Все виды ЧМТ, включая сотрясение головного мозга, являются показанием к экстренной госпитализации, так как исключить внутричерепную гематому в «светлом промежутке» можно только в условиях стационара:
— с легкой и среднетяжелой ЧМТ - в стационар с травматологическим отделением;
— с тяжелой ЧМТ - в стационар с нейрохирургическим (сосудистым) отделением.
Транспортировку осуществляют на носилках с несколько приподнятым головным концом.
Противопоказания для госпитализации таковы.
— Абсолютные:
◊ терминальная кома;
◊ децеребрация;
— относительные (до их купирования):
◊ критические нарушения дыхания и кровообращения;
◊ эпилептический статус;
◊ психомоторное возбуждение.
Последствия ЧМТ зависят от степени их тяжести. Легкие ЧМТ могут вообще не давать никаких последствий или только незначительные психоэмоциональные либо вегетативные нарушения, тогда как тяжелые травмы могут заканчиваться инвалидизацией пациента.
СИНКОПЕ
Определение
Синкопе (обморок) - кратковременная утрата сознания и нарушение постурального тонуса с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности.
Коллапс - сосудисто-регуляторное нарушение, проявляющееся резким падением АД, может привести к развитию обморока или пройти с сохранением сознания.
Этиология и патогенез
Наиболее частые причины кратковременной потери сознания:
— желудочковая тахикардия;
— синдром слабости синусового узла;
— брадикардия, АВ-блокада II-III степени;
— суправентрикулярная тахикардия;
— аортальный стеноз;
— эпилепсия;
— транзиторная ишемическая атака;
— вазовагальный обморок;
— ситуационные обмороки (при мочеиспускании, дефекации, после еды);
— ортостатическая гипотензия;
— обморок, спровоцированный приемом лекарств;
— расстройства психики.
Факторы риска возникновения синкопе:
— возраст старше 45 лет;
— СН в анамнезе;
— желудочковая тахикардия в анамнезе;
— изменения на ЭКГ (за исключением неспецифических изменений сегмента ST).
Патогенез синкопе:
— внезапно развившееся нарушение перфузии головного мозга;
— быстрое снижение минутного кровотока по церебральным артериям до 20 мл/100 г в минуту (в норме 60-100 мл/100 г);
— быстрое снижение оксигенации крови.
Потеря сознания может развиться уже на 6-й секунде прекращения мозгового кровотока.
Причинами резкого падения мозгового кровотока могут быть:
— рефлекторное снижение тонуса артерий и/или снижение сердечного выброса;
— уменьшение ОЦК, вызванное гиповолемией или избыточным венозным депонированием;
— нарушения сердечного ритма (бради- и тахиаритмия, эпизоды асистолии);
— патологические изменения в миокарде, приводящие к значительным нарушениям внутрисердечной гемодинамики;
— наличие стеноза сосудов, приводящее к неравномерному распределению кровотока.
Классификация
Патогенетические варианты синкопе:
— ортостатические;
— нейрорефлекторные;
— аритмические;
— связанные со структурными поражениями сердца или легких;
— цереброваскулярные.
Клиническая картина
В развитии синкопе выделяют 3 периода:
— пресинкопальный (липотимия, предобморок) - период предвестников; непостоянный, длится от нескольких секунд до нескольких минут;
— собственно синкопе (обморок) - отсутствие сознания длительностью от 5 с до 4-5 мин (в 90% случаев не больше 22 с);
— постсинкопальный - период восстановления сознания и ориентации, длится несколько секунд.
В ряде случаев развитию синкопального состояния предшествует разнообразная симптоматика, которую называют липотимией (слабость, тошнота, рвота, повышенное потоотделение, головная боль, головокружение, нарушения зрения, шум в ушах, предчувствие неминуемого падения), но чаще синкопе развивается внезапно.
Объективные симптомы обморочного состояния:
— резкая бледность;
— снижение мышечного тонуса;
— неподвижность;
— холодные конечности;
— редкое поверхностное дыхание;
— малый пульс;
— низкое АД;
— спавшиеся периферические вены;
— пациент закатывает зрачки или глаза закрыты;
— мидриаз, реакция на свет вялая;
— патологические рефлексы отсутствуют;
— клонические или тонико-клонические подергивания;
— мочеиспускание и дефекация (редко).
Длительность потери сознания при синкопе, как правило, составляет 5-22 с, реже затягивается до нескольких минут (табл. 8.3).
Восстановление сознания происходит быстро, ориентация восстанавливается сразу же, однако некоторое время сохраняются тревожность, испуг (особенно если синкопе развилось впервые в жизни), адинамичность, вялость, ощущение разбитости.
