ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА НА МОМЕНТ ОСМОТРА




ДНЕВНИК

Учебной практики

ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

Раздел 1. Сестринский уход за пациентами терапевтического профиля

Студента _______________________________________________________________________

Группы _________________________________________________________________________

Место прохождения учебной практики_______________________________________________

________________________________________________________________________________

 

время прохождения учебной практики с «______» _______по «______ » _______20 __г

Общий руководитель учебной практики ________________________________________________________________________________

Непосредственный руководитель учебной практики ________________________________________________________________________________

Методический руководитель учебной практики

________________________________________________________________________________

ИНСТРУКТАЖ ПО ТЕХНИКЕ БЕЗОПАСНОСТИ

 

 

 

Печать медицинской Подпись общего руководителя практики _____________

организации

Подпись студента ______________________________

ДНЕВНИК ПО УЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

Дата Содержание выполненных работ Оценка Подпись мед.сестры
       
       
       
  Общая оценка   Подпись главной(старшей) мед.сестры

 

Печать медицинской организации

 

ОТЧЕТ О ПРОХОЖДЕНИИ УЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

Раздел 1. Сестринский уход за пациентами терапевтического профиля

 

Время прохождения учебной практики с____________ по______________

Студент ______________________________________________________________

Группа_______________________________________________________________

Специальность________________________________________________________

Медицинская организация ______________________________________________

ФИО старшей медицинской сестры_______________________________________

Перечень необходимых знаний и умений, содержание работы

Студент должен знать Уровень усвоения
высокий средний низкий
  • причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики проблемы пациента, организацию и оказание сестринской помощи;
  • пути введения лекарственных препаратов;
  • правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения.
     

Практические умения:

Вид работ Выполнил Наблюдал, присутствовал при выполнении Выполнял на практическзанятиях
1.Готовить пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам      
2.Осуществлять сестринский уход за пациентом при различных заболеваниях и состояниях (проведение первичной сестринской оценки пациента, интерпретация подученных данных, планирование сестринского ухода, итоговая оценка достигнутого)      
3.Консультировать пациента и его окружение по применению лекарственных средств      
4.Осуществлять реабилитационные мероприятия в пределах своих полномочий в условиях первичной медико-санитарной помощи и стационара      
5.Осуществлять фармакотерапию по назначению врача;      
6.Проводить мероприятия по сохранению и улучшению качества жизни пациента      
7.Осуществлять паллиативную помощь пациентам      
8.Вести утвержденную медицинскую документацию.        

 

 

ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ЗАДАНИЕ

Карта сестринского наблюдения за терапевтическим пациентом

 

Наименование медицинской организации

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Ф.И.О.____________________________________________________________

 

Возраст ___________________________________________________________

 

Постоянное место жительства

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Материально-бытовые условия________________________________________

 

Место работы, профессия, должность

__________________________________________________________________

 

Условия труда_____________________________________________________

Телефон экстренной связи ___________________________________________

Жилищные условия_________________________________________________

Наличие вредных привычек__________________________________________

Непереносимость лекарственных препаратов ___________________________

__________________________________________________________________

 

Перенесённые заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет ________________________________________

прочие___________________________________________________________

Дата и время осмотра_______________________________________________

История болезни №____________Клинический диагноз: ___________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Сестринские диагнозы:

а) Медико-биологические:

1.___________________________2.________________________3._____________ 4.______________________ 5._____________________ 6.____________________ 7._____________________8______________________9______________________

 

б) Психические:

1.___________________________2.__________________________3___________

 

в) Социальные:

1.___________________________2___________________3___________________

ЖАЛОБЫПАЦИЕНТА НА МОМЕНТ ОСМОТРА

 

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ: ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
  Общее состояние:__________ Сознание (ясное, угнетенное, сонлив, отсутствует):_______   Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное):___________   Поведение (адекватное, неадекватное):____________   Тип конструкции (нормастеник, астеник, гиперстеник, осанка, походка):_________________________________________   Выражение лица и глаз (живые, тусклые, ясные, тоскливые): _________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________     Состояние шеи (пульсация сосудов, щитовидная железа, лимфоузлы)______________ _________________________   Кожные покровы и видимые слизистые (окраска, чистота, влажность, эластичность, п/жировая клетчатка, сыпи)_____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________   Мышечная система (степень развития, болезненность, тонус, сила, активные и пассивные движения)__________________________________________________________________ __________________________________________________  

 

 

