Зоонозы
Чума
Чума-острое природно-очаговое трансмиссивное заболевание, характеризуется тяжелой интоксикацией, поражением лимфатических узлов, легких, других органов, способностью к септическому течению. Относится к особо опасным инфекциям - группе болезней, регламентируемых Международными медико-санитарными правилами.
Эпидемиология
Основным резервуаром и источником инфекции для человека являются различные виды грызунов и зайцеобразных (суслики, сурки, хомяки, полевки, крысы). Хищники заражаются при поедании больных грызунов. Эпидемии чумы среди людей часто были связаны с миграцией крыс, заражающихся в природных очагах.
Механизм передачи инфекции трансмиссивный, основной переносчик - блоха. Заражение человека происходит при укусе блохой, которая «срыгивает» в ранку на месте укуса содержимое желудка и чумные бактерии. Возможен контактный путь заражения при обработке шкур убитых промысловых инфицированных животных, пищевой - при употреблении в пищу мяса зараженных верблюдов или обсемененных бактериями продуктов.
В определенных условиях источником инфекции может быть больной человек. Наибольшую опасность представляют больные легочной формой чумы, заражение от которых происходит воздушно-капельным путем. Возможно инфицирование при непосредственном контакте с гнойным содержимым чумного бубона.
Восприимчивость к чуме высока. После перенесенного заболевания развивается иммунитет, который не предохраняет от повторного заражения.
Природные очаги чумы сформировались в древние времена, в них происходит циркуляция возбудителей между дикими животными и кровососущими членистоногими (блохи, клещи). В настоящее время в Российской Федерации природные очаги чумы зарегистрированы в 14 регионах.
Этиология и патогенез
Возбудитель чумы — чумная палочка, относится к роду иерсиний. Не образует спор и капсул, неподвижна, грамотрицательная, размер 0,5-1,5 мкм. Концы палочек окрашиваются значительно интенсивнее, чем средняя часть (биполярность). Растет на обычных питательных средах при оптимальной температуре 28 °С, но медленно. Факультативный внутриклеточный паразит.
Чумная палочка погибает при кипячении в течение нескольких секунд, при нагревании до 50 °С — через 30 минут. Бактерии чувствительны к солнечному свету и высушиванию. Возбудитель может сохраняться в почве в течение месяцев, в блохах и клещах - более года. Для дезинфекции используют обычные дезинфицирующие средства.
Возбудитель выделяет экзотоксины и эндотоксины. Иерсинии продуцируют ферменты агрессии - гиалуронидазу, коагулазу, гемолизин, фибринолизин и др.
Внедрение возбудителя происходит через рану в месте укуса блохи или через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, глаз (рис. 14). С током лимфы бактерии заносятся в ближайшие регионарные лимфатические узлы, где размножаются и накапливаются. В лимфатических узлах развивается серозно-геморрагическое воспаление с образованием бубона.
Прорыв иерсиний в кровь приводит к генерализации процесса. Бактерии разносятся током крови в другие лимфатические узлы (вторичные бубоны) и внутренние органы, что приводит к развитию септических форм чумы с септикопиемическими очагами (например, в легких - вторичная легочная форма). При аэрозольном механизме заражения возникает легочная форма (первичная), которая характеризуется пневмонией с обильным серозно-геморрагическим экссудатом и отличается быстрым тяжелым течением.
При мало выраженной реакции лимфатического барьера (отсутствии бубонов) развивается первично-септическая форма.
Тяжелые проявления синдрома интоксикации обусловлены действием эндотоксина, образующегося при разрушении бактерий. Чумная бактерия продуцирует факторы, приводящие к повышению проницаемости и ломкости сосудов, что определяет возникновение геморрагического синдрома.
Клиническая картина
Инкубационный период чумы длится 2-6 суток.
Различают преимущественно локальные формы: кожную, бубонную, кожно-бубонную. Формы с диссеминацией возбудителя: первично-септическая, вторично-септическая, первично-легочная, вторично-легочная. Описаны стертые, легкие, субклинические формы чумы.
Заболевание начинается остро, с сильного озноба и повышения температуры тела до 39-40 *С. Основные проявления болезни определяются выраженным синдромом интоксикации. Больные жалуются на озноб, ощущение жара, боли в мышцах, мучительную головную боль и головокружение. Токсическое поражение нервной системы проявляется оглушенностью, заторможенностью или, наоборот, возбуждением, беспокойством, суетливостью, бредом, галлюцинациями. Нарушается координация движений. Речь смазанная, неразборчивая.
Характерен внешний вид больного: лицо гиперемировано, вначале одутловатое, затем осунувшееся, с цианотичным оттенком, темными кругами под глазами. Кожа горячая и сухая. На гиперемированных конъюнктивах и слизистой оболочке ротоглотки возникают кровоизлияния. Геморрагии на коже в виде петехий и экхимозов быстро приобретают темно-багровый оттенок. Язык покрыт характерным белым налетом («натерт мелом»), дрожащий, увеличен. Губы сухие.
