Информированное добровольное согласие
На медицинские вмешательства для получения первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в период пребывания
В оздоровительно-образовательном центре «Молодежный» (далее Центр)
Я, ______________________________________________________________ _____________
(Ф.И.О. одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя) (дата рождения)
проживающий(-ая) по адресу:__________________________________________________________________________
(адрес одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя) (контактный телефон)
даю добровольное информированное согласие на проведение медицинских вмешательств моему ребенку: _______________________________________________________ ______
(Ф.И.О. ребенка) (дата рождения)
чьим законным представителем я являюсь, проживающего по адресу:_____________________________________________________________________ (фактический адрес проживания ребенка)
____________________________________________________________________________________
при оказании первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в Центре и медицинской организации. Я ознакомлен с перечнем видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие для получения первичной медико-санитарной помощи в доступной для меня форме, а так же уведомлен в том, что при оказании неотложной и скорой медицинской помощи я буду информирован по указанному выше телефону. В случае невозможности связаться со мной и при возникновении угрозы жизни моему ребенку решение об объеме и виде медицинского вмешательства определяют врачи медицинской организации. В доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, порядке оказания медицинской помощи. В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании медицинской помощи моему ребенку, чьим законным представителем я являюсь, медицинскому работнику Центра.
Информированное добровольное согласие действительно на срок пребывания ребенка в Центре
с «______» _____________20___г по «_______»_____________20___г
______________ ___________________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя)
____________________ ___________________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. уполномоченного лица Центра)
«_______»_______________________20______г
(дата оформления согласия)
Приложение 3
СОГЛАСИЕ
на использование и обработку персональных данных
Я, _____________________________________________________________________,
ФИО родителя или законного представителя
паспорт _______ _____________, выдан ___________________________________________
серия номер когда, кем
_____________________________________________________________________________
адрес проживания
являющийся родителем (законным представителем) ребенка _____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
паспорт (свидетельство о рождении) _______ _____________, выдан __________________
серия номер когда, кем
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
адрес проживания
на основании Семейного кодекса РФ и Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка (далее Ребенок) федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего образования «Тамбовский государственный университет имени Г.Р. Державина (далее Университет), расположенному по адресу: 392000, г. Тамбов, ул. Интернациональная, д. 33, в связи с участием в сезонной тематической смене «От школьного образования к цифровой экономике».
Перечень своих персональных данных, на обработку которых даю согласие: фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта, сведения о выдаче паспорта, включая дату выдачи и код подразделения, место регистрации и место фактического проживания, номер домашнего и мобильного телефона, место работы, занимаемая должность, номер служебного телефона, дополнительные данные, которые я сообщил(а) в заявлении, договоре, других заполняемых мною документах.
Перечень персональных данных Ребенка, на обработку которых даю согласие: фамилия, имя, отчество, школа, класс, домашний адрес, дата регистрации по месту проживания, дата рождения, место рождения, серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), сведения о выдаче паспорта (свидетельства о рождении), включая дату выдачи и код подразделения, телефон, адрес электронной почты, результаты участия Ребенка в различных олимпиадах, смотрах, конкурсах, соревнованиях и т.п., сведения о состоянии здоровья, дополнительные данные, которые я сообщил (а) в заявлении, договоре, других заполняемых мною документах.
Вышеуказанные персональные данные представлены с целью: использования ФГБОУ ВО «Тамбовский государственный университет имени Г.Р. Державина» для формирования образовательным учреждением единого банка данных контингента детей в целях осуществления образовательной деятельности, индивидуального учета результатов усвоения детьми образовательных программ, хранения в архивах сведений об этих результатах; фото и видео съемки моего ребенка во время участия в образовательных программах и проектах, реализуемых в ФГБОУ ВО «Тамбовский государственный университет имени Г.Р. Державина»; использования фото, видео и информационных материалов для коммерческих, рекламных и промо целей, связанных с деятельностью ФГБОУ ВО «Тамбовский государственный университет имени Г.Р. Державина» и его структурных подразделений: использования при наполнении информационных ресурсов – сайта образовательного учреждения https://www.tsutmb.ru и печатных СМИ.
