сечения. Асфиксия 1 степени. Росла и
развивалась соответственно возрасту. В течение 5 лет состоит на диспансерном учѐте по
поводу бронхиальной астмы. Получала базисную терапию – Серетид, закончила приѐм
препарата около 3 месяцев назад. В период приема ингаляционных кортикостероидов
(ИКС) отмечались незначительные одышки по вечерам 1-2 раза в неделю, которые
проходили самостоятельно или после однократной ингаляции Сальбутамола (со слов
мамы). Приступы стали отмечаться через 1,5 месяца после окончания приѐма базисного
препарата. Приступы удушья 4-5 раз в неделю, включая ночные. Для купирования
приступов применяла Дитек, Сальбутамол, Эуфиллин. К врачу не обращалась.
Объективный осмотр: общее состояние ребѐнка нарушено значительно,
одновременно отмечается беспокойство и чувство страха, речь затруднена. Положение
вынужденное. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, ушных
раковин, кончиков пальцев. ЧДД - 40 в минуту. Отмечается участие в акте дыхания
вспомогательной мускулатуры. Результаты физикального обследования: в лѐгких
выслушиваются сухие хрипы как на выдохе, так и на вдохе, время выдоха в два раза
превышает время вдоха. Тоны сердца приглушены, тахикардия, ЧСС - более 120, АД -
130/90 мм рт. ст.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Представьте тактику неотложной терапии.
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику
данного заболевания у детей?
4. Какие препараты можно порекомендовать для базисной терапии?
5. Какие мероприятия не рекомендуется использовать при приступе этого
заболевания у детей?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003091
1. Бронхиальная астма, атопическая, тяжѐлое течение. Приступный период.
2. Высокие дозы ингаляционных β2-агонистов и антихолинергических
препаратов через небулайзер каждые 20 минут в течение часа, ГКС в ингаляциях -
Будесонид.
3. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей проводится с
обструктивным бронхитом; бронхиолитом, пневмонией; муковисцидозом; инородным
телом трахеи и бронхов; опухолями бронхов.
4. Комбинированные лекарственные препараты: Будессонид + Формотерол
или Флутиказон + Сальметерол.
5. Не рекомендуется использовать при приступе БА у детей:
- антигистаминные препараты; седативные препараты;
- фитопрепараты, горчичники, банки; муколитики (трипсин, химотрипсин).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 142 [K003103]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
В детскую поликлинику в отделение оказания неотложной педиатрии поступил
вызов:
у мальчика 3,5 лет появилось затруднѐнное дыхание, сильный нарастающий
кашель.
При посещении ребѐнка на дому дежурным врачом-педиатром отделения было
выяснено, что данные признаки появились внезапно на фоне нормальной температуры
тела с появления сухого приступообразного кашля и затем затруднения дыхания.
Из анамнеза заболевания установлено следующее: на 2 и 3 году жизни ребѐнок до 3
раз в год переносил острый обструктивный бронхит, по поводу чего лечение проводилось
в стационаре. За последний год приступы удушья возникают ежемесячно, провоцируются
физической нагрузкой и затем самостоятельно купируются. Связь с приѐмом аллергенных
пищевых продуктов отчѐтливо не прослеживается. Данное состояние развернулось в
период цветения растений.
Наследственный анамнез: у матери мальчика хроническая экзема.
Объективно: состояние тяжѐлое. Температура тела 36,6 °С. Бледность, лѐгкий
цианоз носогубного треугольника. Слышны дистантные хрипы, дыхание через нос
затруднено, одышка с удлинѐнным выдохом до 40 в минуту с участием вспомогательной
мускулатуры. Кожа бледная, слизистые чистые. Перкуторно над лѐгкими – коробочный
звук. Аускультативно дыхание в лѐгких ослаблено диффузно, рассеянные сухие
свистящие хрипы, преимущественно на выдохе. Тоны сердца ритмичные, средней
громкости. ЧСС – 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень увеличена на 1
см.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Тактика и обоснование действий врача-педиатра отделения неотложной помощи в
данной клинической ситуации. Перечислите спектр и цель дополнительных методов
исследования у пациента.
