Лечение следует начинать с коррекции выявленных нарушений обмена веществ. Лечение проводится совместно с эндокринологом и неврологом. При наличии ожирения начинают со снижения массы тела. После снижения массы тела на 12–15% у женщин восстанавливается регулярный МЦ, причем у 2/3 из них — овуляторный. При формировании вторичных ПКЯ этого эффекта не наблюдается, таким пациенткам требуется восстановление МЦ и овуляции по тем же принципам, что и при БПКЯ. Основным отличием будет поэтапность терапии — первично лечение основного заболевания.
Для профилактики ГПЭ у больных гипоталамическим синдромом необходима коррекция нарушений жирового и углеводного обмена и периодические курсы терапии гестагенами, с целью контрацепции предпочтительно использование внутриматочной левоноргестрел-выделяющей системы «Миренаª». При рецидивирующих ГПЭ показана соответствующая терапия, вплоть до оперативного лечения.
Контрольные вопросы и задачи
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Нейроэндокринными синдромами называют:
1) заболевания, обусловленные приобретенными нарушениями или врожденным дефектом в системе регуляции по оси «гипоталамус–гипофиз–надпочечники»;
2) заболевания, обусловленные приобретенными нарушениями или врожденным дефектом в системе регуляции по оси «гипоталамус–гипофиз–щитовидная железа»;
3) заболевания, обусловленные приобретенными нарушениями или врожденным дефектом в системе регуляции функции РС по оси «гипоталамус–гипофиз–яичники»;
4) все перечисленное;
5) ничего из перечисленного.
2. К нейроэндокринным синдромам относят:
1) ПМС;
2) синдром Симмондса–Шихана;
3) синдром гиперпролактинемии;
4) СПКЯ;
5) синдром истощенных яичников;
6) все перечисленное;
7) ничего из перечисленного.
3. Среди клинических форм предменструального синдрома выделяют:
1) эмоционально-аффективную;
2) отечную;
3) цефалгическую;
4) кризовую;
5) атипичную;
6) все перечисленное;
7) ничего из перечисленного.
4. Диагностика предменструального синдрома основана на:
1) выявлении циклического появления симптомов не менее чем в двух последовательных МЦ в такой степени, которая нарушает привычный образ жизни и ее качество;
2) выявлении циклического появления симптомов не менее чем в трех последовательных МЦ в такой степени, которая нарушает привычный образ жизни и ее качество;
3) выявлении циклического появления симптомов не менее чем в двух последовательных МЦ независимо от степени выраженности клинических проявлений;
4) выявлении циклического появления любых клинических симптомов в такой степени, которая нарушает привычный образ жизни и ее качество.
5. Для гормональной терапии предменструального синдрома применяют:
1) монофазные КОК;
2) гестагены;
3) антиэстрогены;
4) агонисты ДА;
5) агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона;
6) все перечисленное;
7) ничего из перечисленного.
6. Синдром Симмондса–Шихана — это:
1) некроз гипофиза вследствие перенесенного септического шока с развитием гипофункции его передней доли;
2) некроз гипофиза вследствие массивного кровотечения во время родов с последующим развитием гипофункции его передней доли;
3) все перечисленное;
4) ничего из перечисленного.
7. Клинические проявления синдрома Симмондса–Шихана включают:
1) гипогалактию, агалактию после родов;
2) прогрессирующие нарушения МЦ вплоть до аменореи;
3) снижение массы тела;
4) гипотрофию/атрофию молочных желез и половых органов;
5) анемию;
6) неврологические нарушения;
7) отеки;
8) все перечисленное;
9) ничего из перечисленного.
8. Секреция пролактина регулируется:
1) постоянной стимуляцией его выработки под влиянием ДА гипоталамуса;
2) постоянным торможением его выработки под влиянием ДА гипоталамуса;
3) постоянной стимуляцией его выработки под влиянием серотонина гипоталамуса;
4) постоянным торможением его выработки под влиянием серотонина гипоталамуса;
5) все перечисленное;
6) ничего из перечисленного.
