Кафедра внутренней медицины №2
Доцент кафедры внутренней медицины №2, к.м.н.Заяева А.А.
Итоговое занятие
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача №2 Женщина, 1973 года рождения
Поступила с жалобами: на выраженные боли в плечевых суставах, боли и припухание голеностопных суставов, боли в коленных суставах, выраженные боли в левом тазобедренном суставе с иррадиацией в паховую область, затруднение функции ходьбы- передвигается с упором на палочку, боли и припухание л/з, мелких суставов кистей, с выраженным ограничением функции сжатия кистей рук, чувство скованности около 2-х часов, общую слабость, утомляемость, сухость во рту, ощущение «ползанья мурашек» по коже нижних конечностей, частон мочеиспускание
Анамнез заболевания: Болеет около 11 лет, дебют заболевания с болей в тазобедренных суставах, с 2006г. присоединились боли в суставах кистей, стоп, голеностопных суставах, лечилась по месту жительства с диагнозом: Реактивная артропатия. В 2008г. диагноз выставлен при стац. лечении в ревматологическом отделении ГБУЗ РК «Республиканская клиническая больница им. Н.А.Семашко. Инвалид III группы с 2015г. Последующие стационарные лечения в ревматологическом отделении ГБУЗ РК «Республиканская клиническая больница им. Н.А.Семашко» в мае 2017г. (16.05.17г. А-ССР – 259, 17.05.17г. Ревмопробы: СРБ- 32,5, ревматоидный фактор –933,7), затем в апреле 2018 г- за период госпитализации выявлены гипергликемия, глюкозурия, осмотрена 19.04.19 г. эндокринологом. Настоящее ухудшение в течение 2-х недель, в виде усиления болевого суставного синдрома, отечности суставов верхних и нижних конечностей, выраженного длительного чувства скованности. Осмотрена ревматологом поликлиники ГБУЗ РК «Республиканская клиническая больница им. Н.А.Семашко» - рекомендовано стационарное лечение в связи с ухудшением.
Поступила в терапевтическое отделение (ревматологическая койка) ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» на лечение, в связи с активностью заболевания.
Анамнез жизни: туберкулез, малярию, б. Боткина, вен. заболевания отрицает. Аллергоанамнез- не отягощен. Наследственность – не отягощена. Оперативные вмешательства- отрицает. Менструации регулярные, безболезненные.
Страховой анамнез за 2020 г. (собран со слов больной) – в л/н не нуждается.
Объективные данные: Температура тела- 36.8 С. Общее состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватн а. Больная повышенного питания, ИМТ-33.7 кг\м2
Кожные покровы и видимые слизистые - обычного цвета, чистые.
Периферические лимфоузлы – не пальпируются
Щитовидная железа не увеличена.
Дыхание при аускультации легких - везикулярное, хрипов нет, перкуторно –звук ясный, легочный. ЧД -16 в мин.
Границы сердца - в пределах возрастной нормы.
Шумы при аускультации сердца- не выслушиваются, тоны приглушены, ритмичны.
А/Д 130/70 мм. рт. ст. Пульс -76 уд/мин, ритмичный
Живот при поверхностной пальпации - мягкий, безболезненный.
Печень не выступает из под края реберной дуги, безболезненна при пальпации.
Селезенка не увеличена.
С-м поколачивания -отрицательный с обеих сторон.
Периферические отеки - отеков нет.
Физиологические оправления - диурез достаточный, мочеиспускание безболезненное, учащенное. Стул регулярный, оформленный 1 раз в сут, обычного цвета, без патологических примесей.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: Выраженная болезненность при пальпации и ограничение ротационных движений в плечевых суставах. Выраженная болезненность при пальпации и дефигурация голеностопных суставов. Выраженная болезненность при пальпации и дефигурация пястно-фаланговых и проксим. м/ф суставов кистей рук, лучезапястных суставов с выраженным снижением кистевой силы. Ульнарная девиация кистей рук. Выраженное ограничение ротационных движений в левом тазобедренном суставе. Функциональное укорочение левой нижней конечности на 1 см. Болезненность при пальпации и дефигурация плюсне-фаланговых суставов стоп, вальгусная деформация стоп. Пробу «сесть-встать» выполняет с упором на руки.
Результаты проведенных исследований:
Гликемический профиль- 9.9-10.8 иммоль\л
Гликозилированный гемоглобин: 7,43 %.
ЭКГ от 16.04.19 г. – ритм синусовый, тахикардия, ЧСС 100 уд. в минуту. ЭОС нормальное положение. Умеренные нарушения процессов реполяризации миокарда ЛЖ
Рентгенография коленных суставов № 12133 05.02.2019- гонартроз 2 ст
Рентгенография кистей рук в прямой проекции 29.01.2019- остеопороз мелких трубчатых костей, неравномерное сужение межсуставных щелей, подвывих основной фаланги 5 пальца левой кисти
Рентгенография стоп в прямой проекции 05.02.2019- остеопороз. Вальгусная деформация стоп, неравномерное сужение суставных щелей
КТ №129 30.01.2019- Асептический некроз головки левой бедренной кости. Двусторонний коксартроз. Деформирующий артроз крестцово-подвздошных сочленений.
1. Предварительный диагноз (основной, сопутствующая патология)
2. План обследования
3. План лечения