Принятие в России Федерального закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в 1991 г. явилось важным событием в направлении отечественного здравоохранения на рыночный путь развития. Однако за прошедшие полтора десятилетия реализации норм закона на практике накопился ряд существенных недостатков и противоречий, которые должны быть устранены с целью дальнейшего рыночного развития сферы здравоохранения. В настоящее время развитие системы страховой медицины существенным образом сдерживается ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации Программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Программа при этом носит финансово и ответственно разобщенный характер, т.к. определяет несколько источников ее финансирования, к одному из таких относит средства обязательного медицинского страхования, которые должны обеспечивать реализацию составной части программы — Базовую программу обязательного медицинского страхования. Такая финансовая разобщенность приводи к невозможности единого управления процессом реализации Программы и отсутствием четкой ответственности за недостатки и ошибки управления. В Программе отсутствуют конкретные обязательства государства, субъекта РФ или муниципального образования по заказу оказания медицинской помощи и единые условия ее оказания. Программа не предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи. Все это представляет большие трудности для ее реализации,в т.ч. и медицинским страховщиком.
К недостаткам действующей системы ОМС, определяемой несовершенством Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, следует отнести следующие:
1.Разобщенность источников финансирования Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи из средств бюджета и из средств ОМС приводит к дублированию структур, обеспечивающих это финансирование: общество затрачивает на содержание однотипных структур дважды: сначала на наличие менеджмента бюджетной составляющей программы, затем — на менеджмент страховой составляющей.
2.Неэффективность контроля за исполнением финансового обязательства со стороны бюджетной составляющей Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи — контроль возложен на орган управления здравоохранением, т.е. фактически на собственника, т.е. заинтересованного в непрозрачности системы чиновника, отсутствует независимый контроль общества. Коль скоро во главу угла реформы поставлена проблема улучшения существующего качества медицинской помощи, то должен быть решен вопрос о наличии контролера этого качества, независимого от органа власти, принимающего территориальную программу государственных гарантий и правила функционирования здравоохранения своего подчинения, от собственника учреждения здравоохранения, от производителя медицинских услуг. Таким контролером может быть медицинский страховщик, уже сформировавший внутри себя кадровый, имущественный, информационный потенциал, а вокруг себя — необходимую инфраструктуру.
3.Наблюдается явное и повсеместное снижение доступности медицинской помощи, нарастание платных услуг населению и жалоб на вымогательства со стороны медицинского персонала вследствие неэффективности разобщенной по источникам финансирования реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Отсутствует четкое конкретное нормирование платных медицинских услуг. В Основах законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации имеется исключительно упоминание о т. н. «дополнительной медицинской помощи», которая может явиться предметом договора между учреждением здравоохранения и пациентом об оказании ему платных медицинских услуг.
Само понятие предмета договора, т.е. дополнительной медицинской помощи, отсутствует. Медицинский страховщик вынужден в отсутствие законодательного нормирования практически в единственном числе бороться против произвола навязывания пациенту таких «дополнительных» медицинских услуг. Отсутствие независимого контролера качества медицинской помощи (страховщика) при оказании платных медицинских услуг делает их очень привлекательными для учреждения здравоохранения вне зоны общественного контроля. В сознание пациента внедряется порочная идея о том, что качественное здравоохранение может быть исключительно платным. При этом предлагаются услуги внеочередного приема у врача за дополнительную плату, оскорбляющие достоинство малообеспеченных сограждан, не имеющих лишних средств для оплаты приема у врача вне очереди. Такая имущественная дискриминация не принимается во внимание руководителями здравоохранения.
