• Систему извлекают из целлофанового пакета.
• Снимают колпачок с пластиковой иглы, расположенной на капельнице.
• Иглу вводят во флакон с лекарственным средством путем протыкания пробки флакона.
• Закрывают зажим на системе, бутылку переворачивают и устанавливают в штатив.
• Заполняют капельницу до половины объема. Открывают воздуховод на капельнице, снимают колпачок с инъекционной иглы, открывают зажим до полного вытеснения воздуха из системы. Когда система заполнилась раствором полностью, зажим закрывают.
• Производят венепункцию инъекционной иглой. После венепункции иглу фиксируют к коже, отсоединяют ее от шприца и соединяют с системой для переливания.
• Открывают зажим и с его помощью выбирают скорость инфузии. Раствор вводится с определенной скоростью, обычно 60 кап/мин.
В последнее время для проведения инфузионной терапии используют периферические катетеры, представляющие собой полые трубки из полимерного материала диаметром 1 мм. Трубка заканчивается на конце муфтой, в которой имеется павильон для соединения с системой для переливания инфузионных растворов. Внизу у муфты имеется два лепестка, которые образуют площадку для крепления катетера к коже. Лепестки могут фиксироваться к коже с помощью пластыря или подшиваться к ней — для этого в лепестках имеются отверстия. На верху муфты имеется еще один павильон для введения лекарственных препаратов. Отверстие павильона закрывают пробкой, которая фиксирована к муфте. В катетер вставлена игла, которая несколько выступает за его конец. На другом конце катетера имеется пробка с резьбой. Катетер стерилизуется в заводских условиях и находится в заводской упаковке.
Периферический катетер ставят так же, как проводят венепункцию обычно иглой. При появлении крови в муфте, свидетельствующей о расположении катетера вместе с иглой в просвете сосуда, иглу удаляют из катетера и одновременно продвигают катетер по направлению к сосуду. После этого катетер фиксируют к коже, а к муфте присоединяют систему для переливания инфузионных растворов.
Для длительных инфузий в настоящее время используют специальные приборы — инфузоматы. Они позволяют автоматически поддерживать скорость введения препаратов.
Осложнения венепункций
• При несоблюдении техники возможны повреждение стенки вены, не
прилежащей к коже, попадание препарата в окружающие ткани и об
разование паравазальной гематомы.
• Попадание лекарственных препаратов в окружающие ткани приводит к развитию инфильтрата, что в дальнейшем может привести к некрозу мягких тканей; после инъекций, а чаще после вливаний в месте венепункции может возникать воспаление стенки вены, в результате чего на этом уровне образуется тромб и развивается тромбофлебит. Тромбофлебит требует активного лечения, так как возможна эмболия с летальным исходом.
• Воздушная эмболия реальна при проведении инфузионной терапии.
• При гемотрансфузиях возможно заражение любым инфекционным заболеванием.
14.3.2.1.2. Пункция и катетеризация крупных венозных сосудов
Пункция и катетеризация подключичной вены. Для выполнения данной процедуры больной принимает горизонтальное положение. Подключичную область обрабатывают раствором антисептика, отграничивают стерильными салфетками. Проводят местную анестезию 0,5 % раствором новокаина в месте пункции — точке пересечения ключицы и I ребра. Длинной иглой со шприцем, заполненным физиологическим раствором, прокалывают кожу и направляют иглу под ключицей в медиальном направлении. Игла должна быть постоянно в горизонтальном положении, по возможности параллельно поверхности тела, срез иглы повернут вниз. Иглу медленно продвигают по направлению к яремной вырезке, поршень в шприце потягивают наружу. При появлении венозной крови в шприце иглу отсоединяют от шприца, при этом канюлю иглы закрывают пальцем, чтобы избежать попадания воздуха в венозную систему. Через просвет иглы вводят проводник на глубину 15 см, после чего иглу извлекают. При этом необходимо придерживать проводник, чтобы не удалить его вместе с иглой. Для проведения катетера по проводнику предварительно проводят буж, создавая туннель для проведения катетера. После того как буж удалось провести, его извлекают, и по проводнику вводят катетер на глубину 15 см. После извлечения проводника катетер соединяют со шприцем, заполненным физиологическим раствором, и поршень шприца потягивают наружу. При правильном положении катетера в шприце появляется венозная кровь. Катетер фиксируют к коже с помощью швов. Пункция центральных вен позволяет измерять центральное венозное давление (ЦВД), характеризующее способность правого сердца справляться с притоком крови. Знание ЦВД позволяет контролировать скорость и объем инфузии. Нормальными цифрами ЦВД считают 60—120 мм водн. ст.