4. Назовите виды медикаментозной терапии купирования синдрома бронхиальной
обструкции на госпитальном этапе для данного пациента и критерии эффективности
терапии.
5. Через неделю ребѐнок был выписан из стационара. Какова тактика врача-педиатра
участкового по дальнейшему наблюдению ребѐнка на педиатрическом участке?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003103
1. Бронхиальная астма, атопическая, персистирующая средней степени
тяжести, приступный период, ДН 2 степени.
2. Диагноз поставлен на основании жалоб пациента:
- быстро развившийся приступ затруднѐнного дыхания на фоне нормальной
температуры тела, связанный с цветением растений;
- анамнеза: частые обструктивные состояния на 2 и 3 году жизни,
ежемесячные приступы затруднѐнного дыхания, отягощѐнный
аллергологический наследственный анамнез;
- данных объективного исследования: синдром дыхательной недостаточности
2 степени - лѐгкий цианоз носогубного треугольника, экспираторная
одышка, увеличение ЧД до 50%, участие вспомогательной мускулатуры в
дыхании, дистантные хрипы, физикальные признаки повышенной
воздушности лѐгочной ткани: коробочный звук, ослабление дыхания
диффузное.
3. В данной ситуации необходимо оказание неотложной помощи:
- ß2-агонисты короткого действия - Сальбутамол с помощью дозирующего
аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера 1,0 – 2,5 мл на ингаляцию;
или комбинированные ß2-агонисты короткого действия – Беродуал (Фенотерол +
Ипратропия бромид) ингаляционно через небулайзер каждые 20 минут в течение одного
часа из расчѐта 1 капля на кг массы тела, но не более 10 капель;
- оценить состояние и решить вопрос о необходимости госпитализации.
Обоснование для госпитализации: возраст пациента, тяжесть состояния,
обусловленная синдромом ДН 2 степени, невозможность продолжения плановой терапии
в домашних условиях.
Госпитализация пациента согласно установленной маршрутизации - в
педиатрическое отделение или специализированное пульмонологическое отделение
стационара.
В условиях стационара необходимо провести:
- исследование ОАК (лейкоцитоз, изменение формулы крови, повышение
СОЭ);
- Rn-логическое исследование органов грудной клетки (исключение
пневмонического процесса).
- В условиях амбулаторно-поликлинического наблюдения после выписки из
стационара при купировании острого приступного периода необходимо
провести:
- аллергологическое обследование – кожные пробы с аллергенами,
исследование общего и специфического IgE в сыворотке крови;
- исследование функции внешнего дыхания не представляется возможным
ввиду малого возраста ребѐнка.
4. Противовоспалительная терапия:
- ингаляционные ГКС (суспензия Будесонида, 0,5 мг на ингаляцию) через
небулайзер каждые 12 часов;
- бронхолитическая терапия: комбинированные ß2-агонисты короткого
действия – Беродуал ингаляционно через небулайзер каждые 4-6 часов из расчѐта 1
капля/кг массы, но не более 10 капель.
При отсутствии эффекта:
- системные ГКС (Преднизолон 2 мг/кг внутривенно струйно) однократно,
при необходимости - повторить;
- метилксантины - Эуфиллин 2,4% раствор внутривенно из расчѐта 4-6 мг/кг,
или 0,5-1 мг/кг/час.
Критерии эффективности каждого этапа терапии через 20 минут:
цвет кожного покрова, частота дыхания, участие вспомогательной мускулатуры,
проводимость дыхания при аускультации; показатели оксигемоглобина (сатурация, %).
