ДНЕВНИК
Учебной практики
ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах
МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях
Раздел 1. Сестринский уход за пациентами терапевтического профиля
Студента _______________________________________________________________________
Группы _________________________________________________________________________
Место прохождения учебной практики_______________________________________________
________________________________________________________________________________
время прохождения учебной практики с «______» _______по «______ » _______20 __г
Общий руководитель учебной практики ________________________________________________________________________________
Непосредственный руководитель учебной практики ________________________________________________________________________________
Методический руководитель учебной практики
________________________________________________________________________________
ИНСТРУКТАЖ ПО ТЕХНИКЕ БЕЗОПАСНОСТИ
Печать медицинской Подпись общего руководителя практики _____________
организации
Подпись студента ______________________________
ДНЕВНИК ПО УЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ
Дата | Содержание выполненных работ | Оценка | Подпись мед.сестры |
Общая оценка | Подпись главной(старшей) мед.сестры |
Печать медицинской организации
ОТЧЕТ О ПРОХОЖДЕНИИ УЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ
ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах
МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях
Раздел 1. Сестринский уход за пациентами терапевтического профиля
Время прохождения учебной практики с____________ по______________
Студент ______________________________________________________________
Группа_______________________________________________________________
Специальность________________________________________________________
Медицинская организация ______________________________________________
ФИО старшей медицинской сестры_______________________________________
Перечень необходимых знаний и умений, содержание работы
Студент должен знать | Уровень усвоения | ||
высокий | средний | низкий | |
|
Практические умения:
Вид работ | Выполнил | Наблюдал, присутствовал при выполнении | Выполнял на практическзанятиях |
1.Готовить пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам | |||
2.Осуществлять сестринский уход за пациентом при различных заболеваниях и состояниях (проведение первичной сестринской оценки пациента, интерпретация подученных данных, планирование сестринского ухода, итоговая оценка достигнутого) | |||
3.Консультировать пациента и его окружение по применению лекарственных средств | |||
4.Осуществлять реабилитационные мероприятия в пределах своих полномочий в условиях первичной медико-санитарной помощи и стационара | |||
5.Осуществлять фармакотерапию по назначению врача; | |||
6.Проводить мероприятия по сохранению и улучшению качества жизни пациента | |||
7.Осуществлять паллиативную помощь пациентам | |||
8.Вести утвержденную медицинскую документацию. |
ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ЗАДАНИЕ
Карта сестринского наблюдения за терапевтическим пациентом
Наименование медицинской организации
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ф.И.О.____________________________________________________________
Возраст ___________________________________________________________
Постоянное место жительства
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Материально-бытовые условия________________________________________
Место работы, профессия, должность
__________________________________________________________________
Условия труда_____________________________________________________
Телефон экстренной связи ___________________________________________
Жилищные условия_________________________________________________
Наличие вредных привычек__________________________________________
Непереносимость лекарственных препаратов ___________________________
__________________________________________________________________
Перенесённые заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет ________________________________________
прочие___________________________________________________________
Дата и время осмотра_______________________________________________
История болезни №____________Клинический диагноз: ___________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сестринские диагнозы:
а) Медико-биологические:
1.___________________________2.________________________3._____________ 4.______________________ 5._____________________ 6.____________________ 7._____________________8______________________9______________________
б) Психические:
1.___________________________2.__________________________3___________
в) Социальные:
1.___________________________2___________________3___________________
ЖАЛОБЫПАЦИЕНТА НА МОМЕНТ ОСМОТРА
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ | ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ: | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
Общее состояние:__________ Сознание (ясное, угнетенное, сонлив, отсутствует):_______ Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное):___________ Поведение (адекватное, неадекватное):____________ Тип конструкции (нормастеник, астеник, гиперстеник, осанка, походка):_________________________________________ Выражение лица и глаз (живые, тусклые, ясные, тоскливые): _________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Состояние шеи (пульсация сосудов, щитовидная железа, лимфоузлы)______________ _________________________ Кожные покровы и видимые слизистые (окраска, чистота, влажность, эластичность, п/жировая клетчатка, сыпи)_____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Мышечная система (степень развития, болезненность, тонус, сила, активные и пассивные движения)__________________________________________________________________ __________________________________________________ |
ДЫХАНИЕ Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет) Дополнения/Замечания сестры___________________ _________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Окраска кожных покровов и слизистых________________ Частота дыхания__________ Глубина дыхания_________ Ритм дыхания ____________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая)________________ запах (да, нет) ___________ Грудная клетка участвует в акте дыхания: да нет _________________________ Пальпация грудной клетки (болезненность, голосовое дрожание) Аускультация (характер дыхания, патологические шумы):__________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ | ||
СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр и пальпация области сердца, верхушечного толчка____________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Пальпация и определение свойств пульса, ритмичности, частоты, наполнения, напряжение, ___________________________________________________________________________ А/Д на обеих руках_______________________________________________________________ Аускультация (точки аускультации, порядок, ритмичность и звучность тонов, Ч.С.С.):____________ _________________________ | ||
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Субъективные данные: Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает__________ _________________________ Погрешности в диете (да, нет)_________________ __________________________________________________ Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) Осмотр полости рта (наличие и количество зубов, налеты на языке, влажность, язвы):_____________________________________________ _________________________ Дополнения/Замечания сестры___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Диета № _________________ ________________________ Рост____________________ Вес_____________________ Должный вес_____________ Суточное потребление жидкости________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) ________________________ Нарушение глотания (да, нет) _____________________ Осмотр живота (конфигурация, участие в акте дыхания, напряжение брюшной стенки, глубокая и поверхностная пальпация, определение болезненности, патологические образования)________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Пальпация и перкуссия печени (перкуссия верхней границы печени, пальпация нижней границы, эластичность, болезненность):____________________________________ __________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула__________ Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси___ _________________________ Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество_______ Встает ночью (да, нет) Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет) Дополнения/Замечания сестры__________________ _________________________ _________________________ ________________________ | Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер__________________ Цистостома (да, нет) Осмотр и пальпация с целью выявления отеков____________________________________________ ___________________________________________________________________________ с. Пастернацкого__________ ____________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
Нервная система: П поведение (адекватное, неадекватное, активное, пассивное)_________________________________________ 2. Эмоции (положительные, отрицательные)_____________________________________ 3. Настроение (приподнятое, угнетено, депрессивное, и др.)_______________________________________________ 4. Нервно-психическое развитие (интеллект, память, мышление и др.)___________ ___________________________________________________________________________ _________________________________________________ 5. Адаптация (к болезни, к родственникам, окружающим) __________________________________________________ Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт (да, нет) ________________________ Дополнения/Замечания сестры______________________________________________________________________________________________ | Определение поражения оболочек головного мозга (ригидность мышц затылка, с. Брудзинского, Кернига)_ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Определение поражения ЦНС (Ч.М.Н., чувствительность, тонус мышц, рефлексы, активное движение, чувствительность)__________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Спит ночью Да нет Днем Да нет | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд (да, нет) Локализация________________________________________________________________ ________________________________________________ Заботится ли о своей внешности________________ ____________________________________________________________________________________________________ Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться Дополнения/Замечания сестры ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ | Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор Пролежни_________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости)_______________ Слизистые оболочки________________ Запах изо рта (да, нет) Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫТЕЛА Озноб (да, нет) Чувство жара (да, нет) Дополнения/Замечания сестры__________________ _________________________ _________________________ | Температура тела _______________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия_______________ Курение_________________ Алкоголь (избыточно) Падения (да, нет) Частые стрессовые ситуации (да, нет) Другие__________________ ________________________ Отношение к болезни ________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства ______________________ ________________________ Потребность в информации_ ____________________________________________________________________________________________________ Боль________________________________________________________________________________________________ Что дает облегчение_______ ___________________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры____________________________________________ | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие _________________________ _________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) ____________________________________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью___________________________________________________________________________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет) Дополнения/Замечания сестры____________________________________________ ___________________________________________________________________________ | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
ОБЩЕНИЕ Семейное положение_______ _________________________ Жилищные условия _______ _________________________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи____________________ _________________________ Трудности при общении ___________________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры_____________________________________________________________________ | Сознание _________________________________________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память___________________ Зрение (нормальное, нарушено)________________ ____________________________________________________________________________________________________ Слух (нормальный, снижен)______________________________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
ОТДЫХ И ТРУД Досуг ___________________________________________________________________________ Трудоспособность (сохранена, нет)___________ __________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры_____________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||
Рекомендации пациенту по улучшению качества его жизни
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________