На проведение проверок и обработку персональных данных
В отношении себя и своих близких родственников в связи с подачей заявления о выдаче паспорта гражданина Донецкой Народной Республики
пгт. Старобешево ___.__________2020
Субъект персональных данных:
Фамилия________________________ Имя ____________________ Отчество______________________
Прежние фамилии, имена, отчества (при наличии)____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(прежние фамилии, имена, отчества, причина перемены / либо – «фамилия, имя, отчество не переменялись»)
Дата рождения ___________ года, место рождения ___________________________________________
______________________________________________________________________________
(по свидетельству о рождении/ нынешнее наименование)
______________________________________________________________________________
ИНН (Украины/ДНР) _________________________ Контактный номер телефона _________________
Пол ___________ Гражданство____________________________________________________________
Паспорт гражданской принадлежности _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Место жительства _______________________________________________________________________
Семейное положение_____________________________________________________________________
(женат/замужем, разведен(а), с кем (фамилия, имя, отчество), (когда и каким органом зарегистрирован брак/расторжение брака, _______________________________________________________________________________________
номер актовой записи гражданского состояния)
ФИО, дата рождения отца ________________________________________________________________
ФИО, дата рождения матери ______________________________________________________________
Место работы:___________________________________________________________________________
Я принимаю решение о предоставлении моих персональных данных, данных своих близких родственников и даю согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с Законом Донецкой Народной Республики от 09.07.2015 № 61-IНС «О персональных данных».
Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных: МВД Донецкой Народной Республики, расположен по адресу: г. Донецк, ул. Горького, дом 61
Я разрешаю вести обработку, в том числе передавать третьим лицам, следующие ниже сведения и документы, содержащие мои персональные данные: фамилия, имя, отчество, год, месяц и число рождения, место рождения, пол, ИНН, данные о документе, удостоверяющем личность (серия и номер, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, срок действия документа), места жительства и регистрации, контактный телефон, копии предоставляемых документов, гражданство, данные о близких родственниках (мать, отец, муж, жена).
Обработка вышеуказанных персональных данных может осуществляться путем смешанной обработки персональных данных и может включать в себя сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
Предоставление вышеуказанных персональных данных является обязательным в соответствии с законодательством Донецкой Народной Республики. Мне разъяснены юридические последствия отказа в предоставлении персональных данных.
В случае отзыва настоящего согласия Министерство внутренних дел Донецкой Народной Республики вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 – 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Закона Донецкой Народной Республики от 09 июля 2015 г. N 61- ІНС "О персональных данных".
Я согласен и разрешаю:
1. Министерству внутренних дел Донецкой Народной Республики использовать вышеуказанные персональные данные для проведения проверок по учетам Министерства внутренних дел Донецкой Народной Республики на наличие (отсутствие) оснований, предусмотренных пунктом 4.1. раздела IV Указа Главы Донецкой Народной Республики № 77 от 22.03.2019 «Об утверждении Положения о паспорте гражданина Донецкой Народной Республики».
2. Министерству внутренних дел Донецкой Народной Республики передавать вышеуказанные персональные данные Министерству государственной безопасности Донецкой Народной Республики для проведения проверки по имеющимся учетам на наличие (отсутствие) оснований, предусмотренных пунктом 4.1. раздела IV Указа Главы Донецкой Народной Республики № 77 от 22.03.2019 «Об утверждении Положения о паспорте гражданина Донецкой Народной Республики».
Срок действия согласия – 10 лет
________________________ __________________
(собственноручная подпись субъекта персональных данных) (инициалы, фамилия)
· Министерство внутренних дел Донецкой Народной Республики вправе изменять бланк согласия в соответствии с действующим законодательством
Приложение 8
к Порядку проведения проверок при оформлении материалов для выдачи паспорта гражданина Донецкой Народной Республики
Министру внутренних дел
Донецкой Народной Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении государственной дактилоскопической регистрации
Я _______________ _________________ ____________________________________________________
(фамилия) (имя) (отчество - при наличии)
Дата рождения __________ года, место рождения ____________________________________________
________________________________________________________________________________
(по свидетельству о рождении/ нынешнее наименование)
________________________________________________________________________________
ИНН (Украины/ДНР) __________________________ Контактный номер телефона ________________
Пол ___________ Гражданство_____________________________________________________________
Паспорт гражданской принадлежности _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Место жительства _______________________________________________________________________
Сведения о регистрации по месту жительства ________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Действующий на основании (для законного представителя): ___________________________________
_______________________________________________________________________________________
(документ, N документа, кем, когда выдан)
в отношении гражданина:_________________ _________________ ______________________________
(фамилия) (имя) (отчество - при наличии)
_______________________ ________________________________________________ _______________
(дата рождения) (место рождения) (пол)
_______________________ ________________________________________________________________ (гражданство) (сведения о регистрации по месту жительства)
______________ _________ ___________ выдан ______________________________________________ (документ) (серия) (номер) (когда и кем выдан)
_______________________________________________________________________________________
Прошу Вас провести государственную дактилоскопическую регистрацию ___________________ __________________________ _________________________________________
(фамилия) (имя) (отчество - при наличии)
С обработкой персональных данных в соответствии с Законом Донецкой Народной Республики «О персональных данных» от 09.07.2015 № 61-IHC согласен(на) _____________________
(подпись заявителя)
"____" ___________ 20____ г. Подпись _______________________