Кардиогенные синкопические состояния
У пациентов с миксомой предсердия или шаровидным тромбом левого предсердия обморок возникает при снижении венозного возврата к сердцу вследствие закупорки митрального отверстия - в горизонтальном положении, при перемене положения тела или во время нагрузки. В этом случае возможны вариабельность аускультативной картины (непостоянный систолический шум на верхушке сердца) и преходящие нарушения ритма. Диагноз синкопе шаровидного тромба верифицируется при эхокардиографии.
Снижение сердечного выброса с развитием обморока может быть вызвано нарушением оттока крови из левого желудочка. Как правило, синкопальное состояние развивается при нагрузке (реже в покое), может сопровождаться приступом стенокардии. При аортальном пороке выявляются признаки стеноза устья аорты: бледность кожи, мягкий неполный пульс, низкое АД, значительная гипертрофия левого желудочка с усиленным верхушечным толчком и грубый систолический шум на аорте. При ТЭЛА в 13% случаев синкопе - начальный или доминирующий признак.
Таблица 8.3. Клиническая характеристика нейрогенных синкопе
| Вид синкопе | Группа риска | Провоцирующий фактор | Клиническая картина | Постсинкопальные проявления |
| Вазодепрессорные | Стресс | Пациент неподвижен, кожа бледная или серо-землистая, брадикардия, САД <60 мм рт. ст. | Различной длительности и выраженности, астенические и вегетативные проявления | |
| Ортостатические | Пожилые люди | Переход из горизонтального в вертикальное положение, длительное стояние | Нет предшественников и признаков повышения тонуса симпатической нервной системы, АД низкое при нормальной ЧСС | Кожные покровы сухие |
| Гипервентиляционные | Пресинкопальный период длительный, потеря сознания не внезапная. В обморочном состоянии происходит «мерцание сознания» - чередование возврата и потери сознания. Длительность потери сознания больше, чем при обычных обмороках (иногда 10-20 мин) | |||
| Синокаротидного синуса | Пожилые мужчины, страдающие атеросклерозом | Раздражение зоны каротидного синуса: тугой воротничок или галстук, наклон головы, бритье, врачебные вмешательства (бронхо- и гастроскопия), | Пресинкопальный период может отсутствовать или очень короткий (чувство страха, ощущение сдавления горла и груди), потеря сознания внезапная, длительностью 10-30 с | Выраженная астения и депрессия. Возможны как нормальная ЧСС, так и брадикардия и даже асистолия |
Продолжение табл. 8.3
| Вид синкопе | Группа риска | Провоцирующий фактор | Клиническая картина | Постсинкопальные проявления |
| массаж зоны каротидного синуса с целью купирования пароксизма суправентрикулярной тахикардии | ||||
| Кашлевые | Мужчины 35-40 лет, заядлые курильщики, с избыточной массой тела, широкогрудые, астеничные, громко смеющиеся и громко кашляющие | Выраженный и продолжительный кашель (бронхит, ларингит, коклюш и др.) | Пресинкопальный период отсутствует. Во время кашля наблюдаются цианоз лица и набухание вен шеи. Утрата сознания не зависит от положения тела и продолжается 2-10 с (реже дольше) | Обильный пот |
| При глотании | Пациенты с сочетанной патологией пищевода и ИБС | Прием пищи и акт глотания, прием препаратов наперстянки | АД не снижается, и имеется короткий период асистолии | |
| Никтурические | Мужчины старше 40 лет | Мочеиспускание и дефекация | Возникает ночью или рано утром, как правило, после приема алкоголя накануне, потеря сознания непродолжительная | Отсутствуют или выражены незначительно |
Окончание табл. 8.3
| Вид синкопе | Группа риска | Провоцирующий фактор | Клиническая картина | Постсинкопальные проявления |
| При невралгии языкоглоточного нерва | Прикосновение к триггерным точкам, запускающим приступ боли в корне языка, области миндалин, нёба продолжительностью от 20 с до 3 мин | Внезапно начинается и внезапно проходит, иногда с судорогами | ||
| Гипогликемические | Снижение сахара крови <1,65 ммоль/л | Судороги, гемипарезы, переход в кому | ||
| Истерический псевдосинкоп (псевдоприпадок) | Психологический конфликт, чаще невротического типа | Продолжается секунды, минуты и даже часы («истерическая спячка»). Попытка открыть глаза сопровождается яростным сопротивлением, экстравагантными, вычурными судорогами. Зрачки нормальной величины, реакция их нормальная. ЧСС, АД, цвет кожных покровов не изменены | Выход из «обморока» быстрый, состояние удовлетворительное, спокойное |
Миокардиальная недостаточность при остром ИМ с острой ишемией головного мозга клинически проявляется обмороком. При церебральной форме ИМ синкопальное состояние может быть единственным проявлением острой коронарной патологии.
