(Anamnesis vitae)
Целью сбора анамнеза жизни является установление связи заболевания с внешними факторами и условиями жизни больного. Необходимо выяснить неблагоприятные условия, вызывающие данное заболевание или ухудшающие его течение. Однако в историю болезни следует внести только сведения, наиболее значимые для анализа развития заболевания, впечатление о котором складывается на основании жалоб больного и анамнеза заболевания.
Анамнез жизни пишется в хронологическом порядке.
1. Где, в какой семье и каким по счету ребенком родился. Характер вскармливания. Как рос и развивался. Сколько времени и как учился.
2. Трудовой анамнез: когда начал работать и в каких условиях. Характеристика профессии. Условия работы (сырость, сквозняки, колебания температуры, освещенность, запыленность, вибрация, шум, профессиональные вредности). Режим труда (длительность рабочего дня, нагрузка, сменность, командировки). Удовлетворенность работой, профессией. Конфликты на работе.
3. Бытовые условия: жилплощадь, количество совместно проживающих лиц, этаж, удобства, характер отопления, влажность, температура. Общий бюджет семьи. Пребывание на свежем воздухе. Занятия физической культурой. Отдых.
4. Питание – характер, регулярность, сколько раз в день, дома или в столовой; достаточность питания; пристрастие к определенным продуктам. Количество употребляемой жидкости в течение дня.
5. Привычные интоксикации: а) курение – с какого возраста, сколько сигарет в сутки; б) употребление алкогольных напитков – с какого возраста, как часто, в каком количестве; в) употребление наркотических средств (наркомания) – каких, длительность, количество;
г) токсикомания.
6. Семейный анамнез: семейное положение, возраст вступления в брак; у женщин – количество беременностей, родов, абортов, выкидышей. Состояние здоровья членов семьи.
7. Половой анамнез: у женщин выяснить, когда впервые появились менструации, их регулярность, продолжительность, болезненность; климакс – время возникновения, проявления; у юношей — время наступления полового созревания (оволосение, изменение голоса).
8. У мужчин спросить, был ли на военной службе; если нет, то выяснить причину. Пребывание на фронте, ранения (какие), контузии.
9. Перенесенные заболевания, травмы, операции (какие, в каком возрасте). Течение заболеваний и их последствия. Отдельно спросить, не было ли венерических заболеваний, туберкулеза, болезни Боткина, имелись ли контакты с инфекционными больными.
10. Наследственность: состояние здоровья ближайших родственников; причины смерти умерших родственников с указанием возраста. Наличие у родителей и ближайших родственников болезней, похожих на заболевание больного.
11. Аллергологический анамнез: отмечались ли аллергические реакции, с чем они были связаны (резкие запахи, лекарственные средства, пыльца растений, пыль, шерсть животных и т.д.), как проявились (сыпь, зуд кожи, отеки, слезотечение, чихание, затруднение дыхания и т.д.). Аллергические заболевания у родственников.
12. Гемотрансфузионный анамнез: проводилось ли ранее переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей. По поводу чего проводилось переливание. Переносимость. Наличие осложнений.
13. Эпидемиологический анамнез (собирается при подозрении на инфекционное заболевание); контакт с инфекционными, лихорадящими больными; с заболевшими животными. Возможность инфицирования в связи с профессией, питанием. Соблюдение правил личной гигиены. Профилактические прививки.
V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО
(Status praesens)
Общий осмотр
1. Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
2. Сознание: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома.
3. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (описать какое).
4. Тип конституции: нормостеник, астеник, гиперстеник.
5. Рост, масса тела.
6. Состояние питания больного: понижено, повышено, не нарушено. Индекс массы тела.
7. Осанка, походка.
8. Кожные покровы: а) цвет — бледно-розовый, бледный, красный, синюшный, желтушный, бронзовый, землистый; б) пигментация, депигментация; в) дермографизм; г) влажность: нормальная, повышенная, сухость кожи, шелушение; д) эластичность (тургор) – нормальная, пониженная; е) высыпания: папулы, эритема, уртикарии, петехии, везикулы, пустулы, кровоизлияния, язвы, эрозии, сосудистые «звездочки»; ж) рубцы.
9. Варикозное расширение вен.
10. Пролежни.
11. Опухоли: локализация, консистенция, величина, болезненность, подвижность.
12. Волосы, тип оволосения. Ногти.
13. Подкожно-жировой слой: выраженность (слабая, чрезмерная, умеренная), места наибольшего отложения жира.