4.В российском здравоохранении создается новая индустриальная отрасль — высокотехнологичная медицинская помощь, причем опять-таки вне зоны общественного контроля за порядком оказания медицинской помощи, очередностью оказания медицинской помощи, что уже приводит к возникнове-
нию недовольства населения, связанного с отсутствием независимого контролера за выдачей направления в федеральные учреждения здравоохранения, за соблюдением очередности в листе ожидания, за качеством оказания медицинской помощи, отсутствием ведения единого реестра (листа) ожидания по конкретному профилю медицинской специализации, например в трансплантологии. Эта насущная медицинская дисциплина находится вне контроля; как осуществляется перемещение пациентов, ожидающих трансплантацию без единого федерального листа ожидания, не знает никто, кроме самого исполнителя. Система не может долго существовать бесконтрольно — это всегда приведет к злоупотреблениям. В настоящее время система ОМС страдает от необеспеченности сбалансированности базовой программы ОМС с финансовыми ресурсами: в системе ОМС концентрируются только 40—60% средств, необходимых для реализации программы, тогда как по-
требность составляет около 80%. Это связано с несовершенством регрессивной шкалы налогообложения по ЕСН в части, зачисляемой в фонды ОМС. Налоговым законодательством предусматривается принцип развития общества, основанный на преимущественном развитии экономики, — стимулирование выплаты ЕСН за счет возможности его регресса. Но этот принцип тормозит развитие оказания медицинской помощи — не хватает денежных средств; отсутствует регламент досудебной защиты застрахованного и правил возмещения страховой компанией вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, основанной на системе штрафных санкций;
отсутствует единый реестр досудебных экспертных решений страховых медицинских компаний и решений судов по искам застрахованных лиц к учреждениям здравоохранения — причинителям вреда здоровью пациентов;
отсутствует законодательство о саморегулирующейся организации объединения страховых медицинских компаний.
Проблемы действующей системы обязательного мединского страхования. Меры по усовершенствованию реализации функций ФФОМС для выполнения государством своих социальных функций
Проблема 1. Реализация программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи преимущественно через систему ОМС.
Недостатки действующей системы ОМС:
- дефицит финансового покрытия расчетной стоимости Программы государственной гарантии бесплатной медицинской помощи исключает применение полноценных и достаточных финансовых методов и рычагов управления системой здравоохранения;
- разобщенность источников финансирования Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи из средств бюджета и из средств ОМС приводит к дублированию структур, обеспечивающих это финансирование, — общество затрачивает на содержание однотипных структур дважды;
- неэффективность контроля за исполнением финансового обязательства со стороны бюджетной составляющей Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;
- явное снижение доступности медицинской помощи, нарастание платных услуг населению и жалоб на вымогательства со стороны медицинского персонала вследствие неэффективности разобщенной по источникам финансирования реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;
- отсутствие конкретного нормирования платных медицинских услуг и определения дополнительной медицинской помощи, являющейся предметом договора об оказании платных медицинских услуг;
- отсутствие независимого контролера качества медицинской помощи (страховщика) при оказании платных медицинских услуг, что делает их очень привлекательными для учреждения здравоохранения;
- создание новой отрасли высокотехнологичной медицинской помощи вне зоны общественного контроля за порядком оказания медицинской помощи, очередностью оказания медицинской помощи, что уже приводит к возникновению недовольства населения, связанное с отсутствием независимого контролера за выдачей направления в федеральные учреждения здравоохранения, за соблюдением очередности в листе ожидания, за качеством оказания медицинской помощи, отсутствие единого регистра пациентов, ожидающих оказания высокотехнологичной медицинской помощи по каждому профилю медицинской специализации.
Предложения:
- принятие Федерального закона РФ «О государственных гарантиях оказания гражданам бесплатной медицинской помощи», в котором эти гарантии должны быть изложены максимально конкретно, ясно для понимания гражданином, финансово сбалансированными;
- расширение системы ОМС за счет отнесенных к расходным обязательствам бюджетов различных уровней отраслей здравоохранения (включая высокотехнологичную медицинскую помощь) и создание единой системы финансирования через страховые медицинские компании — одноканальное финансирование по полному тарифу стоимости медицинских услуг.
Проблема 2.Обеспечение сбалансированности базовой программы ОМС с финансовыми ресурсами.
Недостатки действующей системы ОМС:
- в настоящее время в системе ОМС концентрируются только 40% государственных средств на здравоохранение, необходимых для реализации программы, тогда как потребность составляет около 60%; несовершенство регрессивной шкалы налогообложения по ЕСН в части, зачисляемой в фонды ОМС.
Предложения:
- аккумулировать в системе ОМС не менее 60% всех государственных средств на здравоохранение;
- отменить регрессивную шкалу налогообложения по ЕСН в части, зачисляемой в фонды ОМС;
- вернуть функцию сбора налоговых поступлений от работодателей на ОМС работающих граждани администрирования этих налогов федеральному и территориальным фондам ОМС;
- расширить диапазон кодов экономической классификации, по которым производятся финансирование медицинских организаций за счет средств ОМС.