При тампонаде перикарда с понижением сердечного выброса и обмороком наблюдаются кардиомегалия, глухость сердечных тонов, низкий вольтаж ЭКГ. Остро развившаяся брадиаритмия с ЧСС <35-40 в минуту приводит к синкопальному состоянию. АВ-блокада высокой степени свидетельствует о приступе Морганьи-Адамса-Стокса.
Тахиаритмии с ЧСС >180 в минуту (суправентрикулярная тахикардия без АВ-блокады, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) также могут проявляться обмороком.
Диагностика
Опрос и осмотр
При сборе анамнеза у пациента или родственников важно выяснить:
◊ были ли ранее подобные потери сознания; уточнить семейный анамнез;
◊ наличие сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистая, церебральная патология);
◊ что предшествовало потере сознания;
◊ поза, в которой развилось синкопе (стоя, лежа, сидя);
◊ наличие предвестников синкопе;
◊ обстоятельства синкопального эпизода (длительность, характер падения);
◊ постсинкопальное состояние.
— Внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления ЧМТ).
— Осмотреть полость рта (прикус языка характерен для эпилептического припадка).
— Если пациент пришел в себя, оценить наличие у него очаговой неврологической патологии (характерно для ОНМК).
— Оценить ЭКГ, исключить кардиогенную природу обморока.
Основные диагностические критерии различных синкопальных состояний приведены в таблице 8.4.
Таблица 8.4. Диагностические критерии синкопе и дифференциальная диагностика с эпилептическим приступом
| Диагностические критерии | Нейрогенный синкопе (вазодепрессорный) | Кардиогенный синкопе | Сосудисто-церебральный синкопе | Эпилептический приступ |
| Пресинкопальные проявления | Головокружение, слабость, дурнота, потливость, нехватка воздуха, мелькание «мушек» перед глазами, звон в ушах, бледность | Могут отсутствовать или возможны ощущения перебоев, боли в сердце | Могут отсутствовать или возможны кратковременное головокружение, боль в затылке или шее, тошнота, слабость | Могут отсутствовать или кратковременные в виде ауры |
| Клинические проявления синкопального состояния | Бледность, редкое глубокое дыхание, слабый нитевидный пульс, резкое падение АД | Бледность и цианоз, частое и поверхностное дыхание, пульс редкий или отсутствует, иногда тахикардия, АД понижено, иногда не определяется | Чаще бледность, может быть акроцианоз, дыхание поверхностное, пульс редкий (может быть и частым), АД разное | Акроцианоз, дыхание частое, шумное, нерегулярное, периодически апноэ, пульс редкий, АД разное |
| Судороги во время потери сознания | При глубоком обмороке | Могут быть | Редко, но могут быть | Могут быть |
| Серийность, повторные синкопальные состояния | Редко | Очень редко | Часто | |
| Скорость возвращения сознания | Быстро и полностью | Медленно, период дезориентации | ||
| Постсинкопальный период | Общая слабость, головная боль, головокружение, потливость | Общая слабость, дискомфорт, боль в области сердца, головная боль | Общая слабость, головная боль, боль в области затылка и шеи, неврологические расстройства (дизартрия, парезы) | Оглушенность, сонливость, заторможенность, адинамия, невнятная речь, головная боль |
Окончание табл. 8.4
| Диагностические критерии | Нейрогенный синкопе (вазодепрессорный) | Кардиогенный синкопе | Сосудисто-церебральный синкопе | Эпилептический приступ |
| Провоцирующие факторы | Страх, испуг, взятие крови, лечение зубов, вегетативный криз, нахождение в душном помещении, длительное стояние, голод, переутомление | Физическая нагрузка, прекращение нагрузки, эмоциональные факторы; отсутствие провоцирующих факторов | Резкий поворот головы, разгибание головы; без явной причины | Прием алкоголя, депривация сна, ритмическая фотостимуляция, гипервентиляция, или те же факторы при простом обмороке |
| Положение, в котором наступил обморок | Вертикальное | Чаще вертикальное, сидя, лежа | Чаще вертикальное, но возможно любое | В любом положении |
| Ушибы при падении | Редко | Часто | ||
| Прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание | Нет (при глубоком обмороке возможно непроизвольное мочеиспускание) | Редко | Нет | Часто |
| Анамнез болезни | Часто в детстве, пубертатном периоде, при эмоциях, длительном стоянии | Наблюдение и лечение у кардиолога | Наблюдение у невролога по поводу шейного остеохондроза, церебрального атеросклероза | Эпилептические припадки в анамнезе |
| Результаты дополнительных обследований | Психологическое исследование - аффективные нарушения, исследование вегетативной сферы - дистония | Изменения ЭКГ | Изменения при допплерографии, реоэнцефалограмма: патология магистральных артерий головы | Изменения по эпилептическому типу на электроэнцефалограмме |
Объективное обследование
Значимые ЭКГ-признаки:
полная блокада ножки пучка Гиса (QRS >120 мс) или любая двухпучковая блокада;
АВ-блокада II-III степени;
тахикардия с ЧСС >150 в минуту;
брадикардия с ЧСС <50 в минуту;
укорочение интервала PQ <100 мс с δ-волной или без нее;
блокада правой ножки пучка Гиса с подъемом ST в отведениях V1-3 (синдром Бругада);
отрицательные зубцы Т в отведениях V1-3 и ε-волны (поздние желудочковые спайки) - аритмогенная дисплазия правого желудочка;
Q/QS, подъем ST - возможный ИМ;
S I Q III - острое легочное сердце.
