СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ: СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ
М. Е. Вартанян (1989)
Современный период развития здравоохранения и медицинской науки в нашей стране можно определить как своего рода критический этап, характеризующийся переосмыслением организации медицинской помощи населению и научных исследований, освоением экономических основ и механизмов деятельности научных и практических учреждений с целью повышения уровня медицинской помощи, ее качества и эффективности. Сказанное делает необходимым проведение соответствующего анализа положения в области психиатрии, что даст возможность разработать стратегические подходы и конкретные пути улучшения психиатрической помощи в нашей стране.
За последние годы в области научной и организационной психиатрии накопилось большое число проблем, требующих неотложного решения. Среди них в качестве первоочередных могут быть выделены следующие: 1) организация служб психического здоровья; 2) научные исследования в области профилактической, социальной и организационной психиатрии; 3) подготовка психиатрических кадров и постдипломное образование.
ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
Исторически службы психического здоровья у нас в стране, как и во всем мире, проделали эволюцию от психиатрии монастырей до современных центров психического здоровья. Отечественная система психиатрической помощи многие годы удерживала мировое лидерство, впервые в истории создав систему государственной внебольничной помощи в виде разветвленной сети психоневрологических диспансеров. Но по мере развития общества, и в частности системы здравоохранения, стала накапливаться неудовлетворенность существующей системой психиатрических служб. К ее недостаткам могут быть отнесены инвариантность форм психиатрической помощи и их недостаточное разнообразие, трудности взаимодействия между внебольничными и стационарными формами помощи, отрыв психиатрических учреждений от общесоматических, недостаточное качество помощи, нерешенность многих социальных и правовых вопросов, касающихся не только больных, но и самих психиатров.
Всем хорошо известно, что ранее созданная система больничной и внебольничной помощи была ориентирована главным образом на тяжелых, «психотических» больных, но в дальнейшем ее стали распространять на все выявляемые контингента пациентов, в том числе и с пограничными расстройствами. Это привело к тому, что психоневрологические диспансеры оказались недостаточно подготовленными к решению профилактических, лечебных и социально-правовых вопросов целого ряда групп больных. В результате в настоящее время возникла такая ситуация, что лишь 25— 30 % всех психически больных обращаются в психоневрологические диспансеры. Таким образом, принцип диспансеризации больных — одно из главных достижений советской психиатрии — оказался недостаточным для развития системы внебольничной помощи.
Деформированными оказались приоритеты и показатели служб психического здоровья. Они отражали в большей степени работу на показатели, чем на больного. Наиболее важными итогами деятельности считались количественные показатели, определяющие объем и экстенсивность работы учреждений, а не ее качество. Объективные критерии эффективности и качества психиатрической помощи, к сожалению, до настоящего времени остаются неразработанными. Более того, в свое время был выдвинут догматический тезис, согласно которому число психически больных при социализме должно уменьшаться. Это привело к весьма неблагоприятным последствиям: под указанный тезис подгонялась статистика, был существенно сокращен объем научных исследований в области социальной психиатрии, почти не разрабатывались научные основы организации служб психического здоровья. Чрезмерная централизация решения соответствующих вопросов привела к утверждению застывших нединамичных форм не только самих психиатрических учреждений, но и их номенклатуры, а также нормативных актов.
Решение проблем организационной психиатрии нельзя рассматривать в отрыве от экономических аспектов современной медицины. Не секрет, что сознание того, что здоровье народа составляет существенный элемент нашего национального богатства, пришло к нам сравнительно недавно. Однако экономика психических болезней у нас оказалась столь же запущенной, как и экономика здравоохранения в целом. И дело не только, а может, и не столько в том, что мы многие годы финансировались по остаточному принципу, а в том, что мы до самого последнего времени не имели четких научно обоснованных данных о стоимостных аспектах наших служб психического здоровья, о минимальной достаточности их обеспечения персоналом, оборудованием и лекарствами. Мы в свое время гордились тем, что вводная стоимость одной койки в том или ином учреждении достаточно низка. Сегодня это уже предмет не гордости нашей, а озабоченности, поскольку речь идет о недостаточной научно-технической оснащенности названных коек, а следовательно, и об их невысоком качестве.
Исходным для экономического анализа деятельности психиатрических учреждений должно быть число психически больных. По официальным данным, в нашей стране состоит на психиатрическом учете 5,5 млн. человек. Вместе с тем эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что лишь уз нуждающихся в помощи попадает на официальный учет (даже по такому тяжелому заболеванию, как шизофрения). Следовательно, без большого риска ошибиться болезненность психическими заболеваниями можно определить в стране цифрой в 14—15 млн (это несколько меньше, чем в США, учитывая небольшую разницу в численности населения).
