Контрольное обследование больных проводится в клиник» через 6-12 мес после операции. Больные наблюдаются амбулаторно ревматологом или участковым терапевтом с осмотром не же 2 раз в месяц в первые ½ года после операции. С целью профилактики ревматической активности непрерывный курс лечения бициллином-5 проводится в течение 2 лет после операции. В последующие 3 года противорецидивные курсы бициллинотерапии проводятся только в осенне-весенний период. При необходимости назначаются сердечные гликозиды, мочегонные, препараты калия, рибоксин, ингибиторы АПФ и др.
Если после операции возникла мерцательная аритмия, то электроимпульсная терапия выполняется через б мес после безуспешного консервативного лечения.
В различные сроки после операции могут возникнуть следующие осложнения:
- Тромбоз протеза (1-4%) и тромбоэмболия (8-20%) по большому кругу кровообращения. Наиболее часто (93%) эти осложнения встречаются в первые 3 года после протезирования. Профилактика тромбоэмболии заключается в назначении антикоагулянтов непрямого действия (варфарин, фенилин, синкумар, пелентан) под контролем протромбинового индекса (40-50%) или международного нормализованного отношения (МНО=2,5-3,5), анализа мочи. Дозировка антикоагулянтов подбирается в стационаре. К осложнениям антикоагулянтной терапии относятся: обильные месячные, кровотечение из десен, гематурия, подкожные кровоизлияния, кровотечение из желудочно-кишечного тракта и др. В этой ситуации снижают дозировку антикоагулянта. При подготовке к любой плановой операции дозу антикоагулянта (фенилина) снижают, тем самым добиваются повышения уровня протромбина в крови (до 70%).
- Параклапанная фистула, развивающаяся за счет прорезывания швов, фиксирующих протез (2-5%). Этому способствуют обызвествление фиброзного кольца, ревматическая активность, затрудняющие процесс «вживления» протеза.
- Протезный эндокардит, проявляющийся высокой лихорадкой, ознобами, обильным потоотделением, петехиальными высыпаниями, спленомегалией. При этом появляется или (и) нарастает сердечная недостаточность, особенно при нарушении функции протеза. Летальность при консервативном лечении этого осложнения составляет 80-100%. Профилакти протезного эндокардита заключается в санации очагов и фекции, назначении антибиотиков при купировании ревматической активности или лечении любой инфекции.
Все эти осложнения в большинстве случаев требуют репротезирования.
Сохранение беременности больным с протезом клапана сердца не рекомендуется. Больных беременных женщин за 3-4 нед до родов переводят на антикоагулянты прямого действия (низкомолекулярные гепарины).
Трудоспособность. При неосложненном послеоперационном течении назначается инвалидность II группы на период до 12 мес. В последующем больной переводится в III группу инвалидности.
Заменители клапанов сердца, их достоинства и недостатки
Все заменители клапанов сердца делятся на следующие виды (Мюнхен, 1979).
Механические клапаны (протезы клапанов):
—лепестковые;
—шаровые;
—дисковые и двухстворчатые.
Биологические (тканевые) клапаны:
—трансплантаты (необработанные);
—биопротезы (химически обработанные).
Лепестковые протезы (створки из синтетического материала) в настоящее время в клинической практике не применяются. Шаровые протезы типа Старра-Эдвардса применяются крайне редко. К недостаткам шарового клапана относятся его стенозирующий эффект, большая инерционность запирающего элемента, высокий профиль каркаса, вызывающий обтурацию выходного отдела ЛЖ, высокая тромбогенность.
Дисковым протезам с полуцентральным током крови и опрокидывающимся запирательным элементом, несмотря на высокие гидродинамические и конструктивные характеристики, свойственны повышенная тромбогенность в связи с турбулентностью потока крови через два неравнозначных отверстия и образование застойных зон. Протезы с опрокидывающимся диском требуют проведения постоянной антикоагулянтной терапии.
Механические протезы с двухстворчатыми запирающими элементами (Карбоникс, Мединж, St. Jude Medical, Bicarbon, Carbomedics) по сравнению с дисковыми протезами обладают несколько лучшими гидродинамическими характеристиками, однако их применению также свойственно возникновение тромбо-эмболических осложнений.
Трансплантаты клапанов сердца — это заменители клапанов сердца биологического происхождения, сохраняющие в результате консервации свою биологическую специфичность. Аутотрансплантат легочного клапана в аортальной позиции (операция Росса) используются достаточно давно. Однако широкого распространения этот вид замещения клапана аорты не получил в связи с необходимостью одновременного протезирования пульмонального клапана и технической сложностью операции. Отдаленные результаты в сроки более 15-20 лет после операции хорошие — около 90% аутотрансплантатов сохранили функцию.
Аортальные и митральные аллотрансплантаты (гомотрансплантаты) применяются «свежими» (находятся в течение 4-5 сут в питательном растворе с антибиотиками при 4 °С) или консервированными замораживанием (-196 °С). Последние пересаживают после поэтапной разморозки. Преимуществом аллотрансплантатов является незначительный градиент на клапане (даже при малых диаметрах), устойчивость к инфекции, отсутствие, как правило, параклапанных фистул, гемолиза и тромбоэмболии. Вместе с тем, трудность создания банка трансплантатов необходимого диаметра, относительно сложная техника имплантации не позволяют широко применять их в клинической практике.
Современные каркасные ксенобиопротезы изготавливаются из свиного аортального клапана или перикарда теленка, фиксируются на поддерживающем каркасе (лучше демпферном), обрабатываются глутаральдегидом и протекторами кальцификации (толуидиновый синий и альфа-аминоолеиновая кислота). Долговечность, являясь достаточно решенной проблемой в области протезирования механическими протезами, остается основной проблемой при биопротезировании клапанов. У большинства пациенто функция биопротезов не изменяется в сроки до 8 лет после операции. В то же время после 5-летнего периода процент дисфункции биопротезов увеличивается из-за их обызвествления. Риск тромбоэмболических осложнений при использовании биопротезов достоверно ниже, даже при исключении антикоагулянтной терапии, а медикаментозно обусловленные геморрагии практически не встречаются. Для многих пациентов биопротезирование является единственным методом коррекции порока (непереносимость антикоагулянтов, болезни печени, метроррагии, гипертоническая болезнь с системным атеросклерозом, отсутствие возможности для регулярного контроля за свертывающей системой крови).
Чаще всего ксенобиопротезы применяются для имплантации больным пожилого возраста и, особенно, в трикуспидальную позицию.
Бескаркасные биопротезы или ксенографты применяются в последние годы чаще для замены аортального клапана и реже — митрального. Эти биопротезы по своим гидродинамическим и биологическим характеристикам занимают промежуточное положение между каркасными биопротезами и аллотрансплантатами.
Малоинвазивная хирургия клапанных пороков — это хирургические вмешательства на клапанах сердца, выполненные через небольшие (5-8 см) парастернальные или трансстернальные доступы с использованием как традиционной хирургической техники, так и эндоваскулярных, торакоскопических или видео-торакоскопических технологий. Малоинвазивные доступы обеспечивают меньшую травматичность и кровопотерю относительно полной продольной стернотомии, раннюю активизацию больного, низкую частоту послеоперационных осложнений, сокращая тем самым послеоперационный период.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сердечно-сосудистая хирургия./ под ред. Буравского В.И., Бокерия Л.А., М: Медицина, 2002г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.
3. Маколкин В.М., Приобретенные пороки сердца, М.: Медицина, 1986г.
4. Новиков В.И. Методика эхокардиографии, СПб, СПбМАМО, 1994г.