9. В организме женщины пролактин:
1) синхронизирует созревание фолликула и овуляцию вместе с ЛГ;
2) поддерживает существование желтого тела и образование прогестерона через участие в синтезе холестерина;
3) готовит молочные железы к лактации;
4) регулирует объем и состав амниотической жидкости;
5) стимулирует образование молока в альвеолах молочных желез во время лактации;
6) все перечисленное;
7) ничего из перечисленного.
10. Патологическую гиперпролактинемию подразделяют на:
1) функциональную;
2) органическую;
3) ятрогенную;
4) все перечисленное;
5) ничего из перечисленного.
11. Функциональная гиперпролактинемия обусловлена:
1) стойким нарушением регуляции синтеза и секреции ПРЛ при отсутствии опухолевого роста;
2) наличием пролактинсекретирующей опухоли гипофиза;
3) медицинскими манипуляциями;
4) приемом лекарственных средств, изменяющих регуляцию синтеза и секреции ПРЛ.
12. Органическая гиперпролактинемия обусловлена:
1) стойким нарушением регуляции синтеза и секреции ПРЛ при отсутствии опухолевого роста;
2) наличием пролактинсекретирующей опухоли гипофиза;
3) медицинскими манипуляциями;
4) приемом лекарственных средств, изменяющих регуляцию синтеза и секреции ПРЛ.
13. Ятрогенная гиперпролактинемия обусловлена:
1) стойким нарушением регуляции синтеза и секреции Прл при отсутствии опухолевого роста;
2) наличием пролактинсекретирующей опухоли гипофиза;
3) медицинскими манипуляциями;
4) приемом лекарственных средств, изменяющих регуляцию синтеза и секреции ПРЛ.
14. При выявлении гиперпролактинемии необходимо:
1) тщательно собрать «лекарственный» анамнез;
2) исключить употребление наркотических и психотропных средств;
3) исключить наличие опухоли гипофиза;
4) исследовать уровни ТТГ и свободного Т4;
5) определить уровни ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ДЭА, 17-ОН-прогестерона;
6) исключить заболевания почек, печени;
7) все перечисленное;
8) ничего из перечисленного.
15. Под термином «поликистозные яичники» понимают:
1) мультифакторное гетерогенное заболевание, которое сопровождается изменением структуры и функции яичников;
2) мультифакторное гетерогенное заболевание, которое характеризуется гиперандрогенией и хронической ановуляцией;
3) мультифакторное гетерогенное заболевание, которое обусловлено нарушением секреции гонадотропинов и гиперинсулинемией;
4) генетически детерминированное заболевание, в основе которого может лежать полиморфизм генов, ответственных за секрецию и действие гонадотропинов и инсулина, а также за биосинтез андрогенов;
5) все перечисленное;
6) ничего из перечисленного.
16. Патогенез болезни поликистозных яичников с ожирением характеризуется:
1) первичным нарушением цирхорального ритма выделения гонадолиберина в гипоталамусе и развитием гонадотропной дисфункции с повышением уровня ЛГ;
2) первичным развитием резистентности к инсулину на фоне гиперинсулинемии;
3) стимуляцией синтеза андрогенов в яичниках;
4) развитием атрезии фолликулов и ановуляции;
5) снижением уровня стероидсвязывающего белка;
6) активацией внегонадного синтеза эстрогенов в жировой ткани;
7) все перечисленное;
8) ничего из перечисленного.
17. Патогенез болезни поликистозных яичников при нормальной массе тела характеризуется:
1) первичным нарушением цирхорального ритма выделения гонадолиберина в гипоталамусе и развитием гонадотропной дисфункции с повышением уровня ЛГ;
2) первичным развитием резистентности к инсулину на фоне гиперинсулинемии;
3) стимуляцией синтеза андрогенов в яичниках;
4) развитием атрезии фолликулов и ановуляции;
5) снижением уровня стероидсвязывающего белка;
6) активацией внегонадного синтеза эстрогенов в жировой ткани;
7) все перечисленное;
8) ничего из перечисленного.
18. Патогенез поликистозных яичников у пациенток с адреногенитальным синдромом характеризуется:
1) нарушением цирхорального ритма выделения гонадолиберина в гипоталамусе и развитием гонадотропной дисфункции с повышением уровня ЛГ;
2) развитием резистентности к инсулину на фоне гиперинсулинемии;
3) развитием гонадотропной дисфункции со снижением уровня ФСГ;
4) стимуляцией синтеза андрогенов в яичниках;
5) развитием атрезии фолликулов и ановуляции;
6) снижением уровня стероидсвязывающего белка;
7) активацией внегонадного синтеза эстрогенов в жировой ткани;
8) все перечисленное;
9) ничего из перечисленного.