Дифференциальная диагностика
Внезапная потеря сознания также может быть при:
— эпилепсии;
— ЧМТ;
— интоксикациях;
— опухолях головного мозга;
— ОНМК.
Основные направления терапии
При обмороках любой этиологии:
◊ пациента уложить на спину, приподняв ноги, или усадить, опустив его голову между коленями, для обеспечения максимального притока крови к мозгу;
◊ верхнюю часть туловища освободить от стесняющей одежды (развязать галстук, расстегнуть воротник), открыть окно для увеличения притока воздуха;
◊ голову повернуть набок для предотвращения западения языка;
◊ применить средства с рефлекторным стимулирующим действием на дыхательный и сосудодвигательный центры - нашатырный спирт, обрызгивание лица холодной водой и т.д.
— При значительном снижении АД:
◊ фенилэфрин (мезатон♠) 0,5-1 мл 1% раствора подкожно или внутримышечно;
◊ эфедрин 0,5-1 мл 5% раствора подкожно или внутримышечно.
— При вагусных обмороках с замедлением или остановкой сердечной деятельности: атропин 0,5-1 мл 0,1% раствора подкожно.
— При синокаротидных и кашлевых обмороках: атропин или эфедрин.
— При никтурических обмороках пациенту рекомендуют ограничить прием алкоголя и мочиться сидя.
— При идиопатической ортостатической гипотензии либо гипотензии, вызванной приемом психотропных средств: мидодрин (гутрон♠) 2,5 мг 2 раза в сутки или 2 мл (5 мг) внутримышечно (см. раздел «Артериальная гипотензия»).
— При гипогликемических обмороках: глюкоза♠ 40-60 мл 40% раствора.
— При кардиогенных и церебральных обмороках необходимо лечить основное заболевание.
Часто встречающиеся ошибки терапии
Назначение анальгетиков.
Назначение спазмолитиков.
Назначение антигистаминных средств.
Часто встречающиеся ошибки терапии
Назначение анальгетиков.
Назначение спазмолитиков.
Назначение антигистаминных средств.
Показания к госпитализации
Госпитализации с целью уточнения диагноза подлежат пациенты с:
— подозрением на заболевание сердца, в том числе с изменениями на ЭКГ;
— развитием синкопе во время нагрузки;
— семейным анамнезом внезапной смерти;
— ощущениями аритмии или перебоев в работе сердца непосредственно перед синкопе;
— рецидивирующими синкопе;
— развитием синкопе в положении лежа.
Госпитализации с целью лечения подлежат пациенты с:
— нарушениями ритма и проводимости, приведшими к развитию синкопе;
— синкопе, вероятно, вызванным ишемией миокарда;
— вторичными синкопальными состояниями при заболеваниях сердца и легких;
— наличием острой неврологической симптоматики;
— нарушениями в работе постоянного пейсмекера;
— повреждениями, возникшими вследствие падения при синкопе.
Все зависит от причины обморока.
Вазодепрессорные обмороки могут быть частыми, например в теплое время года, на жаре и в душных помещениях, но практически отсутствовать в холодный период.
При никтурических обмороках - мочиться сидя; при ортостатических - переходить из горизонтального положения в вертикальное постепенно; при гипогликемических - контролировать уровень сахара в крови
Наиболее опасны из всех синкопальных состояний кардиогенные и церебральные обмороки, которые требуют обязательной госпитализации и лечения основного заболевания. Но и любой другой обморок может стать опасным, например, за счет получения ЧМТ во время падения.
Вопросы для самоконтроля
1. Классификация острых цереброваскулярных состояний.
2. Причины ишемического инсульта.
3. Причины геморрагического инсульта.
4. Алгоритм диагностики при инсульте.
5. Алгоритм неотложной помощи при инсульте.
6. Алгоритм неотложной помощи при ЧМТ.
7. Диагностические критерии синкопе.
8. Дифференциальная диагностика синкопе с эпилептическим приступом.