По специально проведенным подсчетам общая сумма, которую мы тратим на больных с психическими расстройствами, составляет 4,5 млрд руб. в год. Из них 1 млрд руб.— это непрямые расходы,
т. е. та сумма, которую недодают наши больные в общий валовой национальный продукт страны в силу своей инвалидизации. Совершенно очевидно, что имеющиеся в распоряжении психиатрии средства недостаточны (в США сумма соответствующих затрат составляет 29 млрд долларов, что достигает 7,7 % от общего бюджета здравоохранения). Положение усугубляется еще и тем, что мы не имеем научно обоснованных сведений о том, сколько может стоить полноценное (оптимальное) лечение и содержание хронически болеющих, какой из методов лечения при прочих равных условиях экономичнее — психофармакотерапия, инсулиновая, электросудорожная терапия, психо- или трудотерапия, во что обходится обществу вынужденное ограничение работоспособности членов семей больных, и, наконец, как все это можно подсчитать? Все эти вопросы ждут своих исследователей.
Приведенные цифры дают основание поставить вопрос о необходимости повышения ассигнований на нужды психиатрии. Но и самим психиатрам следует задуматься, как наиболее экономично и рационально распорядиться тем сравнительно небольшим бюджетом, которым располагает психиатрия, активно включиться в поиск новых источников финансирования, более гибких экономических механизмов, включая хозрасчет и самофинансирование. Для этого руководителям наших психиатрических учреждений должны быть предоставлены условия для проявления инициативы, реализации новаторских предложений и эксперимента. В некоторых регионах страны соответствующие эксперименты уже проводятся. Например, большой эксперимент проводится в Московской городской клинической психиатрической больнице № 1 им. П. П. Кащенко и в некоторых районах города. Важно, чтобы экономический анализ такой работы и его результаты становились широко известными специалистам страны.
На принципы хозрасчета должны перейти и наши научные психиатрические учреждения. В связи с этим возникают вопросы, ответы на многие из которых еще невозможно дать из-за отсутствия соответствующего опыта. Поэтому ограничимся лишь единичными примерами, касающимися возможных источников получения финансовых средств. Один из них связан с созданием новых методов и технологий, выходящих за рамки психиатрии. Так, в ВНЦ психического здоровья АМН СССР был предложен вариант использования молекулярных маркеров для идентификации личности, который имеет ряд преимуществ перед распространенным дерматоглифическим способом. Одна из заинтересованных в этом методе организаций перечислила для продолжения этих исследований четверть миллиона рублей (10—15 соответствующих инициатив могли бы полностью перекрыть бюджет центра по фонду заработной платы). Многие ведомства заинтересованы в специальных разработках, связанных с проблемами психического здоровья. Это и Госкомитет народного образования, и Министерство социального обеспечения, и Министерство обороны, и профсоюзные организации, и др. Наконец, центральные и местные общественные фонды, такие, как Детский фонд, Фонд милосердия, Комитет ветеранов и Фонд культуры, потенциально могут стать нашими спонсорами при решении организационных и экономических проблем, сопряженных с нашей специальностью. Огромная помощь может быть получена и от крупных производственных предприятий, заводов и фабрик (такой опыт уже имеется в ряде регионов страны). Во всех этих случаях, принимая за минимум наши бюджетные ассигнования по здравоохранению, мы могли бы существенно нарастить экономический потенциал наших учреждений. Следует, однако, иметь в виду, что экономические расчеты должны быть не только научно обоснованы, но и сделаны с учетом основных тенденций в развитии служб психического здоровья.
Уже многие годы центр тяжести в психиатрической помощи смещается с больничного на внебольничный уровень, и эта тенденция продолжает развиваться.
На конец 1987 г. в психиатрических больницах страны находились 296 744 больных, что на 7367 меньше показателей 1986 г. В прошлом году эта цифра снизилась еще на несколько тысяч. Эта тенденция характерна для всей мировой психиатрии.
Наши психоневрологические диспансеры, к сожалению, не в состоянии обеспечить всех нуждающихся в психиатрической помощи больных. Как уже говорилось, в диспансеры сегодня обращаются всего лишь 25-30 % психически больных. Характерно, что время от начала заболевания до обращения в психоневрологический диспансер остается недопустимо большим: 26,8 % всех учтенных больных обратились в психоневрологический диспансер через 5 лет после начала заболевания. Число больных с непсихотическими формами психических расстройств, обратившихся в диспансеры Москвы за последние 5 лет, сократилось с 17,1 до 10,5 (на 10000 населения), а в Ленинграде — с 18,3 до 14,9. Более того, больные с относительно благоприятными формами психических расстройств вообще перестают обращаться в диспансеры и на этом фоне отмечается существенный рост контингентов психически больных, обращающихся в районные поликлиники и другие лечебные учреждения непсихиатрического профиля.