(в настоящее время за счет средств ОМС финансируются расходы медицинских организаций только по 5—6 кодам экономической классификации, отражающим расходы на оплату труда, начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование, а также оплата услуг лабораторий при отсутствии таковых в учреждении. Расходы на коммунальные услуги, услуги по содержанию имущества, а также расходы на увеличение стоимости основных средств системой ОМС не финансируются и оплачиваются бюджетами здравоохранения соответствующего уровня);
- унифицировать систему ценообразования на медицинские услуги в системе ОМС путем установления единых принципов расчета и формирования структуры тарифа, определения критериев оплаты медицинской помощи, оказываемой лечебно-профилактическими учреждениями по программам ОМС на основе развития и внедрения стандартизации в здравоохранении;
- устанавливать тарифы на медицинскую помощь органами исполнительной власти субъекта РФ на основании соглашения между территориальным фондом ОМС, объединениями медицинских организаций, профессиональных союзов, работодателей и СМО;
- утверждать на федеральном уровне единый порядок расчета стоимости базовой программы ОМС в субъектах РФ и методику расчета размера взносов на ОМС неработающего населения, обеспечивающем выполнение обязательств государства в рамках базовой программы ОМС по оказанию бесплатной медицинской помощи.
Проблема 3. Повышение управляемости системы обязательного медицинского страхования.
Недостатки действующей системы ОМС:
- децентрализация управления системой ОМС;
- необязательность исполнения нормативных актов ФОМС территориальными фондами ОМС;
- несогласованность в действиях исполнительной власти субъекта РФ и ФОМС по установлению единой модели осуществления ОМС.
Предложения:
- необходимо выстроить вертикаль управления с подчиненностью ТФОМС Федеральному фонду ОМС и с отработкой единых норм и правил построения системы ОМС для всех субъектов РФ;
- создать институт социального партнерства в управлении системой ОМС в виде Наблюдательного совета. Органы исполнительной и законодательной власти субъекта РФ, территориальные объединения профессиональных союзов, работодателей, СМО и общественных организаций пациентов формируют Наблюдательный совет территориального фонда ОМС. Наблюдательный совет Федерального фонда ОМС формируется в таком же соответствии. Наблюдательные советы осуществляют надзор за исполнением бюджетов фондов;
- создать единый регистр застрахованных граждан;
- утвердить федеральные правила оценки качества медицинской помощи;
- принять единое определение дефекта оказанимедицинской помощи, перечень дефектов оказания медицинской помощи; единую федеральную шкалу штрафных санкций за ненадлежащее качество медицинской помощи;
- вести статистический учет дефектов оказания медицинской помощи;
- разработать регламент досудебной защиты застрахованного и правила возмещения страховой компанией вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, основанной на системе штрафных санкций;
- создать единый реестр досудебных экспертных решений страховых медицинских компаний и решений судов по искам застрахованных лиц к учреждениям здравоохранения — причинителям вреда здоровью пациентов.
Проблема 4. Изменение роли страховых медицинских организаций в системе ОМС:
Недостатки действующей системы ОМС:
- СМО выполняет функции индифферентного транслятора государственных средств от территориального фонда ОМС в медицинские учреждения;
- СМО не является информированным покупателем медицинской помощи в интересах застрахованных;
- выбор страховщика осуществляется работодателями и органами власти;
- конкурсное законодательство осуществления ОМС неработающего населения лишает застрахованного права на выбор страховщика и ограничивает развитие конкурентной модели медицинского страхования;
- отсутствуют механизмы страхования финансовых рисков в системе ОМС и не отработана процедура софинансирования систем обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования, отсутствует софинансирование систем ОМС и ДМС;
- отсутствует единый регистр застрахованных граждан;
- отсутствуют федеральные правила оценки качества медицинской помощи;
- отсутствуют понятия дефекта оказания медицинской помощи, перечня дефектов оказания медицинской помощи; единой федеральной шкалы штрафных санкций за ненадлежащее качество медицинской помощи;
- отсутствует ведение статистического учета дефектов оказания медицинской помощи;
- не отработан регламент досудебной защиты застрахованного и правил возмещения страховой компанией вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, основанной на системе штрафных санкций;
отсутствует единый реестр досудебных экспертных решений страховых медицинских компаний и решений судов по искам застрахованных лиц к уч-
реждениям здравоохранения — причинителям вреда здоровью пациентов;
- отсутствует законодательство о саморегулирующейся организации объединения страховых медицинских компаний.