5. 1. Врач-педиатр участковый осуществляет выполнение стандарта
наблюдения на педиатрическом участке: комплексная оценка здоровья, включая
физическое развитие, определение группы здоровья, определение питания, рекомендации
по профилактике заболеваний, определение сроков вакцинации.
2. Врач-педиатр участковый должен направить ребѐнка к врачу аллергологуиммунологу для дальнейшего наблюдения.
3. Реабилитационные мероприятия по основному заболеванию
«бронхиальная астма» осуществляет врач аллерголог-иммунолог в соответствии с
действующими Федеральными клиническими рекомендациями по оказанию
медицинской помощи детям с бронхиальной астмой (2015 г.).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 143 [K003104]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
В детскую поликлинику в отделение оказания неотложной педиатрии поступил
вызов:
у мальчика 10 лет появился приступ удушья - затруднѐнное дыхание, кашель.
При посещении ребѐнка на дому дежурным врачом-педиатром отделения было
выяснено, что больной в течение 4 последних лет наблюдается с диагнозом: бронхиальная
астма, атопическая форма, среднетяжѐлое персистирующее течение, контролируемая.
Получает базисную терапию – Серетид. В течение последних 10 дней базисная терапия не
проводилась. Накануне (вчера вечером) развился приступ удушья. Применение
Сальбутамола (2-кратно с перерывом в 4 часа) дало кратковременный эффект. Из
анамнеза жизни: в раннем возрасте у ребѐнка были проявления атопического дерматита, у
матери ребѐнка - рецидивирующая крапивница.
Объективно: состояние средней тяжести, обусловленное синдромом дыхательной
недостаточности. Пиковая скорость выдоха (ПСВ) составляет 60% от нормы. Сознание
ясное. Кожа бледная, температура тела – 36°С. Дистантные хрипы.
Вынужденное положение – ортопноэ. Экспираторная одышка с участием
вспомогательной мускулатуры. ЧД – 30 в минуту. Перкуторно над лѐгкими коробочный
звук; аускультативно дыхание ослаблено, в нижних отделах не прослушивается. Тоны
сердца приглушены, тахикардия, ритмичные. ЧСС – 120 в минуту. АД – 110/50 мм рт. ст.
Живот мягкий безболезненный, печень увеличена на 1 см. Селезѐнка не увеличена.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Тактика и обоснование действий врача-педиатра отделения неотложной помощи в
данной клинической ситуации.
4. Назовите критерии и необходимость госпитализации в данной клинической
ситуации. Какова тактика наблюдения за ребѐнком в случае отмены госпитализации?
5. Через неделю симптомы обострения астмы были полностью купированы. Какова
тактика врача-педиатра участкового по дальнейшему наблюдению ребѐнка на
педиатрическом участке?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003104
1. Бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжѐлое персистирующее
течение, приступный период – обострение средней степени тяжести, ДН 2 степени.
2. Диагноз поставлен на основании жалоб пациента: приступ удушья на фоне
нормальной температуры тела; анамнеза: отягощѐнный аллергологический анамнез, ранее
установленный диагноз «бронхиальная астма»; прекращение накануне за 10 дней
базисной терапии; данных объективного исследования: снижение ПСВ до 60%, синдром
дыхательной недостаточности 2 степени – бледность кожного покрова, экспираторная
одышка, увеличение ЧД до 50%, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании,
дистантные хрипы, физикальные признаки повышенной воздушности лѐгочной ткани:
ортопноэ, коробочный звук, ослабление дыхания диффузное.
3. 1. В данной ситуации необходимо оказание неотложной помощи:
ß2-агонисты короткого действия - Сальбутамол с помощью дозирующего
аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера 2 мл на ингаляцию; или
комбинированные ß2-агонисты короткого действия – Фенотерол + Ипратропия бромид
ингаляционно через небулайзер каждые 20 минут в течение одного часа из расчѐта 10-15
капель на одну ингаляцию.