Пульс частый (120-160 ударов в минуту), слабого наполнения, нитевидный, дикротичный. Появляется цианоз, значительно снижается АД. Дыхание учащено. Живот вздут, увеличены печень и селезенка. У больных тяжелой формой чумы отмечаются кровавая или цвета кофейной гущи рвота, жидкий стул со слизью и кровью. В моче обнаруживается примесь крови и белок.
Наряду с общими проявлениями чумы развиваются поражения, присущие различным формам болезни.
Часто встречается бубонная форма чумы. Отличительным признаком заболевания является бубон -резко болезненное увеличение лимфатических узлов. В месте появления бубона возникает сильная боль, которая затрудняет движение и заставляет больного принимать вынужденные позы (согнутая нога, шея, отведенная в сторону рука). Бубон состоит из одного или нескольких лимфатических узлов, спаянных с подкожной клетчаткой, неподвижных. Определяется опухолевидное образование плотной консистенции с нечеткими контурами, резко болезненное, размером от 1 до 10см в диаметре. Кожа над бубоном напряжена, приобретает красный или багрово-синюшный цвет.
Чаще поражаются паховые, реже - шейные, подмышечные лимфоузлы. Бубон, как правило, бывает один. При прогрессировании заболевания могут развиваться два и более бубонов (вторичные). Бубоны подвергаются размягчению, могут вскрываться с истечением гноя, содержащего большое количество возбудителя. Это значительно увеличивает опасность заражения медицинского персонала при уходе за больным. Свищи заживают медленно, лимфатические узлы склерозируются. На фоне проводимой терапии может быть рассасывание бубона. При отсутствии адекватного лечения летальность при бубонной форме чумы составляет 40-90 %, возможно развитие вторично-септической формы заболевания.
Реже встречается кожная форма чумы, при которой в месте внедрения возбудителя возникают изменения в виде некротических язв, фурункула, карбункула. На коже сначала образуется пятно, затем папула, везикула, пустула, а затем - резко болезненная язва.
Возможно развитие кожно-бубонной формы при наличии язвы на коже и регионарного бубона.
Первично-септическая форма развивается бурно, после короткой инкубации, составляющей от нескольких часов до 1—2 суток. Больной ощущает озноб, резко повышается температура тела, появляются возбуждение, бред, возможны признаки менингоэнцефалита. Состояние больных прогрессивно ухудшается, развивается ИТШ, геморрагический синдром, проявляющийся носовыми кровотечениями, примесью крови в рвотных массах и испражнениях, гематурией, кровоизлияниями в кожные покровы.
Вторично-септическая форма является осложнением других клинических форм, в частности бубонной. Состояние больных очень быстро становится крайне тяжелым, с развитием вторичных очагов в органах, вторичных бубонов, ИТШ и массивного геморрагического синдрома.
Первично-легочная форма чумы является наиболее опасной в клиническом и эпидемиологическом отношении. Заболевание развивается стремительно, молниеносно. В первые сутки остро возникает тяжелая интоксикация (лихорадка, озноб, головная боль, рвота), появляются режущие боли в груди, одышка, тахикардия, часто - бред. Кашель сопровождается выделением мокроты, вначале она прозрачная, стекловидная, вязкая, затем становится пенистой, кровянистой, кровавой. С мокротой выделяется огромное количество чумных бактерий.
Период разгара болезни продолжается от нескольких часов до 1,5-2 суток. Температура тела остается высокой, отмечается резкая одышка, увеличение частоты дыхания до 50-60 дыхательных движений в минуту. Лицо гиперемировано, глаза «налиты кровью». Усиливаются боли в грудной клетке и кашель. Увеличивается количество выделяемой мокроты, в ней появляется примесь алой крови, мокрота всегда вязкой консистенции.
На коже появляются обширные кровоизлияния. Лицо землисто-серого цвета, черты заостряются, глаза запавшие. Больной испытывает страх смерти, позже развивается прострация, кома. Смерть наступает при нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности и отеке легких.
Вторично-легочная форма развивается как осложнение бубонной чумы, клинически сходна с первично-легочной.
Лабораторная диагностика
В периферической крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.
Решающую роль в распознавании чумы имеют лабораторные методы.
Для предварительного заключения используют микроскопию окрашенных по Граму или обработанных специфической люминесцентной сывороткой мазков крови, мокроты, пунктатов бубонов, отделяемого из язв, материала из зева. Специфическое свечение бактерий или наличие в окрашенных препаратах овоидных биполярных палочек позволяет поставить предварительный диагноз чумы. Материал для бактериологического исследования должен быть взят от больного по возможности до начала лечения антибиотиками с соблюдением мер предосторожности, исключающих непосредственный контакт персонала с возбудителем.
Доставка заразного материала в лабораторию осуществляется в соответствии с правилами, регламентированными инструкцией по работе с больными особо опасными инфекциями. Окончательный диагноз устанавливается при посеве материала на питательные среды путем выделения и идентификации культуры возбудителей.
В лабораторной диагностике чумы используют также метод ПЦР, серологические методы - ИФА, РНГА, РН антигенов, РН антител, биологические пробы.