19. Патогенез поликистозных яичников у пациенток с гипоталамической дисфункцией характеризуется:
1) первичным нарушением цирхорального ритма выделения гонадолиберина в гипоталамусе и развитием гонадотропной дисфункции с повышением уровня ЛГ;
2) развитием резистентности к инсулину на фоне гиперинсулинемии;
3) стимуляцией синтеза андрогенов в яичниках;
4) развитием атрезии фолликулов и ановуляции;
5) снижением уровня стероидсвязывающего белка;
6) активацией внегонадного синтеза эстрогенов в жировой ткани;
7) все перечисленное;
8) ничего из перечисленного.
20. При подозрении на поликистозные яичники используют следующие методы диагностики:
1) сбор анамнеза;
2) общий осмотр и клиническая антропометрия;
3) специальное гинекологическое исследование;
4) ЭЭГ;
5) эхография;
6) молекулярно-генетические исследования и функциональные гормональные пробы;
7) исследование уровней гормонов крови;
8) морфологическое исследование эндометрия;
9) все перечисленное;
10) ничего из перечисленного.
21. Клиническими проявлениями болезни поликистозных яичников являются:
1) раннее менархе (10–11 лет);
2) своевременное менархе (12–13 лет);
3) позднее менархе (после 14–15 лет);
4) первичная олигоменорея;
5) вторичная аменорея;
6) увеличение размеров яичников;
7) первичное бесплодие;
8) вторичное бесплодие;
9) гипертрихоз, гирсутизм;
10) вегетативные и эмоциональные нарушения;
11) ожирение;
12) ГПЭ.
22. Клиническими проявлениями синдрома поликистозных яичников у пациенток с адреногенитальным синдромом являются:
1) раннее менархе (10–11 лет);
2) своевременное менархе (12–13 лет);
3) позднее менархе (после 14–15 лет);
4) первичная олигоменорея;
5) вторичная аменорея;
6) увеличение размеров яичников;
7) первичное бесплодие;
8) вторичное бесплодие;
9) гипертрихоз, гирсутизм;
10) вегетативные и эмоциональные нарушения;
11) ожирение;
12) ГПЭ.
23. Клиническими проявлениями синдрома поликистозных яичников у пациенток с гипоталамической дисфункцией являются:
1) раннее менархе (10–11 лет);
2) своевременное менархе (12–13 лет);
3) позднее менархе (после 14–15 лет);
4) первичная олигоменорея;
5) вторичная аменорея;
6) увеличение размеров яичников;
7) первичное бесплодие;
8) вторичное бесплодие;
9) гипертрихоз, гирсутизм;
10) вегетативные и эмоциональные нарушения;
11) ожирение;
12) ГПЭ.
24. Эхографическими критериями поликистозных яичников являются:
1) увеличение размеров яичников (объем более 10 см³);
2) гиперплазия стромы, которая составляет не менее 25% объема яичников;
3) наличие более 10 фолликулярных кист диаметром до 10 мм в проекции каждого размера яичника на 10–12 день от начала самопроизвольной или индуцированной менструации;
4) наличие более 10 фолликулярных кист диаметром до 10 мм в проекции каждого размера яичника независимо от времени проведения исследования;
5) все перечисленное;
6) ничего из перечисленного.
25. На первом этапе терапии поликистозных яичников, независимо от формы заболевания, проводят:
1) регуляцию ритма менструаций;
2) уменьшение симптомов гиперандрогенной дермопатии;
3) восстановление фертильности;
4) коррекция метаболических нарушений;
5) профилактика гиперплазии эндометрия.
26. Для коррекции метаболических нарушений у пациенток с поликистозными яичниками используют:
1) препараты, нормализующие уровень инсулина;
2) эстрогены;
3) агонисты ДА;
4) гестагены;
5) все перечисленное;
6) ничего из перечисленного.