14. Отеки: консистенция, выраженность, локализация, время возникновения; пастозность кожи.
15. Лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подкленные): а) локализация и количество прощупываемых узлов; 6) величина в сантиметрах; в) консистенция — твердая, мягкая, однородная, неоднородная; г) поверхность — гладкая, бугристая; д) болезненность; е) подвижность.
16. Голова: положение, дефекты костей черепа, непроизвольные движения головы (симптом Мюссе, судорожные подергивания).
17. Лицо: спокойное, маскообразное, страдальческое, возбужденное, безразличное, микседематозное, акромегалическое, Гиппократа и т.д.
18. Веки: птоз, отечность, ксантомы.
20. Глаза: цвет конъюнктивы, симптом Лукина, желтушность склер, кровоизлияния, пучеглазие, западение глаз; симптом Грефе, Мебиуса, Штельвага; косоглазие, нистагм, ширина зрачков (сужение, расширение, анизокория, реакция зрачков на свет).
21. Нос: форма, затруднение носового дыхания, болезненность в области лобных и гайморовых пазух, выраженные дыхательные движения крыльев носа, герпетические высыпания.
22. Губы: цвет (цианоз, бледность); герпетические высыпания.
23. Ушные раковины.
24. Полость рта: а) цвет слизистых оболочек полости рта (бледные, цианотичные, красные, с участками гиперпигментации); б) изъязвления; в) геморрагии; г) белесоватый налет; д) трещины, высыпания; е) состояние десен и зубов; ж) миндалины (увеличение, налеты, пробки); состояние зева; з) язык: чистый или обложен налетом (белым, желтоватым, коричневым, «грязным»); влажный или сухой; бледно- розовый, красный малиновый; гладкий, шероховатый или «полированный»; наличие отпечатков зубов на краях языка; увеличение языка, язвы; и) запах изо рта (кислый, гнилостный, аммиачный, гнилых яблок, алкоголя, каловых масс и др.).
25. Шея: а) форма; б) подвижность; в) выраженная пульсация сонных артерий (пляска каротид); г) венная пульсация; д) щитовидная железа — размер, консистенция, наличие узлов; е) напряжение шейных мышц.
26. Кости: а) деформации, искривления; б) болезненность при пальпации и поколачивают позвонков, грудины, ребер и т.д.; в) форма позвоночника и его подвижность; г) «барабанные палочки»; д) акромегалия.
27. Суставы: а) форма — нормальная, деформация, припухлость (указать суставы); б) болезненность при ощупывании; в) хруст, флюктуация; г) движения в суставах — активные или пассивные, свободные или ограниченные. Анкилоз.
28. Мышцы: а) развитые — нормальное, атрофия, гипертрофия; б) тонус — нормальный, понижен, повышен; в) контрактура; г) сила; д) болезненность.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ
Органы дыхания
1. Форма грудной клетки: а) нормальная (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая); б) патологическая (бочкообразная, рахитическая, паралитическая, воронкообразная); в) деформации грудной клетки, в том числе связанные с искривлением позвоночника.
2. Симметричность грудной клетки.
3. Равномерность движений обеих половин грудной клетки при дыхании.
4. Ширина межреберных промежутков, втяжение или сглаженность межреберий.
5. Положение лопаток.
6. Состояние над- и подключичных пространств (западения, выпячивания, симметричность).
7. Тип дыхания — брюшной, грудной, смешанный.
8. Число дыханий в минуту. Соотношение длительности вдоха и выдоха.
9. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое; ритмичное, неритмичное.
10.Участие в дыхании вспомогательных мышц.
11.Одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная); в покое или при нагрузке (какой).
Пальпация грудной клетки
1. Резистентность грудной клетки.
2. Болезненность с указанием локализации.
3. Голосовое дрожание: характер (усиление, ослабление); равномерность.
Перкуссия легких
1. Сравнительная перкуссия.
2. Топографическая перкуссия: а) высота стояния верхушек легких по передней и задней поверхности; б) ширина полей Кренига; в) нижние границы легких; г) подвижность нижнего края легких.
Аускультация легких
1. Характер основных дыхательных шумов (везикулярное, бронхиальное дыхание), их усиление или ослабление (указать локализацию); дыхание (жесткое, амфорическое, металлическое, саккадированное).
2. Дополнительные дыхательные шумы: а) характер – хрипы (сухие, влажные, количество, звучность, калибр), крепитация, шум трения плевры; б) локализация; в) бронхофония (усиленная, ослабленная, отсутствует, с указанием места её изменения).