2. Оценить эффективность терапии через каждые 20 минут в течение 1 часа на
основании:
цвета кожного покрова, частоты дыхания, улучшения проведения дыхания при
аускультации, повышения показателя ПСВ.
3. Решить вопрос о необходимости госпитализации.
4. Госпитализация не показана, если:
- через 20-30 минут и в течение 1 часа наблюдения за ребѐнком отмечен
положительный эффект от бронхолитической терапии,
- есть возможность в домашних условиях проводить лечение (наличие небулайзера,
аэрозольного ингалятора со спейсером для ß2-агонистов),
- исходно у пациента – контролируемое течение астмы, отсутствие применения
системных ГКС, положительный эффект от применения ß2-агонистов короткого действия
(Сальбутамола) перед вызовом врача,
- хорошая приверженность к проведению лечения со стороны законных
представителей ребѐнка.
Дальнейшая тактика ведения на дому:
- продолжать бронхоспазмолитическую терапию: комбинированные ß2-агонисты
короткого действия – Беродуал ингаляционно через небулайзер каждые 4-6 часов 10-15
капель, или Сальбутамол с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером
или небулайзера 2 мл на ингаляцию;
- противовоспалительная терапия: ингаляционные ГКС (суспензия Будесонида, 0,5
мг на ингаляцию) через небулайзер каждые 12 часов;
- передать актив врачу-педиатру участковому, через 3-6 часов активное
наблюдение врачом-педиатром участковым, при необходимости – вызов бригады скорой
медицинской помощи.
5. 1. Врач-педиатр участковый должен направить ребѐнка к врачу аллергологуиммунологу для проведения дальнейшего наблюдения с целью:
контроля оценки функции внешнего дыхания, коррекции базисной терапии.
2. Реабилитационные мероприятия по основному заболеванию: наблюдение
бронхиальной астмы осуществляет врач аллерголог-иммунолог в соответствии с
действующими Федеральными клиническими рекомендациями по оказанию
медицинской помощи детям с бронхиальной астмой (2015 г.).
3. Врач-педиатр участковый осуществляет выполнение стандарта наблюдения на педиатрическом участке:комплексная оценка здоровья, включая
физическое развитие, определение группы здоровья, определение питания,
рекомендации по профилактике заболеваний, определение сроков вакцинации
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 144 [K003105]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
В детскую поликлинику поступил вызов: у ребѐнка 6 лет повысилась температура
тела до 38,5°С и появился кашель.
При посещении ребѐнка на дому врачом-педиатром участковым было выяснено,
что накануне ребѐнок переохладился в результате длительной прогулки на улице.
Из анамнеза установлено, что ребѐнок болеет ОРЗ не чаще 1-2 раз в год,
своевременно прививается против гриппа, вакцинация против пневмококка (Превенар) и
гемофильной палочки проводилась на первом году жизни; в течение последних лет
антибактериальная терапия не применялась, болеющие дети в семье отсутствуют,
хорошие жилищно-бытовые условия.
При объективном исследовании: температура 38,5°С, ребѐнок вялый,
подкашливает. Носовое дыхание свободное, слизистые глаз чистые, в зеве – умеренная
гиперемия дужек, миндалин, задней стенки глотки, миндалины незначительно выступают
из-за дужек, налѐтов нет, умеренная гиперемия. Шейные, подчелюстные лимфоузлы не
увеличены. Грудная клетка правильной формы; тахипноэ – ЧД - 36 в минуту,
соотношение вдох/выдох не нарушено, ритмичное, средней глубины, тип дыхания
смешанный. При пальпации грудная клетка безболезненна. При перкуссии лѐгких в
нижних отделах правого лѐгкого по задней поверхности укорочение перкуторного звука, в
этой же локализации аускультативно дыхание ослаблено, хрипы не выслушиваются. По
остальной поверхности лѐгких дыхание жѐсткое. Тоны сердца умеренно приглушены,
ритм правильный, ЧСС – 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Край печени
пальпируется у рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется. Диурез адекватный, стул 1 раз
в сутки, без патологических примесей.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Тактика и обоснование действий врача-педиатра участкового в данной
клинической ситуации.