Для измерения ЦВД применяют специальные линейки, но можно пользоваться и обычной. Измеряют величину водного столба от уровня правого предсердия. Для этого систему заполняют физиологическим раствором, конец линейки располагают по средней подмышечной линии, уровень жидкости в системе, который фиксируется с помощью линейки, соответствует ЦВД.
Осложнения: неправильное положение катетера, воздушная эмболия, пневмоторакс, прокол артерии, нарушение ритма сердца.
Пункция и катетеризация внутренней яремной вены. Для доступа к внутренней яремной вене используют точку, которая является вершиной треугольника, образованного ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После обработки места пункции и введения раствора анестетика сонную артерию отодвигают в медиальную сторону. Иглу располагают под углом 45—60° к поверхности кожи и продвигают ее на глубину около 3 см. При появлении крови в шприце вводят венозный катетер подобно тому,
как это делают при катетеризации подключичной вены, но используют иглы, проводник и катетер меньшей длины.
Осложнения: неправильное положение катетера, воздушная эмболия, прокол сонной артерии, пневмоторакс, синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм), нарушения ритма сердца.
Пункция и катетеризация бедренной вены. Больной занимает горизонтальное положение. Обрабатывают область лобка (сбривают волосы). Бедренная артерия определяется по ее пульсации; бедренная вена расположена параллельно и медиальнее. Бриллиантовым зеленым отмечают на коже место проекции бедренной вены. После анестезии иглу, присоединенную к шприцу, направляют проксимально под углом 45° к поверхности кожи, параллельно пульсирующей бедренной артерии, которая располагается ла-теральнее месте пункции. Медленно продвигают иглу, потягивая поршень в шприце наружу. При появлении венозной крови в шприце катетер устанавливают по такой же методике, как и подключичный. Пункция и катетеризация крупных вен используется не только с лечебной целью для введения лекарственных препаратов, но и с диагностической — для введения контрастных веществ.
Используют также вены других частей тела; у детей — вены волосистой части головы.
Осложнения: прокол бедренной артерии.
14.3.2.1.3. Пункция артерий
Пункцию артерий производят с целью введения лекарственных средств, переливания крови, введения контрастных веществ при ангиографии.
Для проведения пункции рукой определяют пульсацию артерии. После обработки кожи раствором антисептика сосуд фиксируют между двумя пальцами. Иглой, которую направляют перпендикулярно к месту предполагаемой пункции, прокалывают кожу, а затем сосуд. После правильно произведенной пункции кровь поступает в шприц. После завершения пункции место пункции прижимают тампоном с асептическим раствором.
Осложнения: подкожные гематомы; реакция на введение препарата (ар-териоспазм); тромбоз артерий и воздушная эмболия.
14.3.2.2. Пункция мягких тканей и образований в них
Пункцию предпринимают с диагностической (образование в подкожно-жировой клетчатке, молочной железе: пункция лимфатических узлов) и лечебной (гематома, кисты) целью. Фиксируют образование двумя пальцами и прокалывают кожу, направляя иглу в сторону образования. В настоящее время возможно более точное, топическое, пунктирование образований под контролем ультразвуковой аппаратуры. После пункции на ее место накладывают давящую повязку.
14.3.2.3. Пункция трахеи
Больной находится в горизонтальном положении. Переднюю поверхность шеи обрабатывают антисептическим раствором. Толстую иглу (типа Дюфо) вводят вниз по средней линии шеи ниже перстневидного хряща под углом 45° к поверхности шеи. Появление воздуха свидетельствует о нахождении иглы в просвете трахеи.
Осложнения: кровотечение, повреждение пищевода.
14.3.2.4. Пункция щитовидной железы
Щитовидную железу пунктируют с лечебной и диагностической целями. Больному придают горизонтальное положение. Под лопатки подкладывают валик.
Определяют перстневидный хрящ, который является ориентиром для нахождения щитовидной железы. Если образование в щитовидной железе пальпируется, его фиксируют между пальцами. Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи по направлению к образованию. В настоящее время для точечных пункций щитовидной железы широко используют ультразвуковую аппаратуру.
14.3.2.5. Пункция грудной полости и органов, расположенных в ней
Пункцию перикарда производят с лечебной и диагностической целями. Выделяют два вида пункций — окологрудинная и эпигастральная (по Мар-фану). При окологрудинной место пункции располагается на 0,5 см левее верхушки мечевидного отростка. Иглу вводят под углом 45° к поверхности кожи и направляют ее в сторону левого плечевого сустава.
Осложнения: повреждения сердца, легких, крупных сосудов.
Внутрисердечные пункции производят тонкой иглой длиной 6—10 см в момент выдоха (при наличии дыхания) между основанием мечевидного отростка и хрящом VII ребра.
Осложнения: повреждение миокарда, перикарда, венечных сосудов, ге-моперикард (скопление крови в сердечной сорочке), повреждение легких и плевры.