27. Для регуляции ритма менструаций применяют:
1) эстроген-гестагенные препараты;
2) агонисты ДА;
3) гестагены;
4) аналоги ГнРГ;
5) все перечисленное;
6) ничего из перечисленного.
28. При поликистозе яичников приоритетно:
1) консервативное лечение;
2) оперативное лечение;
3) это не имеет значения.
Задачи
29. К врачу-терапевту обратилась женщина 32 лет с жалобами на прибавку массе тела на 22 кг за последние полгода, плаксивость, бессонницу, появление красных стрий на животе и бедрах. Вышеуказанные жалобы появились после сильного эмоционального стресса — автомобильной аварии. Последняя менструация была 4 месяца назад, беременность не планирует. Предполагаемый диагноз? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
30. К врачу-гинекологу обратилась женщина 34 лет с жалобами на нарушение МЦ с задержками до 6–8 месяцев после родов, осложненных массивным кровотечением. Роды вторые, 3 года назад. При сборе анамнеза установлено, что после родов сильно похудела, стали появляться отеки, запоры, ухудшились сон и память, периодически беспокоят головные боли. От беременности не предохраняется, не беременеет. Последняя менструация была 5 месяцев назад, регулярно делает тест на беременность, последний раз вчера утром — тест отрицательный. Предполагаемый диагноз? Какой объем обследования необходимо провести пациентке?
31. К врачу-гинекологу обратилась женщина 28 лет с жалобами на нарушение МЦ с задержками до 2–3 месяцев в последние 3 года, отсутствие беременности в течение 2 лет половой жизни в браке. В первом браке была беременность, которая закончилась родами без осложнений. При сборе анамнеза выявлено, что нарушение МЦ отмечает после развода. Через год вступила во второй брак, планирует беременность. При осмотре и пальпации молочных желез выявлено наличие галактореи, справа — 1 степени, слева — 2 степени, визуально — умеренный гипертрихоз, при специальном гинекологическом исследовании — гипоплазия матки. Предполагаемый диагноз? Какой объем обследования необходимо провести пациентке?
32. К врачу-терапевту обратилась женщина 39 лет с жалобами на отеки, головные боли, бессонницу, перепады настроения, отсутствие возможности сосредоточиться на работе. Менструации регулярные, половая жизнь вне брака, предохраняется презервативом. При сборе анамнеза выявлено, что симптомы носят циклический характер и сопровождаются нагрубанием молочных желез накануне менструации. Предварительный диагноз? Тактика врача?
33. К врачу-дерматокосметологу обратилась женщина 22 лет с жалобами на выраженные угри и себорею. Менструации нерегулярные с периода менархе, с тенденцией к задержкам до 3 месяцев. Имеет избыточную массу тела (ИМТ=26,9), с отложением подкожного жира по женскому типу, умеренный гипертрихоз на животе и бедрах. Половая жизнь с 18 лет, беременностей не было, в настоящий момент беременность не планирует. Предполагаемый диагноз? Тактика врача?
4.2. нарушения в пери- и постменопаузальном периодах
Цель занятия: изучить особенности физиологии пери- и постменопаузального периодов, этиологию, патогенез и клинические проявления климактерических расстройств при естественной и искусственной менопаузе, принципы ЗГТ в перименопаузе и постменопаузе.
Студент должен знать: периоды климактерия, этиологию, патогенез, хронологию проявления, диагностику и лечение климактерических расстройств при естественной и искусственной менопаузе, патогенез синдрома истощенных яичников, лечение климактерического, постовариоэктомического синдромов и синдрома истощенных яичников, принципы ЗГТ.
Студент должен уметь: на основании жалоб, данных анамнеза, объективного исследования, дополнительных методов исследования определить наличие климактерических расстройств, провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, наметить лечебную тактику.
Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, операционная.
Оснащение: таблица климактерических расстройств, презентации.
План организации занятия.
· Организационные вопросы и обоснование темы.
· Контроль исходного уровня знаний по теме.
· Учебная комната. Теоретическое изучение темы с использованием компьютерной презентации.
· Работа в гинекологическом отделении:
Ú демонстрация 2–3 больных с заболеванием соответственно теме;
Ú разбор истории болезни;
Ú присутствие на операции.
· Обобщение занятия в учебной комнате, ответы на вопросы. Домашнее задание.