ЗАЯВЛЕНИЕ ОБУЧАЮЩЕГОСЯ
Академический год: 2016/2017
Направление обучения: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
| Отправляющий вуз Название и полный адрес: Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, г. Актобе, ул. Маресьева 68 Ф.И.О. координатора ВУЗа: Ескалиева Айнур Канзадаевна тел. 8 771 226 1314, 54-56-16,e-mail: acmob@mail.ru Ф.И.О. специалист отдела академической мобильности: Сарсембаева А.Г. |
Личные данные обучающегося
(заполняются самим студентом)
| Фамилия:...................................................... Дата рождения:............................................ Пол: ……………………………...........…… Гражданство................................................. Место рождения:.......................................... Текущий адрес проживания:...................... ........................................................................................................................................................................................................................ Действителен до.......................................... ........................................................................ Тел.:.............................................................. | Имя:......................................................................... Постоянный адрес (если отличается):.................. ................................................................................... ................................................................................... ................................................................................... ................................................................................... Тел.:......................................................................... |
Перечень вузов, которые получают данную заявку (в порядке предпочтения):
| ВУЗ | Страна | Период обучения от дo | Срок пребывания (месяцев) | № ожидаемых кредитов | |
| 1................... 2................... 3................... | .............................. | ..................... | .................. | .............................. | ............................................................ |
| Ф.И.О. обучающегося:................................................................ Отправляющий вуз:................................................................ Cтрана:........................................................ |
| Коротко поясните мотивы вашего желания обучения за рубежом................................................................................................................................ |
Языковые навыки
| Родной язык:................. Язык обучения в своем вузе (если отличается):.................................. | ||||||
| Другие языки | Изучаю в данный момент | Имею достаточные навыки, чтобы обучаться | Буду иметь достаточные навыки, если пройду дополнительную подготовку | |||
| ................................. | да | нет | да | нет | да | нет |
|
|
|
|
|
|
Опыт работы, связанный с обучением (если имеется)
| Опыт работы ..................... ..................... | Фирма/организация ..................... ..................... | Дата .............. .............. | Страна ................... ................... |
Предшествующее и текущее обучение
| Диплом/степень, на которую обучаетесь в данный момент................................................................................................................................................................
Количество лет обучения в высшем образовании до выезда за рубеж:................................................................................
Были ли за границей? да нет
Если да, то, где и в каком вузе?................................................................................
Прилагается полный транскрипт с описанием всех деталей предшествующего и текущего обучения. Сведения, которые недоступны во время подачи заявки могут быть предоставлены позже.
|
| Хотите ли вы подать на грант по мобильности, чтобы покрыть дополнительные затраты, связанные с обучением за рубежом? Да Нет
|
| Принимающий вуз | |
| Мы признаем получение заявки, предложенной программы обучения и транскрипта | |
| Указанный обучающийся Подпись координатора департамента ........................................................................ Дата:............................................................. | o Принят на обучение в нашем вузе o Не принят на обучение в нашем вузе Подпись координатора вуза ................................................................................... Дата:......................................................................... |
СОГЛАШЕНИЕ НА ОБУЧЕНИЕ
Aкадемический год: 2016/2017
Направление обучения: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Период обучения:
| Ф.И.О. обучающегося: Отправляющий вуз: Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова Страна:Казахстан |
Детали программы обучения
| Принимающий вуз: Cтрана: |
| Код курса/дисциплины (если имеется) | Название курса (дисциплины) | Семестр | Кредиты принимающего вуза | ECTS кредиты |
| ________________________________________________________________________________________________________________________ | __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________________ | __________________________________________________________________________________________ | __________________________________________________________________________________________ |
| Подпись студента:...................................... Дата...................................... |
| Отправляющий вуз:ЗКГМУ имени Марата Оспанова Мы подтверждаем, что предлагаемая программа обучения утверждена Подпись координатора департамента Печать ВУЗа ________________________________ Дата: ___________________________ |
Принимающий вуз:
Мы подтверждаем, что указанные выше изменения в программе обучения утверждены
Подпись координатора департамента Подпись координатора вуза
________________________________ ___________________________________
Дата: __________________________ Дата: ______________________________
Изменения в первоначально предложенную программу обучения
(заполняются, если имели место)
| Ф.И.О. обучающегося: Отправляющий вуз:ЗКГМУ имени Марата Оспанова Cтрана:Казахстан |
| Код курса, дисциплины (если имеется) | Название курса (дисциплины, как указано в информационном пакете) | Семестр | Убран Добавлен Курс Курс (юнит) (юнит) | ECTS кредиты |
| ____________________________________________________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ____________________________________________________________________________________ | O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O | ________________________________________________________________________________________________ |
| Подпись студента:....................................... Дата:............................................................... |
| Отправляющий вуз: ЗКГМУ имени Марата Оспанова Мы подтверждаем, что изменения в первоначально предложенную программу обучения утверждены Подпись координатора департамента Подпись координатора вуза ...................................................................................................................................... Дата:.................................................... Дата:.............................................................. |
| Принимающий вуз: Мы подтверждаем, что изменения в первоначально предложенную программу обучения утверждены Подпись координатора департамента Подпись координатора вуза ........................................................................................................................................ Дата:..................................................... Дата:................................................................ |