4. Назовите необходимость госпитализации в данной клинической ситуации. Какова
тактика наблюдения за ребѐнком в случае отмены госпитализации?
5. Какова тактика врача-педиатра участкового при организации специфической
иммунопрофилактики у ребѐнка, перенесшего внебольничную пневмонию?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003105
1. Внебольничная пневмония, правосторонняя нижнедолевая, средней степени
тяжести, неосложнѐнная.
2. Диагноз поставлен на основании респираторных жалоб – кашель;
симптомов инфекционного токсикоза – фебрильная температура, вялость,
бледность кожи;
признаков ДН – тахипноэ до 36 в минуту;
очаговой физикальной картины – укорочение перкуторного звука и ослабление
дыхания по задней поверхности в нижних отделах правого лѐгкого.
Повышение частоты дыхания в пределах 1 степени ДН, отсутствие других
признаков ДН – участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоза,
лихорадки выше 38,5 °С свидетельствует в пользу среднетяжѐлого течения пневмонии.
3. 1. В данной ситуации необходимо направить ребѐнка на исследования:
- общего анализа крови,
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки,
- взятие мазка из зева и носа на бактериоскопию и посев,
- по возможности взятие мокроты на бактериоскопию и посев.
2. Назначить эмпирически стартовую антибактериальную терапию -
Амоксициллин из расчѐта 40-50 мг/кг массы тела с учѐтом знаний о наибольшей
этиотропной роли в развитии пневмонического процесса в данном возрасте
пневмококка (S. pneumoniae).
3. Решить вопрос о необходимости госпитализации.
4. Госпитализация данному ребѐнку не показана, так как:
- имеет место среднетяжѐлое течение пневмонии,
- возраст ребѐнка старше года,
- отсутствие тяжѐлых фоновых заболеваний,
- исходно – ребѐнок нечасто болеющий, не принимавший антибактериальной
терапии, что свидетельствует о низкой резистентности возбудителей инфекционного
процесса к антимикробной терапии,
- хорошие социально-бытовые условия и приверженность к проведению лечения со
стороны законных представителей ребѐнка.
Дальнейшая тактика ведения на дому:
- по возможности осуществить дополнительное обследование в течение первых
суток, при подтверждении диагноза в результате обследования – продолжать АБТ;
- продолжать начатую эмпирическую АБТ терапию – Амоксициллин в стандартной
дозировке 40-50 мг/кг, и оценивать его эффект в течение 48-72 часов; длительность АБТ –
не менее 5 дней;
- наблюдать активно ежедневно пациента на дому на время лихорадки;
- при подтверждении диагноза оформить экстренное извещение по установленной форме (ф. 058/у) о случае внебольничной пневмонии;
- Rn-логический контроль можно не проводить при хорошей клинической
динамике и очаговой пневмонии, или проводить не ранее 14 дней с момента первого
исследования.
5. Вакцинация не проводится в течение одного месяца после перенесѐнного
заболевания. Через месяц ребѐнок вакцинируется согласно календарю прививок в этом
возрасте (АДС-М, также против кори, краснухи, паротита). В индивидуальном порядке
решается вопрос о ревакцинации против пневмококка и гемофильной палочки.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 145 [K003107]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
На приѐме у врача-педиатра участкового мама с девочкой 4 лет. Мама предъявляет
жалобы на запоры у ребѐнка: стул 1 раз в 3-5 дней, вначале «овечий», затем плотный
большого диаметра, иногда жидкий. Акт дефекации затруднѐн, ребѐнок вынужденно
натуживается. При отсутствии стула в течение 5 дней мама делает очистительную клизму.
При дополнительном расспросе выяснено, что периодически беспокоят боли в