Предложения:
- укрепить статус медицинского страховщика как защитника независимого права гражданина на доступную, своевременную и качественную медицинскую помощь, независимое связующее звено между государством, производителем медицинских услуг и гражданским обществом:
- осуществить переход к одноканальному финансированию оказания медицинской помощи через систему СМО по полному тарифу стоимости меди-
цинских услуг;
- принять законодательство о саморегулирующейся организации страховых медицинских компаний;
- упразднить конкурсное законодательство в сфере осуществления ОМС неработающего населения, которое лишает застрахованного права на выбор страховщика и ограничивает развитие конкурентной модели медицинского страхования;
- осуществить переход к конкурентной модели страхования с элементами (механизмами) страхования финансовых рисков в системе ОМС;
- принять поправки, предусматривающие возможность софинансирования систем ОМС и ДМС;
- принять поправки, предусматривающие досудебное возмещение страховой компанией вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, основанной на системе штрафных санкций к учреждению здравоохранения.
Помимо решения данных проблем необходимо делать шаги по усовершенствованию работы ФФОМС. Для этого применяются различные способы и инструменты, упомянутые ранее и иные.
Предусматриваются значительные средства на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению необходимыми лекарственными средствами, направляемыми в субъекты РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, денежные выплаты терапевтам, врачам, медсестрам. Вместе с тем расширение круга полномочий ФФОМС требует соответствующей корректировки нормативных правовых документов, регулирующих систему ОМС и увеличения расходов на содержание ФФОМС. Кроме того, значительные поступления средств из федерального бюджета и увеличение функций ФФОМС, не относящихся к системе ОМС, обусловливают развитие этой системы не на принципах страхования, а на принципах социального обеспечения.
Среди мер по усовершенствованию функционирования ФФОМС в РФ видят:
- дальнейшее развитие муниципального здравоохранения посредством разработки индикаторов результатов деятельности лечебно-профилактических учреждений;
- доступность оказания скорой медицинской помощи;
- создание централизованной «одноканальной» системы финансирования при оплате медицинских услуг по конечному результату на основе объемов и качества оказанных услуг;
- установление для медицинских учреждений стандартов объемов оказания бесплатной медицинской помощи, единых подходов и критериев вневедомственного медико-экономического контроля и экспертизы качества медицинской помощи.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Важным звеном государственных и муниципальных финансов являются внебюджетные фонды государства, одним из которых является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
Федеральный фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и уставом Фонда.
Для достижения наилучших результатов по реализации возложенных на ФФОМС функций, выполнения отведенной государству роли соцгаранта предлагаются:
- разработать, согласовать и внедрить в практику набор показателей, характеризующих результаты деятельности медицинских учреждений здравоохранения муниципалитета;
- установить нормативные значения этих показателей в целях контроля за повышением качества медицинской помощи;
- ввести оценки полноты выполнения «стандарта оказания медицинской помощи» по всем его составляющим;
- провести анализ удовлетворенности пациента от полученной медицинской помощи;
- на амбулаторно-поликлиническом уровне осуществить ведомственный контроль обоснованности назначения лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющим право на получение социальных льгот, правильность оформления медицинской документации и выписки рецептов;
- реформировать систему оплаты труда медицинским работникам по конечному результату их деятельности;
- в целях закрепления молодых специалистов расширить практику заключения трехсторонних договоров (вуз, регион, студент).
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. «Государственные и муниципальные финансы» под редакцией В.А. Свищевой - М., 2009;
2. «Государственные и муниципальные финансы» под редакцией Л.М. Подъяблонской- М., 2009;
3. «Государственные и муниципальные финансы» под редакцией Н.Б. Ермасовой- М., 2008;
4. «Финансы» под редакцией Г.Б. Поляк- М., 2007;
5. «Финансы» под редакцией В.Г. Князева, В.А. Слепова- М., 2008;
6. «Финансы» под редакцией А.Г. Грязновой- М., 2008;
7. Журналы: «Финансы № 10» 2008 г. с. 48-51; «Финансы № 10» 2007 г. с. 22-24; «Финансы № 9» 2009 г. с. 41-46, «Финансы № 8» 2009 г. с. 50-54, «Финансы № 12» 2008 г. с. 22-25.
8. Сайт www.studex-econ.org