_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приложение 3
Учебная история болезни (фрагмент)
Сбор информации о пациенте
Субъективное обследование:
Дата и время поступления (обращения) ___________________________________________
Дата и время выписки __________________________________________________________
1. Ф.И.О: ____________________________________________________________________
2. Пол: __________ Возраст (полных лет):________________________________________
3. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(записать адрес, указав для проезжих: область район, населен. пункт, адрес родственников и № телефона)
4. Адрес родственников и № телефона: __________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Образование: ______________________________________________________________
6. Место работы, профессия или должность: ______________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы;
для инвалидов – род и группа инвалидности; и. о. в.: да, нет (подчеркнуть)
7. Инвалидность: _____________________________________________________________
(есть, нет, род и группа инвалидности)
8. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _______ часов после заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
Нуждается в амбулаторном лечении:________________________________________________ Предварительный диагноз:________________________________________________________ основное заболевание:____________________________________________________________
осложнение: ____________________________________________________________________
сопутствующие заболевания: ______________________________________________________
Жалобы
1. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Боли в области сердца: - есть, нет;
· постоянные или приступами;
· локализация: загрудинные, в предсердечной области, в области верхушечного толчка;
· иррадиация (указать куда)__________________________________________________
· характер ноющие, колющие, сжимающие, тупые, давящие, др.____________________
· сопровождаются: ощущением тоски и страха, слабостью, холодным потом, головокружением;
· интенсивность (указать какая)______________________________________________
· продолжительность – до 5 мин., 5-15 мин., более 15 мин.;
· частота болевых приступов- несколько раз в день, в неделю, в месяц;
· возникает: при физическом напряжении, волнении, во время сна, в покое, при приеме пищи, при смене температуры окружающей среды;
· поведение и положение больного во время приступа болей_______________________
· болевой приступ облегчает (указать что) ______________________________________
Сердцебиение, перебои: - есть, нет;
· постоянные, приступами;
· интенсивность____________________________________________________________
· длительность- несколько минут, до часа, несколько часов;
· частота- несколько раз в день, в неделю, в месяц;
· возникает при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении, приеме пищи, изменении температуры окружающей среды;
· сопровождается: одышкой, болями в сердце, страхом, общим дискомфортом;
· снимается- самостоятельно, при приеме лекарственных средств (каких)_____________
· наличие перемежающейся хромота, онемения, чувства «ползания мурвшек».
Отеки: - есть, нет;
· локализация______________________________________________________________
· время их появления (к вечеру, утром).
2. ЖАЛОБЫОБЩЕГО ХАРАКТЕРА:
Недомогание, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудание, снижение аппетита.
При подозрении на аллергическое заболевание собирается аллергологический анамнез по следующей схеме:
· жалобы, обычно встречающиеся при аллергических состояниях:
ü жжение, зуд кожи и слизистых;
ü высыпания на коже различного характера;
ü внезапный отек каких-либо частей тела;
ü зуд в носу, приступы чихания, затруднение глубокого дыхания через нос, заложенность (дыхание через нос), внезапный насморк с водянистыми выделениями;
ü ощущение напряжения глаз, слезотечение, светобоязнь;
ü боли в мышцах и суставах;
ü отсутствие ощущения глубины вдоха, чувство временного затруднения дыхания в покое, приступы удушья;
ü ощущение пульсации в различных частях тела (в висках при легком их сдавливании, в голове, в конечностях), сердцебиение;
ü ощущение дискомфорта в эпигастрии, внезапный метеоризм, отрыжка воздухом, приступообразные боли в животе, внезапная тошнота, рвота, понос, запоры, связанные с определенной пищей;
ü приступы полиурии;
ü чувство тяжести в голове, головная боль, мигрень;
ü нарушение сна;
ü повышение температуры, не связанное с простудой или инфекцией.
Влияние на заболевание или его обострение: аллергенов, пищевых, лекарственных и др. ________________________________________________________________________________
· физической и эмоциональной нагрузки;
· лекарственных препаратов
История настоящего заболевания
Когда впервые заболел ____________________________________________________________
С чем связывает больной свое заболевание ___________________________________________
Предшествовали ли началу заболевание психические травмы, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, инфекции, интоксикации, переохлаждение и др. ________________________________________________________________________________
Начало заболевания – острое или постепенное
Первые симптомы: _______________________________________________________________
Через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью ________________________________________________________________________________
Когда (и какая) была оказана первая помощь, ее эффект ________________________________
История жизни
Место рождения _________________________________________________________________
Где и в каких условиях рос и развивался _____________________________________________
Характер и условия работы: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные
Профессиональные вредности: есть, нет (какие) ______________________________________
Бытовые условия: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные _________________
Привычные интоксикации (вредные привычки):
· курение: - дан, нет;
ü с какого возраста ________________________________________________________
ü количество папирос (сигарет) в сутки _______________________________________
ü курение натощак _________________________ ночью _________________________
· алкоголь:
ü не употребляет, употребляет в меру, злоупотребляет;
ü с какого возраста ________________________________________________________
ü как часто _____________________, в каком количестве ________________________
ü переносимость, прочие вредные привычки ___________________________________
Перенесенные ранее заболевания ___________________________________________________
Травмы _________________________________________________________________________
Операции _______________________________________________________________________
Осложнения _____________________________________________________________________
Перенесенные аллергические заболевания больного и его родственников: бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы, аллергическая ринопатия, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, анафилактический шок, ложный круп экссудативный диатез.
Реакции больного:
· на введение лекарств, вакцин, сывороток (каких) ________________________________
· возникновение инфильтратов после инъекций лекарств __________________________
· на контакты с химическими веществами (какими) _______________________________
· косметическими средствами, средствами от насекомых __________________________
· на укусы пчел, комаров, блох, клопов _________________________________________
Эффекты от применения антигистаминных и десенсибилизирующих средств, глюкокортикоидных гормонов _________________________________________________________________
Наличие у больного очагов инфекции в настоящее время: кариес, хронический тонзиллит, хронический холецистит и др. _____________________________________________________
Перенесенные инфекционные заболевания ___________________________________________
· туберкулез
· болезнь Боткина
· сифилис
· ВИЧ
Гинекологический анамнез (у женщин):
· беременность ______________________________________________________________
· роды _____________________________________________________________________
· аборты ___________________________________________________________________
· заболевания _______________________________________________________________
· последнее посещение гинеколога _____________________________________________