На этой проблеме, которую на нашем профессиональном жаргоне принято обозначать как проблему «поликлинической психиатрии», следует остановиться подробнее. В СССР среди контингентов наших районных поликлиник наблюдается до 18—25 % лиц, нуждающихся в помощи психиатров. Близкие к этим цифрам имеются и в других экономически развитых странах: например в Швейцарии, — 20- 25 %, в США — 20-22 %. Из этого очевидного факта следует, что сложившаяся ситуация не просто результат неудовлетворительной работы наших диспансеров, а более глобальное и объективное явление, характеризующее современную мировую психиатрию. Оно представляет большой интерес для теоретической психиатрии. В практическом же аспекте накопление лиц, нуждающихся в помощи психиатра в районных поликлиниках, ставит ряд трудно разрешаемых вопросов перед службами здравоохранения.
Специальные исследования показали, что число больных, обращающихся в поликлиники, почти такое же, что и число состоящих на учете в диспансерах. Другими словами, с учетом этого пласта «поликлинических» больных фактически удваивается контингент больных, нуждающихся в помощи психиатров. Наблюдаясь в поликлинике, они в несколько раз чаще обращаются за помощью, чем пациенты с соматическими заболеваниями, на них без достаточных оснований тратится большое количество терапевтических лекарственных средств (кардиотропных и др.). С другой стороны, профессиональное психиатрическое вмешательство и ранняя диагностика существенно способствуют повышению эффективности терапии этих больных, экономят врачебное время, значительно разгружая и без того перегруженные поликлинические учреждения страны. Например, работа психиатра в ряде поликлиник Москвы позволила снизить продолжительность дней временной нетрудоспособности соответствующих групп больных с 18,5 дня в году до 12.
Но обслуживание «поликлинических» больных связано не только с решением вопросов раннего выявления и правильной диагностики заболевания во внебольничных учреждениях общего профиля, оптимизации их терапии и реабилитации, но и с решением ряда социально-правовых вопросов.
Сейчас перед организаторами психиатрической помощи встает задача распространения опыта работы психиатров в системе первичной медицинской помощи по всей стране. Выпущенные методические письма на эту тему следует расценивать лишь как начало. Нужны радикальные решения и большая работа на местах, и наши новые главные психиатры городов, областей и республик должны стать инициаторами развития этого вида помощи.
Однако, имея в виду внебольничную помощь в целом, следует констатировать тот факт, что современная ситуация делает необходимым выведение такой помощи за рамки психоневрологических диспансеров и организационное оформление ее в систему, состоящую из комплекса различных учреждений, занятых профилактикой, лечением и реабилитацией психически больных в диапазоне от кабинетов в рамках районных поликлиник до дневных стационаров и специальных центров психического здоровья для различных возрастных групп. Многие советские специалисты считают целесообразным изменить традиционное название «психоневрологический диспансер» на «районный (и городской) центр психического здоровья» (хотя это, казалось бы, касается внешней стороны дела, но в этом есть определенный смысл, затрагивающий все стороны функции диспансера и его взаимоотношения с другими вне-больничными психиатрическими службами).
Таким образом, сейчас на рассмотрение ставится вопрос о создании территориальных центров психического здоровья как комплекса разного типа внебольничных учреждений и организаций. Их набор может быть различным на разных территориях нашей страны, сообразно их культурным особенностям и потребностям. Речь идет о своего рода плюрализме, который во всей полноте может реализоваться только в результате местных инициатив. Через этот плюрализм должна проявиться приоритетность внебольничной помощи в общей структуре служб психического здоровья.
В общем комплексе внебольничных служб может найти свое место и такая форма, как семейный врач. Как известно, принцип семейного врача ставится сегодня нашим руководством в качестве одного из новых элементов перестройки здравоохранения. Применение в психиатрии принципа семейного врача может оказаться как раз весьма эффективным. Семейный психиатр в состоянии существенно повысить эффективность системы первичной помощи, особенно используя факторы семейной психосоциальной поддержки уже существующих методов реабилитации. Он мог бы внести существенный вкладе выявление болезни, раннюю диагностику и организацию профилактических мер в пределах конкретной семьи. Поэтому как бы не развивалась дальнейшая дискуссия о возможности переноса терапии и ухода за больными в домашние условия, уже сейчас необходимо определить континенты больных, которых можно лечить на дому, типы семьи и социальные факторы, допускающие такого рода обслуживание больных. При этом следует серьезно рассмотреть принцип подготовки психиатров, способных работать как семейные врачи. Нашим ведущим научным коллективам следует безотлагательно приступить к разработке возможных моделей организации деятельности семейного врача, пробовать различные варианты в зависимости от конкретных условий, этнических, культуральных, социальных и других факторов. Специальные модельные исследования могли бы быть выполнены коллективами кафедр психиатрии, которые имеются в разных регионах страны, ибо для такой работы не требуется ни большого числа исполнителей, ни дорогостоящего оборудования.