Я даю разрешение на безвозмездное использование фото- и видеоматериалов, а также других информационных материалов с участием моего ребенка во внутренних и внешних коммуникациях, фотографии и изображение могут быть скопированы, представлены и сделаны достоянием общественности или адаптированы для использования любыми СМИ и любым способом, в частности в рекламных буклетах и во всех средствах массовой информации, ТВ, кинофильмах, видео, в Интернете, листовках, почтовых рассылках, каталогах, постерах, промо статьях, рекламной кампании, на упаковке, и т.д. при условии, что произведенные фотографии и видео не нанесут вред достоинству и репутации моего ребенка.
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор, систематизация, накопление, автоматизированная обработка, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача вышеуказанных данных по запросу вышестоящей организации, по письменному запросу уполномоченных организаций, обезличивание и уничтожение персональных данных.
Я даю согласие на передачу всего объема персональных данных: в архив учреждения и (при необходимости) в другие архивы для хранения; иным юридическим и физическим лицам – исключительно для нужд обеспечения участия Ребенка в образовательных программах (при обязательном условии соблюдения конфиденциальности персональных данных), а также на блокирование и уничтожение персональных данных.
Я согласен (-сна), что обработка персональных данных может осуществляться как с использованием автоматизированных средств, так и без таковых.
Данное согласие действует на весь период пребывания Ребенка в ФГБОУ ВО «Тамбовский государственный университет имени Г.Р. Державина» и срок хранения документов в соответствии с архивным законодательством.
Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие, письменно уведомив об этом ФГБОУ ВО «Тамбовский государственный университет имени Г.Р. Державина». В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия ФГБОУ ВО «Тамбовский государственный университет имени Г.Р. Державина» обязан прекратить обработку или обеспечить прекращение обработки персональных данных и уничтожить или обеспечить уничтожение персональных данных в срок, не превышающий 30 дней с даты поступления указанного отзыва.
«____» _____________ 2019 г.________________ / ___________________________
Подпись Фамилия, инициалы
Приложение 4
ДОВЕРЕННОСТЬ
Я,__________________________________________________________,_________________ (Фамилия, имя и отчество отца полностью) (дата рождения)
паспорт_____________________,выдан___________________________________________,
проживающий по адресу:_______________________________________________________________________
уполномочиваю________________________________________________________________
(Фамилия, имя и отчество сопровождающего полностью) (дата рождения)
паспорт_______________выдан__________________________________________________,
проживающего по адресу:_______________________________________________________________________
сопровождать по территории Российской Федерации моего сына (дочь, детей)
_____________________________________________________________,__________________,
(Фамилия, имя и отчество ребенка полностью) (дата рождения)
__________________________________________________________,__________________,
(Фамилия, имя и отчество ребенка полностью) (дата рождения)
быть нашим (моим) представителем во всех учреждениях, организациях, с правом на перевозку во всех видах транспорта, размещение в организациях временного пребывания, а также организациях всех форм собственности по вопросам сопровождения моего несовершеннолетнего сына/дочери, нести ответственность за жизнь и здоровье ребенка (детей), принимать решения по вопросам медицинских вмешательств, в период с __________ по __________во время пребывания ребенка (детей) в сезонном лагере для школьников в ООЦ «Молодежный» ФГБОУ ВО «Тамбовский государственный университет имени Г.Р.Державина». Место размещения лагеря: Россия, Тамбовская область, Тамбовский район, поселок Горельский лесхоз, Галдымское лесничество, квартал № 7.
Выезд за пределы Российской Федерации, а также усыновление или задержка __________________________________________________________не предусматривается.
(Ф.И.О. ребенка/детей)
Доверитель ____________________________________________________________________
«____» ________20__г. _______________ (подпись)