  ДЫХАНИЕ Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет) Дополнения/Замечания сестры___________________ _________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________   Окраска кожных покровов и слизистых________________ Частота дыхания__________ Глубина дыхания_________ Ритм дыхания ____________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая)________________ запах (да, нет) ___________ Грудная клетка участвует в акте дыхания: да нет _________________________ Пальпация грудной клетки (болезненность, голосовое дрожание) Аускультация (характер дыхания, патологические шумы):__________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________    
СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр и пальпация области сердца, верхушечного толчка____________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________   Пальпация и определение свойств пульса, ритмичности, частоты, наполнения, напряжение, ___________________________________________________________________________ А/Д на обеих руках_______________________________________________________________ Аускультация (точки аускультации, порядок, ритмичность и звучность тонов, Ч.С.С.):____________ _________________________  
  ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА   Субъективные данные: Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает__________ _________________________ Погрешности в диете (да, нет)_________________ __________________________________________________   Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) Осмотр полости рта (наличие и количество зубов, налеты на языке, влажность, язвы):_____________________________________________ _________________________   Дополнения/Замечания сестры___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________     Диета № _________________ ________________________ Рост____________________ Вес_____________________ Должный вес_____________ Суточное потребление жидкости________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) ________________________ Нарушение глотания (да, нет) _____________________ Осмотр живота (конфигурация, участие в акте дыхания, напряжение брюшной стенки, глубокая и поверхностная пальпация, определение болезненности, патологические образования)________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Пальпация и перкуссия печени (перкуссия верхней границы печени, пальпация нижней границы, эластичность, болезненность):____________________________________ __________________________________________________   ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула__________ Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси___ _________________________ Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество_______ Встает ночью (да, нет) Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет)   Дополнения/Замечания сестры__________________ _________________________ _________________________ ________________________   Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев)   Катетер__________________   Цистостома (да, нет)   Осмотр и пальпация с целью выявления отеков____________________________________________ ___________________________________________________________________________ с. Пастернацкого__________ ____________________________________________________________________________________________________   ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Нервная система: П поведение (адекватное, неадекватное, активное, пассивное)_________________________________________ 2. Эмоции (положительные, отрицательные)_____________________________________ 3. Настроение (приподнятое, угнетено, депрессивное, и др.)_______________________________________________ 4. Нервно-психическое развитие (интеллект, память, мышление и др.)___________ ___________________________________________________________________________ _________________________________________________ 5. Адаптация (к болезни, к родственникам, окружающим) __________________________________________________   Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт (да, нет) ________________________   Дополнения/Замечания сестры______________________________________________________________________________________________   Определение поражения оболочек головного мозга (ригидность мышц затылка, с. Брудзинского, Кернига)_ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Определение поражения ЦНС (Ч.М.Н., чувствительность, тонус мышц, рефлексы, активное движение, чувствительность)__________________________________________________________ ___________________________________________________________________________   Спит ночью Да нет   Днем Да нет   ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
  ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ   Зуд (да, нет) Локализация________________________________________________________________ ________________________________________________ Заботится ли о своей внешности________________ ____________________________________________________________________________________________________   Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться   Дополнения/Замечания сестры ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________     Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор Пролежни_________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________   Другие дефекты (расчесы, опрелости)_______________ Слизистые оболочки________________ Запах изо рта (да, нет) Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________   ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫТЕЛА   Озноб (да, нет) Чувство жара (да, нет)   Дополнения/Замечания сестры__________________ _________________________ _________________________     Температура тела _______________________ ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия_______________ Курение_________________ Алкоголь (избыточно) Падения (да, нет) Частые стрессовые ситуации (да, нет) Другие__________________ ________________________ Отношение к болезни ________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства ______________________ ________________________   Потребность в информации_ ____________________________________________________________________________________________________ Боль________________________________________________________________________________________________ Что дает облегчение_______ ___________________________________________________________________________   Дополнения/Замечания сестры____________________________________________   Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие _________________________ _________________________   Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) ____________________________________________________________________________________________________________________________   ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью___________________________________________________________________________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет)   Дополнения/Замечания сестры____________________________________________ ___________________________________________________________________________     Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)   Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)     ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ОБЩЕНИЕ   Семейное положение_______ _________________________   Жилищные условия _______ _________________________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи____________________ _________________________   Трудности при общении ___________________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры_____________________________________________________________________     Сознание _________________________________________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память___________________ Зрение (нормальное, нарушено)________________ ____________________________________________________________________________________________________ Слух (нормальный, снижен)______________________________________________________________________________________________________________________   ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ОТДЫХ И ТРУД   Досуг ___________________________________________________________________________   Трудоспособность (сохранена, нет)___________ __________________________________________________   Дополнения/Замечания сестры_____________________________________________________________________     ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
       

 

Рекомендации пациенту по улучшению качества его жизни

 

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-04-30 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: