Сердечно – легочная реанимация у детей
Основные понятия
Остановка кровообращения – прекращение механической насосной активности сердца, проявляющееся отсутствием пульса на магистральных артериях в течение 10 и более секунд.
Остановка дыхания (апноэ) определяется как непроизвольно возникшее прекращение дыхательных движений более 10 секунд.
Клиническая смерть – обратимое состояние, характеризующееся остановкой кровообращения и дыхания, сопровождающееся глубоким угнетением сознания и рефлексов. Длительность клинической смерти зависит от температуры окружающей среды и составляет в среднем у взрослых 3-5минут, у детей – до 5-7 минут.
Биологическая смерть (необратимая гибель человека) – необратимое прекращение жизнедеятельности организма, характеризующееся стойким глубоким нарушением (атоническая кома) сознания, отсутствием кровообращения и дыхания, наличием ранних и (или) поздних трупных изменений. Ранние признаки биологической смерти:
1. Стойкое отсутствие сердечной деятельности, кровообращения и дыхания в течение 30 и более минут.
2. Помутнение роговицы и зрачка, образование треугольников высыхания (пятен Лярше).
3. Появление симптома «кошачьего глаза» (при сдавлении глазного яблока зрачок трансформируется в вертикальную веретенообразную щель).
Достоверные признаки биологической смерти:
1. Снижение температуры тела (1 градус через каждый час после наступления смерти) становится достоверным через 2-4 часа и позже.
2. Трупные пятна – начинают формироваться через 2-4 часа после остановки сердца и кровообращения.
3. Трупное окоченение (посмертное сокращение скелетных мышц "сверху-вниз" – появляется через 2-4 часа после остановки кровообращения, достигает максимума к концу первых суток и самопроизвольно проходит на 3-4 сутки.
Совокупность признаков, позволяющая констатировать биологическую смерть до появления достоверных признаков:
1. Отсутствие сердечной деятельности, кровообращения и дыхания в течение 30 и более минут в условиях нормальной температуры окружающей среды.
2. Двусторонний мидриаз с отсутствием фотореакции, в сочетании с помутнением роговицы и зрачка.
3. Мышечная атония и полная арефлексия (отсутствие всех рефлексов с уровня ствола и полушарий мозга).
4. Симптом "кошачьего" глаза - появляется через 10-15 минут после смерти.
5. Наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела (через 1-2 часа после смерти). Указанные признаки не являются основанием для констатации биологической смерти при их возникновении в условиях глубокого охлаждения (температура тела + 32°С) или на фонедействия угнетающих центральную нервную систему лекарственных средств. Электрическая активность сердца без пульса – наличие электрической активности миокарда, которая может быть зарегистрирована на ЭКГ, при отсутствии клинических признаков адекватной перфузии (ясного сознания, наличия спонтанного дыхания и пульса на магистральных артериях). После внезапной остановки дыхания в течение некоторого времени может сохраняться кровообращение. Так, в течение 3-5 мин после последнего вдоха может сохраняться пульс на сонной артерии. С момента остановки кровообращения человек может находиться в состоянии клинической смерти, хотя это не обязательное условие, в частности, при длительном умирании - биологическая смерть возможна уже в пределах ближайших нескольких десятков секунд. При быстром умирании исходно здорового организма необратимые изменения в жизненно важных органах, обусловленные недостатком кислорода и избытком углекислого газа, приведут к биологической смерти через 5-10 минут.
Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление адекватной циркуляции и вентиляции. СЛР подразделяют на базовую и расширенную.
Базовая сердечно-легочная реанимация – комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление эффективной вентиляции и адекватной циркуляции, которые включают в себя только неинвазивную искусственную вентиляцию легких (методики «рот в рот», «рот в нос») компрессии грудной клетки (КГК). Методы базовой реанимации не требуют никакой специальной аппаратуры и медикаментов и могут быть применены в любых условиях. Используемые для поддержания проходимости дыхательных путей и вентиляции способы базовой СЛР являются неинвазивными. Спасатели во время проведения базовой СЛР могут пользоваться лицевой маской для вентиляции изо рта в маску. Могут применяться различные варианты КГК, включающие стандартные КГК, перемежающуюся абдоминальную компрессию, одновременно КГК с вентиляцией или активную компрессию-декомпрессию. Хотя некоторые из этих техник, предположительно, улучшают сердечную деятельность на моделях у животных и взрослых, данных подтверждающих их эффективность у детей пока недостаточно.
Расширенная СЛР (проводится медицинскими работниками) – это расширение базовой реанимации применением инвазивных методик для восстановления эффективного дыхания и кровообращения. Инвазивные методики обеспечения свободной проходимости дыхательных путей и ИВЛ включают эндотрахеальную интубацию или крикотиреотомию (коникотомию) и вентиляцию ручным самораздувающимся мешком (мешком Амбу) или аппаратом ИВЛ. Расширенная поддержка кровообращения предполагает внутривенное, а при невозможности сосудистого доступа, или дополнительно к нему, возможно, внутрикостное, эндотрахеальное введение медикаментов, экстренное наложение сердечно- легочного шунта и открытый массаж сердца. При экстренном шунтировании кровь забирается через канюлю в яремной или бедренной вене, прокачивается через экстракорпоральный мембранный оксигенатор и затем возвращается через канюлю в бедренную артерию. Брадикардия с неадекватной перфузией, при которой показано проведение базовой СЛР характеризуется наличием спонтанной электрической активности миокарда и пульса на магистральных артериальных сосудах с признаками нарушения тканевой перфузии. В эту группу входят дети с ЧСС меньше 60 в минуту, которые имеют нарастающие признаки неадекватной перфузии (угнетение сознания, спонтанного дыхания и пульса на магистральных артериях), несмотря на проводимую оксигенотерапию и вентиляцию.
При проведении СЛР до 2010 года использовался единый стандарт, основы которого были заложены Питером Сафаром. Этот стандарт носит условное название “Система ABC”, мнемонический принцип построения которого, основан на первых буквах английского алфавита и выглядит следующим образом:
A - airopentheway – обеспечение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей
B - breathforvictim – искусственная вентиляция легких и оксигенация
C- circulationofblood – компрессии грудной клетки
D - drugsandfluidsintravenouslifelineadministration–внутривенное введение лекарственных средств E - electrocardiographydiagnosis – оценка ЭКГ
F - fibrillationtreatment – дефибрилляция
G- gauging– оценка состояния пациента и выявление причин, приведших к остановке сердца
H - humanmentation – мероприятия по восстановлению сознания пациента
I - intensivecare – собственно интенсивная терапия.
Однако, согласно рекомендациям Европейского совета по реанимации (Europeanresuscitationcouncil) 2010 г. и Американской ассоциации сердца (AmericanHeartAssociation) 2010 г. при проведении СЛР реанимационные мероприятия должны быть начаты с поддержания адекватной циркуляции крови (С –circulationofblood, КГК), а не с обеспечения и поддержания проходимости верхних дыхательных путей (airopentheway). Таким образом, «система АВС» была заменена на систему «САВ». В то же время, необходимо отметить, что такой подход наиболее эффективен у взрослых пациентов, у которых остановка кровообращения, в большинстве случаев, обусловлена кардиальными причинами, в то время как у детей основная причина смерти – это прогрессирование респираторных нарушений на фоне различных заболеваний. Поэтому при проведении СЛР у детей целесообразно помнить ранее известный принцип «ABC» и при этом стремиться одинаково быстро и практически одновременно выполнить как этап «А», так и «С». Кроме этого, в Европейских рекомендациях по сердечно-легочной реанимации у детей (2010 г.) по- прежнему рекомендуется использование известного алгоритма «АВС».
Базовая сердечно-легочная реанимация
Одним из наиболее важных элементов базовой сердечно-легочной реанимации у детей является своевременная и максимально ранняя диагностика остановки кровообращения или ее предвестников, что является залогом успеха реанимационных мероприятий. Необходимо подчеркнуть, что отсутствие пульса на периферических или магистральных артериях при его пальпации в течение 10 сек не является надежным критерием неадекватной циркуляции, поэтому необходимо ориентироваться на другие признаки жизни:
1. Наличие реакции на окружающее (уровень сознания)
2. Наличие спонтанного адекватного дыхания (редкое дыхание или любой тип патологического дыхания является абсолютным показанием для проведения СЛР)
3. Наличие спонтанной двигательной реакции.
Перед началом проведения СЛР необходимо убедиться в безопасности ситуации для спасателя. При подозрении на критическое состояние или остановку кровообращения первым элементом диагностики является обращение к ребенку (с учетом его возраста) с вопросом: «У тебя все в порядке?». Если пациент не отвечает на вопрос и сознание отсутствует, дыхание отсутствует или патологическое, СЛР должна быть начата незамедлительно, при этом основное внимание должно быть уделено одновременному обеспечению проходимости дыхательных путей и оксигенации ребенка, вместе с проведением КГК (Класс I, LOE С), хотя в оптимальном варианте необходимо параллельно проводить и искусственную вентиляцию легких (Класс I, LOEB).
Базовую СЛР у детей начинают с 5 искусственных вдохов, после чего снова проверяют признаки жизни. Если они отсутствуют (нет сознания, нет дыхания, нет пульса на магистральных сосудах) – начинают компрессии грудной клетки. Сразу после выявления остановки кровообращения должны быть начаты КГК. Кроме того, имеет значение так называемый функциональный цикл, который представляет собой процентное соотношение фаз: компрессия/расслабление. Физиологически он представляет собой соотношение между фазами наполнения сердца и изгнания крови из него. Короткая продолжительность цикла способствует наполнению кровью миокарда и улучшению коронарного кровообращения, тогда как возрастание его продолжительности увеличивает ударный объем. Оптимальным является такое соотношение фаз функционального цикла, которое составляет 50%. После каждой компрессии необходимо видеть полное расправление грудной клетки (Класс IIb, LOEB).
В настоящее время оптимальным соотношением компрессий к вентиляции при проведении сердечно-легочной реанимации у детей является 30:2, вне зависимости от числа спасателей. Для детей первого часа жизни рекомендуется соотношение компрессий к вентиляции 3:1. Каждая компрессия должен быть достаточно быстрой, чтобы обеспечить не менее 100 компрессий и 30 дыханий в минуту (130 действий в минуту). Более высокое число дыханий, обеспеченное этим соотношением компрессий и вентиляций, подходит детям первого часа жизни, так как неадекватная вентиляция является самой распространенной причиной неонатального сердечно-легочного дистресса и остановки кровообращения.
У пациента без сознания обструкция верхних дыхательных путей, в первую очередь, обусловлена западением языка. Кроме того, при положении на спине, выступающий затылок может способствовать сгибанию шеи, и вход в дыхательные пути будут закрыты, поэтому обеспечение свободной проходимости ДП является одной из основных задач при проведении СЛР, независимо от ее причины (Класс I, LOEB), и у детей проводится одновременно с мероприятиями по восстановлению кровообращения. Более того, перед началом СЛР следует обеспечить проходимость дыхательных путей и оксигенацию ребенка.
Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо выполнить "тройной прием" Сафара, который включает в себя три этапа:
1. запрокинуть назад голову (разогнуть в шейном отделе)
2. открыть рот пациента
3. выдвинуть нижнюю челюсть и удалить все видимые инородные тела (обломки зубов, слизь, рвотные массы и т.п.). Обеспечение проходимости дыхательных путей может быть также выполнено применением маневра запрокидывания назад головы с выведением подбородка.
Порядок запрокидывания назад головы (разгибание в атланто-затылочном сочленении) с выведением подбородка:
1. Поместите одну руку на лоб ребенка, и плавно запрокидывайте голову назад, перемещая ее в нейтральную позицию. Шея при этом будет незначительно разогнута.
2. Чрезмерное разгибание нежелательно, так как шейный отдел позвоночника выгибается и смещает гортань кпереди.
3. Одновременно с изменением положения головы разместите пальцы другой руки над костной частью нижней челюсти, возле подбородочной точки. Сдвиньте нижнюю челюсть вверх и на себя, чтобы открыть дыхательные пути. Будьте осторожны, чтобы не закрыть губы и рот или не сдвинуть мягкие ткани под подбородок, потому что такие действия могут скорее закрыть, чем открыть дыхательные пути. Если имеется гиперсаливация, рвота или инородное тело, удалите их. Для выдвижения нижней челюсти необходимо I-е пальцы обеих рук разместить на подбородке и обхватить II-V пальцами обеих рук с двух сторон углы нижней челюсти пострадавшего. Затем, надавив на подбородок I-ми пальцами обеих рук, открыть ему рот, а II-V пальцами обеих рук с силой потянуть за углы нижней челюсти вперед и вверх. При этом нижний ряд зубов перекрывает верхний (неправильный прикус).
В случае необходимости удаления инородного тела у бессознательного пациента надо вывести нижнюю челюсть вместе с языком. Чтобы выполнить этот маневр необходимо:
1. убедиться, что ребенок без сознания
2. ввести большой палец в рот пациента и разместить два или три пальца с наружной стороны челюсти
3. сжать язык и нижнюю челюсть между большим и другими пальцами и вывести ее вперед и вверх
4. быстро осмотреть рот
5. при рвоте, гиперсекреции, наличии крови, фрагментов зубов или инородного тела, удалить их.
NB! При правильном положении ребенка, обеспечивающим проходимость дыхательных путей, наружный слуховой проход и плечо будут расположены на одной линии
NB!!! Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей при подозрении на травму головы и шеи должно быть выполнено в условиях иммобилизации шейного отдела позвоночника (воротник Шанца) Если у пациента имеется травма головы и шеи, очень важно иммобилизовать шейный отдел позвоночника и адекватно открыть дыхательные пути маневром выведения челюсти. Разгибание головы с выведением подбородка для обеспечения проходимости воздухоносных путей в данном случае противопоказано, так как смещение позвонков может усугубить (вызвать!) повреждение спинного мозга (Класс IIb, LOEC).
При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника следует выполнить выдвижение нижней челюсти без запрокидывания головы. В данном случае это самый безопасный метод, который позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей при неподвижной шее.
После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо убедиться в наличии адекватного дыхания у ребенка. С этой целью, в течение не более 10 секунд необходимо оценить экскурсии грудной клетки и живота, почувствовать движение воздуха у рта и носа ребенка, услышать выдыхаемый поток воздуха изо рта. Можно выслушать дыхательные шумы над дыхательными путями, что позволит определить степень нарушения дыхания у ребенка. Все эти действия могут быть выполнены у ребенка с сохранной сердечной деятельностью. При необходимости СЛР, после выполнения приемов по обеспечению проходимости дыхательных путей, приступают к выполнению реанимационных мероприятий, в ходе проведения которых, убеждаются в адекватности экскурсии грудной клетки и оксигенации ребенка. Если ребенок адекватно дышит, у него нет никаких признаков травмы, и ему не требуется проведения искусственного дыхания или других приемов СЛР, то необходимо повернуть ребенка на бок в так называемое "положение восстановления", его еще называют "боковое стабильное положение", или "устойчивое боковое положение" (“безопасное положение”), выполняя ряд последовательных действий.
Чтобы переместить ребенка в безопасное положение, необходимо одновременно повернуть голову, плечи и тело пациента на бок. Ногу ребенка, которая будет находиться сверху, необходимо согнуть и выдвинуть колено вперед, что сделает положение устойчивым. Это положение помогает поддерживать дыхательные пути в проходимом состоянии, стабилизирует шейный отдел позвоночника, минимизирует риск аспирации, ограничивает давление на костные выступы и периферические нервы, делает возможным наблюдение спасателем дыхательных движений ребенка и его внешнего вида (включая цвет слизистых губ), а также обеспечивает доступ к пациенту для выполнения медицинских вмешательств. В случае неадекватного самостоятельного дыхания необходимо проведение искусственного дыхания. Если ребенок с обструкцией ДП инородным телом эффективно кашляет, не следует использовать никаких специальных приемов по механическому удалению инородного тела (удары по спине, толчки в область живота). Кашель – наиболее эффективный механизм разрешения обструкции ДП.
Вышеназванные механические приемы крайне травматичны и должны использоваться только при тяжелой обструкции, когда нет эффективного кашля. Методы механического удаления инородного тела Дети до 1 года: Ребенок укладывается животом вниз, лицом на предплечье врача (позиция «всадника»), который указательным и средним пальцами фиксирует голову и шею младенца. Предплечье врача должно быть опущено на 600. Ребром ладони правой руки наносят четыре коротких удара между лопатками ребенка. При неэффективности ударов по спине, у детей до 1 года применяют толчки в грудную клетку. Для этого стоя в рост или на коленях позади ребёнка, проведя руки под руками ребёнка, охватывают его торс. Сжатый кулак помещают в область между пупком и мечевидным отростком. Кулак охватывают кистью другой руки и наносят резкий толчок внутрь и вверх. Этот приём повторяют до пяти раз. Следует убедиться, что толчки приходятся не на мечевидный отросток или нижние рёбра — это может стать причиной травмы живота. Дети старше 1 года: Для устранения обструкции ВДП, вызванной инородным телом у детей старше года, выполняют 5 ударов по спине.
При их неэффективности может быть использован прием Геймлиха:
1. Если ребенок стоит, необходимо встать на колени за его спиной, расположить руки через подмышечные области ребенка, обхватывая его грудную клетку.
2. Расположить руки таким образом, чтобы внутренняя сторона большого пальца находилась на передней брюшной стенке (в области эпигастрия) на уровне се редины линии соединяющей мечевидный отросток с пупком. Наиболее целесообразно именно такое расположение рук, «спасателя», поскольку оно предупреждает повреждение паренхиматозных органов.
3. Выполнить 5 резких толчков в вертебро-краниальном направлении.
4. Выполнять каждое нажатие следует резким и толчкообразным движением с намерением облегчить "обструкцию".
5. Продолжать серии из 5 толчкообразных нажатий до тех пор, пока инородное тело не будет удалено или не будет принято решение о неэффективности данного метода. После толчков в грудь или в живот состояние ребёнка оценивают повторно. Если инородное тело не выскочило, а пострадавший всё еще в сознании, продолжают последовательность толчков в спину и грудь (для грудных детей) или в живот (для детей старше 1 года).
Если инородное тело удалено успешно, следует оценить клиническое состояние ребёнка. Часть объекта может остаться в дыхательных путях и вызывать осложнения. Если в отношении этого есть сомнения, необходима медицинская помощь. Если ребёнок с обструкцией дыхательных путей инородным телом без сознания или его теряет, его следует положить на плотную ровную поверхность. Если помощь всё ещё не подоспела, ее необходимо звать или послать за ней кого-либо. На этой стадии ребёнка оставлять нельзя, действовать нужно следующим образом. Открыть рот и осмотреть на наличие каких-либо видимых объектов. Если таковые есть, следует попытаться их удалить одним пальцем. Нельзя пытаться очищать рот пальцем повторно или вслепую – это может протолкнуть объект еще глубже в глотку и вызвать повреждение. Далее необходимо начать искусственное дыхание (ИВЛ) – 5 искусственных вдохов. Необходимо оценить адекватность каждого из них: если вдох не поднимает грудную клетку, перед следующей попыткой изменить положение головы. Далее необходимо работать по алгоритму базовой СЛР у детей. Если ребёнок восстанавливает сознание и демонстрирует самостоятельное дыхание, его следует уложить в безопасное положение.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) во время проведения базовой сердечно- легочной реанимации может быть осуществлена вдуванием спасателем воздуха в ДП ребенка методом «рот в рот» или «рот в нос».
При отсутствии дыхания у пациента необходимо проводить КГК в сочетании с ИВЛ в соотношении 15:2 (вне зависимости от числа спасателей!), с соблюдением следующих правил:
1. Длительность одного вдоха должна быть около 1,0-1,5 сек;
2. Следует использовать минимальный дыхательный объем и минимальное давление в дыхательных путях, позволяющие увидеть экскурсию грудной клетки (Класс I, LOEС); при проведении ИВЛ следует избегать гипервентиляции (Класс III, LOEC);
3. После каждого вдоха следует убедиться в наличии экскурсии грудной клетки; критерием эффективности ИВЛ является экскурсия грудной клетки ребенка во время вдоха. При отсутствии экскурсии грудной клетки ребенка в процессе выполнения ИВЛ - вентиляция неэффективна и необходимо повторно выполнить первый этап СЛР – обеспечение проходимости ДП!;
4. При проведении искусственной вентиляции легких необходимо "минимизировать" перерывы в проведении КГК (Класс IIa, LOE С);
5. С целью предотвращения поступления воздуха в желудок целесообразно использовать прием Селлика (Класс IIA, LOEB);
6. При выполнении приема Селлика следует избегать избыточного давления на перстневидный хрящ, чтобы не вызвать обструкции трахеи (Класс III, LOEB).
Особенности ИВЛ у детей различного возраста:
1. Для проведения искусственного дыхания ребенку в возрасте до 1 года рекомендуется использовать методику «рот в рот», «рот в рот и нос»или «рот в нос» (Класс IIb, LOEC);
2. У детей старше 1 года рекомендуется использовать технику искусственного дыхания «рот в рот». Примечание: Для проведения ИВЛ во время базовой СЛР также используют устройство, известное под названием «Life-Key» или («Ключ жизни»). Устройство представляет собой лист полиэтилена, в центре которого находится однонаправленный плоский клапан, через который осуществляется искусственный вдох. Полиэтилен фиксируется на лице пациента за ушные раковины. Устройство имеет четкие и простые рисунки, отражающие последовательность действий спасателя, что предотвращает его неправильное использование.